兩種非依賴內源性卵巢周期的內膜準備方案對薄型子宮內膜凍融胚胎移植患者妊娠結局的影響研究

魏瓏瓏，張翠蓮

本研究價值：

如何改善薄型子宮內膜患者的助孕結局是當前輔助生殖技術的研究難點及熱點。然而，在薄型子宮內膜群體中使用何種內膜準備方案可以提高其凍融移植周期的妊娠率尚存極大爭議。本研究發現，在無子宮內膜異位癥、腺肌癥、多囊卵巢綜合征及反復種植失敗病史等特殊病史的薄型子宮內膜患者群體中常規使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯合激素替代的內膜準備方案無明顯益處，反而增加其經濟及心理負擔。

在采用輔助生殖技術進行助孕的過程中，薄型子宮內膜是臨床醫師面臨的非常棘手的問題。在所有進行體外受精-胚胎移植的患者群體中，薄型子宮內膜患者約占2.4%［1］。結合現有研究，多數專家劃定子宮內膜厚度＜7 mm作為薄型子宮內膜的閾值［1］。薄型子宮內膜對女性生育的影響非常顯著，目前國內外觀察一致顯示，無論是在新鮮周期還是復融移植周期中，薄型子宮內膜患者的妊娠率較正常人群顯著降低［2-3］。然而令人極為困擾的是，目前關于薄型子宮內膜尚無行之有效的治療辦法。有研究指出，若在黃體前期給予注射促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a），患者的胚胎種植率和妊娠率均可獲得提高［4］。但該觀點仍存爭議，尚需要大規模臨床研究加以證實。本研究旨在通過對進行凍融胚胎移植的子宮內膜厚度≤7 mm患者的臨床資料進行回顧性分析，探討使用GnRH-a進行降調節相較非降調節人工周期是否可以改善薄型子宮內膜患者的妊娠結局，以期探索在凍融周期中對薄型子宮內膜患者有效而經濟的內膜準備方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年12月至2019年7月于河南省人民醫院生殖中心接受體外受精/卵胞質內單精子顯微注射胚胎移植（IVF/ICSI-ET）助孕治療，取卵當月因子宮內膜厚度≤7 mm進行全胚冷凍，后采用人工周期和GnRH-a降調節人工周期進行凍融胚胎移植患者的臨床資料。納入標準：（1）轉化日子宮內膜厚度≤7 mm；（2）移植1枚及以上優質胚胎。排除標準：（1）子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、復雜盆腹腔手術病史；（2）反復種植失??；（3）合并內膜息肉、宮腔粘連、縱隔子宮等宮腔異常；（4）患有免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡（SLE）、強直性脊柱炎（AS）等。高評分卵裂期胚胎標準：（1）卵裂球在第3天為7～9個；（2）胚胎碎片≤5%；（3）原核期無多核。高評分囊胚標準：3BB、4BB及以上評分中不含C級的囊胚［5-6］。

1.2 干預方式

1.2.1 人工周期 月經來潮第3天，B超監測子宮、卵巢及盆腔情況，并檢測血清雌二醇（E2）（濾泡期參考范圍：26.7～156.0 ng/L）和孕酮（P）（濾泡期參考范圍：0.057～0.893 μg/L）水平。若超聲及激素水平無異常，口服雌激素（戊酸雌二醇片，1 mg/片，拜耳公司，國藥準字J20171038）4 mg/d，5～7 d后復診，行陰道超聲監測子宮內膜厚度及形態，根據內膜生長情況酌情增加用藥劑量。當內膜厚度達到較為理想的厚度和形態，適時給予黃體酮轉化內膜，并根據凍融胚胎的胎齡選擇恰當的移植時機，卵裂期胚胎移植日期為轉化日+4，囊胚移植日期為轉化日+6。

