子宮內膜癌患者微衛星不穩定性及其臨床意義研究

肖婧，吳穎

本研究價值：

本研究通過分析子宮內膜癌患者臨床病理特征及微衛星不穩定性發現，微衛星不穩定性與肌層侵犯深度有關，錯配修復蛋白表達情況是子宮內膜癌患者總體生存情況的獨立影響因素，因此微衛星不穩定性與子宮內膜癌患者病變進展及預后有關，檢測微衛星不穩定性對子宮內膜癌的臨床防治有一定參考價值。

子宮內膜癌是全球女性第六大常見癌癥，近年來其發病率呈現升高趨勢，發病年齡呈現年輕化趨勢。根據子宮內膜癌的發生是否與雌激素存在關聯可將其分為Ⅰ型（包括子宮內膜樣腺癌和黏液腺癌）和Ⅱ型（包括漿液性腺癌和透明細胞癌）［1］。正常組織DNA修復系統稱為“錯配修復”，其主要作用是在DNA復制錯誤時進行糾正，而錯配修復基因是人體內負責檢查堿基配對時是否出現錯誤并進行修正的基因。研究表明，基因突變是誘導腫瘤發生的重要原因，而腫瘤細胞缺乏錯配修復機制、基因突變可能性增加，這個過程被稱為“微衛星不穩定性（microsatellite instability，MSI）”［2］。根據MSI發生頻率可將其分為高微衛星不穩定性（MSI-H）、低微衛星不穩定性（MSI-L）及微衛星穩定性（microsatellite stability，MSS）。研究表明，MSI是導致腫瘤發生、發展的重要原因，與子宮內膜癌患者發病年齡、腫瘤位置及腫瘤分化程度等臨床病理特征均有一定相關性［3］。

錯配修復蛋白（mismatch repair protein，MMRP）主要包括MutL同源物1（MutL homolog1，MLH1）、MutS同源物2（MutS protein homolog 2，MSH2）、MutS同源物6（MutS homolog 6，MSH6）、減數分裂后分離蛋白（post-meiotic segregation，PMS2）。研究表明，MMRP與多種癌癥患者預后密切相關，其中MLH1是一種關鍵的MMRP，在維持基因組穩定性和減少DNA損傷反應方面具有重要作用［4］；MSH2也是一種關鍵的MMRP，主要參與DNA修復及活性氧清除［5］；MSH6突變可能引起膠質瘤細胞基因組超突變并加速腫瘤進展［6］；PMS2可與MLH1一起作為異源二聚體形成與MutSα復合物相關的MutLα復合物，主要作用是修復單核苷酸錯配［7］。此外，還有研究發現PMS2基因參與腫瘤細胞凋亡途徑，PMS2基因缺失小鼠雖會發生淋巴瘤和肉瘤但不會發生胃腸道腫瘤，缺乏PMS2的小鼠表型與MLH1基因敲除小鼠無法區分［8］。近年研究發現，錯配修復基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2突變或功能缺失易導致子宮內膜癌易感性增加［9］。本研究旨在分析子宮內膜癌患者MSI及其臨床意義，以期為臨床有效防治子宮內膜癌提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年12月在湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院進行手術治療的子宮內膜癌患者248例，平均年齡（53.9±12.7）歲，均經病理學檢查確診為子宮內膜癌，并至少由2位經驗豐富的醫師結合多普勒彩超及磁共振圖像確定腫瘤分化程度、肌層侵犯深度及是否有淋巴結轉移。248例子宮內膜癌患者中子宮內膜樣腺癌239例、鱗癌5例、透明細胞癌4例。本研究經湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）術前未行輔助放、化療；（2）臨床、病理資料齊全；（3）完成基因芯片MSI表型檢測。排除標準：合并其他腫瘤；依從性差；既往有子宮或宮頸手術史。

1.3 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達情況 收集所有患者癌組織標本，采用免疫組織化學法檢測MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表 達 情 況。MLH1、MSH2、MSH6、PMS2中任一項表達缺失判定為MSI-L，2項及以上表達缺失判定為MSI-H；MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均呈陽性表達則判定為MSS。