1.2.2 降調節人工周期 月經來潮第3天，B超監測子宮、卵巢及盆腔情況，并檢測血清E2和P水平。若超聲及激素水平無異常，皮下注射長效GnRH-a（商品名：達菲林，拜耳公司，H20140123）3.75 mg；14～21 d后加用口服雌激素（戊酸雌二醇片，1 mg/片，拜耳公司，國藥準字J20171038）4 mg/d，5～7 d后行陰道超聲監測子宮內膜厚度及形態，根據內膜生長情況可適當增加用藥劑量。結合內膜厚度及形態，適時給予黃體酮轉化內膜，并根據凍融胚胎的胎齡選擇恰當的移植時機。

1.2.3 子宮內膜厚度測量 陰道超聲測量子宮縱切面上垂直于中線的反射波的前、后壁肌層與內膜交界面的最大距離即認為子宮內膜厚度。為減少技師的主觀測量誤差，所有患者隨機分配至固定的3位超聲醫師進行監測，患者每次測量3次，取平均值［7］。

1.2.4 妊娠結局判斷 胚胎移植術后14 d監測血清人絨毛膜促性腺激素（HCG），陽性者繼續給予黃體酮支持，分別于28 d及35 d行陰道B超監測胚胎發育情況，子宮內見到孕囊及原始心管搏動即為宮內臨床妊娠。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共納入患者512例，其中人工周期組409例、GnRH-a降調節人工周期組103例。

2.1 一般資料 人工周期組和GnRH-a降調節人工周期組年齡、體質指數（BMI）、移植日內膜厚度、不孕年限、移植胚胎數、不孕類型、不孕因素比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 人工周期組和GnRH-a降調節人工周期組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the artificial cycle group and GnRH-a down-regulated artificial cycle group

2.2 妊娠結局 兩組臨床妊娠率、著床率、流產率、異位妊娠率及多胎率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 人工周期組與GnRH-a降調節人工周期組妊娠結局比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of pregnancy outcome between the artificial cycle group and GnRH-a down-regulated artificial cycle group

人工周期組中，移植1枚、2枚、3枚胚胎者臨床妊娠率、著床率、流產率、異位妊娠率及多胎率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；GnRH-a降調節人工周期組中，移植1枚、2枚、3枚胚胎者臨床妊娠率、著床率、流產率、異位妊娠率及多胎率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3、4。

表3 人工周期組不同移植胚胎數量者妊娠結局比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of pregnancy outcomes in the artificial cycle group with different numbers of embryos transferred

表4 GnRH-a降調節人工周期組不同移植胚胎數量者妊娠結局比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of pregnancy outcomes in the GnRH-a down-regulated artificial cycle group with different numbers of embryos transferred

3 討論

隨著近年來人類輔助生殖技術的發展，相關臨床醫師的經驗技術以及胚胎實驗室各項水平已經取得了大幅進步，使得胚胎質量以及數量均得到了改善，因此，宮腔環境即子宮內膜容受性的好壞已經成為制約輔助生殖技術成功率的重要瓶頸。目前評價子宮內膜容受性的指標種類較多，其中，子宮內膜厚度是臨床實際工作中最為常見、應用最為廣泛的評價指標。薄型子宮內膜是指子宮內膜厚度低于能夠獲得妊娠的最低閾值，但此厚度閾值目前尚無統一共識，大部分研究劃定子宮內膜厚度＜7 mm為薄型子宮內膜。2018年加拿大一項基于體外受精-胚胎移植和凍融胚胎移植人群的回顧性分析研究顯示，在體外受精-胚胎移植周期中子宮內膜厚度＜8 mm及在凍融胚胎移植周期中子宮內膜厚度＜7 mm時，其臨床妊娠率和活產率將顯著下降［8］。綜合以上因素考慮，本研究選擇子宮內膜厚度≤7 mm作為薄型子宮內膜的診斷指標。

薄型子宮內膜的常見病因包括頻繁的宮腔操作史、急慢性宮腔炎癥、放化療以及可能影響生殖內分泌的藥物（如克羅米芬、口服避孕藥）等，部分患者找不到確切病因，可能與其內膜中雌激素受體數量及敏感性較正常人群較低有關。另外，近年來雌激素受體基因多態性對于薄型子宮內膜的影響也日益引起關注［8-9］。

目前，臨床上對于薄型子宮內膜患者所采取的治療措施多種多樣，各種新技術也層出不窮。主流的治療措施包括激素相關治療、改善內膜血運治療、干細胞再生治療、中醫中藥治療甚至是子宮移植等［10］，然而，目前大多數治療方法仍缺乏大樣本循證證據，治療效果也參差不齊。因此，探索對薄型子宮內膜經濟、有效的治療方法仍然是目前所有醫務工作者的工作重點。

在人類輔助生殖技術的助孕過程中，對于薄型子宮內膜患者，全胚冷凍仍然是最重要的治療策略。在之后進行凍融胚胎移植的過程中，首選的治療方案是大劑量雌激素治療。持續、大劑量的應用雌激素可充分誘導內膜中雌激素受體的數量增加，且可改善其功能，使外源性雌激素最大限度應用于內膜，以期盡可能地增加內膜厚度。多項研究顯示，薄型子宮內膜患者行雌激素治療后可顯著增加子宮內膜厚度，進一步改善患者的妊娠結局［11-12］。

近年來，采用GnRH-a降調節后聯合激素替代治療周期的內膜準備方案逐漸受到醫務工作者的關注。有研究表明，GnRH-a可作用于內膜上的特定受體，間接影響內膜容受性及黃體功能，同時GnRH-a可刺激內源性促黃體生成素（LH）釋放，促進內膜血管生成，刺激胚胎植入過程中各種炎性因子的分泌和釋放［9］。越來越多的國內外專家開始嘗試在薄型子宮內膜患者中使用該種方案進行凍融周期胚胎移植。然而也有許多反對的聲音［13-16］。一項動物實驗發現，在選擇GnRH-a降調節后進行控制性超促排卵的小鼠群體中，小鼠著床期子宮內膜中與容受性相關的Hoxa10表達有所下降，這種變化可降低小鼠的妊娠率及胚胎著床率［17］。此外，一項最新的隨機對照研究指出：長期GnRH-a治療相較于不進行預處理患者，兩組人群各項生殖預后評價指標，如活產率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、流產率等均無明顯獲益［15］。綜上，對于GnRH-a在薄型子宮內膜患者中的應用價值及指征仍需進一步大樣本量回顧性研究或隨機對照研究予以證實。

本研究是以較大樣本量（n=512）來評估GnRH-a在改善薄型子宮內膜患者中應用價值的研究。在本研究中，GnRH-a降調節人工周期組與人工周期組具有十分相似的基本資料特征，一致性較高。為進一步消除混雜因素，本研究設置了比較嚴格的排除標準：在胚胎質量方面，兩組目標人群均為40歲以下的女性，所有患者接受了1枚及以上的優質胚胎移植；在宮腔環境方面，子宮內膜異位癥、腺肌癥、巨大子宮肌瘤、內膜息肉、宮腔粘連、先天性子宮發育異常等情況均被排除在外；此外，存在反復種植失敗病史、經明確診斷的免疫性疾病等可能干擾胚胎著床的因素也被排除在外。

經過統計學分析計算，GnRH-a降調節人工周期組和人工周期組患者著床率、臨床妊娠率、流產率等各項評價預后的指標均不存在統計學差異；根據不同胚胎移植個數進行分層分析后，兩組患者不同亞組間的各項預后指標也無明顯統計學差異。以上說明，在本研究中使用GnRH-a降調節方案對于薄型子宮內膜患者沒有明顯的臨床獲益。同時，由于長效GnRH-a對垂體較深的抑制作用，后期聯合雌激素進行內膜準備的過程中，雌激素的使用時間和用量均大幅增加，移植后進行黃體支持的力度較大，時間也較長，雌、孕激素維持時間延長，從而極大地增加了患者就診次數及整體的治療費用。