1.4 生存情況 通過查詢病歷、門診隨訪及電話隨訪等方式獲得所有患者生存情況，分析其總生存期（overall survival，OS） 和 無 病 生 存 期（disease free survival，DFS）；隨訪截止時間為2020年12月，終點事件為患者死亡。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗；繪制Kaplan-Meier生存曲線以分析不同MSI發生頻率的子宮內膜癌患者OS、DFS，采用Log-rank檢驗；采用Cox比例風險模型分析MMRP表達情況與子宮內膜癌患者預后的關系。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達情況 子宮內膜樣腺癌患者MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達缺失率分別為32.6%（78/239）、22.2%（53/239）、2.9%（7/239）、65.7%（157/239）；子宮內膜鱗癌患者 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達缺失率分別為5/5、3/5、5/5、4/5；子宮內膜透明細胞癌患者MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達缺失率分別為4/4、2/4、3/4、2/4。不同病理類型子宮內膜癌患者MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達缺失率比較，差異有統計學意義（χ2值分別為8.361、11.265、21.142、5.723，P值分別為0.032、0.027、0.001、0.042）。

2.2 MSI發生頻率 子宮內膜樣腺癌患者MSI-H、MSI-L、MSS發生頻率分別為19.7%（47/239 ）、34.7%（83/239）、45.6%（109/239）；子宮內膜鱗癌患者MSI-H、MSI-L、MSS發生頻率分別為 4/5、1/5、0；子宮內膜透明細胞癌患者MSI-H、MSI-L、MSS發生頻率分別為3/4、1/4、0。不同病理類型子宮內膜癌患者MSI-H、MSI-L、MSS發生頻率比較，差異有統計學意義（χ2=0.307，P=0.025）。

2.3 MSI與子宮內膜癌患者臨床病理特征間的關系 不同年齡、腫瘤分化程度及有無淋巴結轉移的子宮內膜癌患者MSI-H、MSI-L、MSS發生頻率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同肌層侵犯深度子宮內膜癌患者MSI-H、MSI-L、MSS發生頻率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 MSI與子宮內膜癌患者臨床病理特征間的關系〔n（%）〕Table 1 Relationship between microsatellite instability and clinicopathologic features in patients with endometrial cancer

2.4 生存情況 248例子宮內膜癌患者隨訪時間為32～60個月，中位隨訪時間為49個月，共5例患者失訪。MSI-H、MSI-L、MSS子宮內膜癌患者中位OS分別為39、46、48個月，中位DFS分別為32、42、43個月，但MSI-H、MSI-L、MSS子宮內膜癌患者OS、DFS的Kaplan-Meier生存曲線比較，差異無統計學意義（χ2值分別為12.293、9.382，P值分別為1.204、1.735），見圖1、2。

圖1 不同MSI發生頻率子宮內膜癌患者OS的Kaplan-Meier生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curves for overall survival in endometrial cancer patients with low- and high-level microsatellite instability，and microsatellite stability

圖2 不同MSI發生頻率子宮內膜癌患者DFS的Kaplan-Meier生存曲線Figure 2 Kaplan-Meier survival curves for disease-free survival in endometrial cancer patients with low- and high-level microsatellite instability，and microsatellite stability

2.5 MMRP與子宮內膜癌患者預后的關系 以MMRP表達情況（賦值：MSS=0，MSI-L=1，MSI-H=3）、腫瘤分化程度（賦值：低=0，中=1，高=2）、淋巴結轉移（賦值：無=0，有=1）、肌層侵犯深度（賦值：＜1/2=0，≥1/2=1）為自變量，以子宮內膜癌患者生存情況〔總體生存（賦值：否=0，是=1），無病生存（賦值：否=0，是=1）〕為因變量進行Cox比例風險模型分析，結果顯示，MMRP表達情況是子宮內膜癌患者總體生存情況的獨立影響因素（P＜0.05），但并非無病生存情況的獨立影響因素（P＞0.05），見表2。

表2 MMRP與子宮內膜癌患者預后關系的COX比例風險模型分析Table 2 COX proportional hazards regression analysis of the relationship between the expression of mismatch repair protein and prognosis in patients with endometrial cancer

3 討論

子宮內膜癌和林奇綜合征（Lynch syndrome）是常見的兩種由錯配修復基因突變及缺失誘導的惡性腫瘤。吳穎虹等［10］研究表明，MSH2和MSH6缺失的子宮內膜癌患者林奇綜合征發生率較高；SHIKAMA等［11］研究表明，分析MMRP表達情況能為確定子宮內膜癌患者生存率及制定輔助治療、精準治療方案提供有效線索；ENGELC等［12］進行的一項隨訪研究發現，MSH2、MLH1致病性變異患者10年內晚期腺瘤發生率分別為17.8%、7.7%，均高于MSH6致病性變異患者。本研究結果顯示，239例子宮內膜樣腺癌患者MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達缺失率分別為32.6%、22.2%、2.9%、65.7%，PMS2表達缺失率最高，其次為MLH1、MSH2，MSH6表達缺失率最低；5例子宮內膜鱗癌患者MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達缺失率分別為5/5、3/5、5/5、4/5，4例子宮內膜透明細胞癌患者MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達缺失率分別為 4/4、2/4、3/4、2/4，提示子宮內膜鱗癌和子宮內膜透明細胞癌患者MMRP表達缺失率均較高，但這兩種病理類型患者數量較少，代表性有限。

近期研究發現，在全篩查人群中發現的MLH1/PMS2缺陷子宮內膜癌患者多表現為MLH1高度甲基化［13］，而與MMR基因完整的子宮內膜癌患者相比，MMR基因缺失的子宮內膜癌患者病變進展更趨于惡化，預后較差［14］。SEGURA等［15］在一項人群篩查研究中發現，MLH1啟動子甲基化和林奇綜合征在子宮內膜癌患者中出現的比例分別為47%和12%，后經測序發現子宮內膜癌患者多為MSI-H，且約88%的患者為超突變，但MSS與MSI-H腫瘤病理特征無明顯差異。CHU等［16］研究認為，MMRP表達缺陷在年輕子宮內膜癌患者中具有重要作用，其中MSH6表達缺陷是最常見的影響因素，且MSH6表達缺陷引起的子宮內膜癌表型與MLH1或MSH2表達缺陷引起的子宮內膜癌表型不同。

研究表明，MMRP表達缺失可能與子宮內膜癌嚴重程度有一定相關性，MSI-H子宮內膜癌患者幾乎所有的MMRP發生突變，而MSS或MSI-L子宮內膜癌患者約64%的MMRP發生突變［17］。ETO等［18］通過熒光技術分析子宮內膜癌患者MSI發現，子宮內膜癌患者臨床特征與MSI密切相關，MSI具有生物相關性和潛在實用性，會增加人類子宮內膜癌基因組不穩定性和復雜性。陳功等［19］研究認為，MSI在結直腸癌患者治療方面尤其是尋找潛在有效標志物和制定不同作用機制的藥物聯合治療方案等方面具有重要臨床意義。本研究結果顯示，239例子宮內膜樣腺癌患者MSI-H、MSI-L、MSS發生頻率分別為19.7%、34.7%、45.6%，5例子宮內膜鱗癌患者MSI-H、MSI-L、MSS發生頻率分別為4/5、1/5、0，4例子宮內膜透明細胞癌患者MSI-H、MSI-L、MSS發生頻率分別為3/4、1/4、0；進一步分析發現，不同年齡、腫瘤分化程度子宮內膜癌患者MSI-H、MSI-L、MSS發生頻率間無統計學差異，但不同肌層侵犯深度子宮內膜癌患者MSI-H、MSI-L、MSS發生頻率間存在統計學差異，提示MSI與子宮內膜癌患者肌層侵犯深度有關，而由于肌層侵犯深度是子宮內膜癌患者預后的獨立危險因素［20］，因此推測MSI可能與子宮內膜癌患者預后有關。

POPESCU等［21］通過免疫組織化學法檢測結腸癌患者MSI發現，結腸癌患者MSI發生率約為16.3%，而MSI-H是一種獨特的結腸癌分子表型。RUIZ等［22］通過對212例子宮內膜癌患者進行研究發現，MMR基因表達缺失與子宮內膜癌患者OS或PFS無關。本研究通過繪制Kaplan-Meier生存曲線發現，MSI-H、MSI-L、MSS子宮內膜癌患者OS、DFS的Kaplan-Meier生存曲線間無統計學差異，這與RUIZ等［22］研究結果相符；進一步行Cox比例風險模型分析發現，MMRP表達情況是子宮內膜癌患者總體生存情況的獨立影響因素，但并非無病生存情況的獨立影響因素。

綜上所述，MSI與子宮內膜癌患者病變進展及預后有關，檢測MSI對子宮內膜癌的臨床防治有一定參考價值，但本研究樣本量有限，納入分析的臨床病理特征不足，且未深入分析MMRP表達缺失的原因及機制，有待今后進一步深入研究。

作者貢獻：肖婧進行文章的構思、研究的設計與可行性分析、文獻/資料收集與整理，負責撰寫論文；肖婧、吳穎進行論文及英文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。