近年來，有專家提出，應用降調節激素替代治療方案來改善患者妊娠結局適用于特定的目標人群，主要包括：子宮內膜異位癥與腺肌癥、多囊卵巢綜合征與反復種植失敗患者等。在子宮內膜異位癥與腺肌癥患者中，由于異位病灶的存在，患者的盆腔局部呈現高雌激素環境，炎性反應明顯增加，從而造成多個部位的粘連，最終影響胚胎種植。GnRH-a可抑制內膜組織中與雌激素分泌相關的P450arom及神經蛋白1（NRN1）的表達，抑制子宮內膜不規則生長；同時，可上調促凋亡蛋白Bax及FasL的表達，下調抗凋亡蛋白（Bcl-2）的表達，最終引起異位子宮內膜的凋亡［2，18］。多囊卵巢綜合征（PCOS）患者群體的典型表現是血清卵泡刺激素（FSH）/LH倒置，而LH水平升高可提前因此子宮內膜的增殖轉化，降低子宮內膜的容受性。GnRH-a可通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸），下調腺苷酸環化酶信號通路，降低血清LH水平，進而阻止這一病理過程的發生［19-20］。GnRH-a應用于反復種植失敗患者，主要與其通過下丘腦-垂體系統調節免疫系統的功能，并通過自分泌和旁分泌的方式來調節多種免疫應答機制的作用相關。

然而非常值得注意的是，對于非適用人群，即不合并子宮內膜異位癥與腺肌癥、多囊卵巢綜合征和反復種植失敗的普通薄型子宮內膜患者，通過降調節聯合激素替代治療周期進行內膜準備，患者的各項生殖預后預測指標如胚胎種植率、妊娠率等與應用自然周期相比無差異，并未體現GnRH-a的積極作用［20-22］。本研究在人群選擇方面，排除了子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥以及反復種植失敗的人群；同時在患者的不孕因素方面，兩組的占比構成非常相似，輸卵管因素均為主要原因（分別占70.42%和66.99%）。因此在本研究中，GnRH-a降調節方案對患者所產生的獲益極其有限，與以上研究結果一致。

本研究屬回顧性研究，一方面，在研究對象的選擇、后期病歷資料的統計等諸多方面可能存在偏倚，對研究結果造成相應統計學干擾；另一方面，部分觀點認為通過改善子宮內膜血運可以提高薄型子宮內膜的容受性，因此，許多患者在內膜準備周期中會加用阿司匹林、生長激素、西地那非、宮腔內灌注粒細胞集落刺激因子以及部分中成藥等藥物，本中心也時有應用，在今后的研究中應將其納入考慮，設計更為嚴謹的隨機對照研究，以期最大限度地減少混雜因素的影響。

如何改善薄型子宮內膜患者的助孕結局是當前輔助生殖技術領域的研究難點及熱點，選擇更有效、經濟的治療方案是題中應有之義。然而，目前尚無確切證據證明，在薄型子宮內膜患者群體中使用任何一種特定的內膜準備方案可以增加妊娠率［7］，建議結合患者具體情況，對于存在子宮內膜異位癥、腺肌癥、PCOS及反復種植失敗病史的患者，可采用GnRH-a降調節聯合人工周期的內膜準備方案進行嘗試。但同時需要考慮到，該內膜準備方案耗時較長，且增加了費用，給患者的經濟及心理上增加了較大的負擔。綜上，本研究不建議在無特殊病史的薄型子宮內膜患者群體中常規使用GnRH-a聯合激素替代的內膜準備方案。

作者貢獻：魏瓏瓏、張翠蓮進行文章的構思與設計，論文的修訂；魏瓏瓏進行研究的實施與可行性分析，數據收集及整理，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校；張翠蓮對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。