手足綜合征從“瘀”論治探析*

李韜芝 賈立群 婁彥妮△

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院，北京 100029）

手足綜合征是（HFS）是一種由化療藥物劑量累積所產生的四肢皮膚毒性反應，臨床上發病常見于卡培他濱、氟尿嘧啶類、阿霉素脂質體等藥物，發生率可達6%～65%［1-2］，由靶向藥物引起的HFS又稱為手足皮膚反應。手足綜合征主要癥狀表現為手掌和（或）足趾麻木與疼痛，部分患者出現紅斑腫脹、干燥脫屑，嚴重者出現潰瘍、出血、皮膚壞死等，且伴有行走和抓物困難，嚴重影響患者治療進程及生活質量。HFS顯微鏡下病理主要表現為基質細胞空泡變性、皮膚血管周圍淋巴細胞浸潤、角質細胞凋亡和皮膚水腫［3］，然而其發病機制仍不完全明確，現代研究提出如下猜測：1）環氧合酶的過度表達所造成的血管炎性反應［4］；2）皮膚角化細胞內的胸苷磷酸化酶高表達［5］；3）化療藥物主要經過手足小汗腺排泄，導致毒性蓄積手足四末［6］；4）因日常生活所造成的機械壓力對手足四末血管造成損傷［7］?，F代醫學主要采用口服維生素B6或環氧化酶抑制劑、外用涂抹尿素軟膏或運用糖皮質激素等治療，但臨床療效不理想。

1 手足綜合征的中醫認識

手足綜合征在中醫典籍中并無詳述，究其疼痛、麻木等癥狀，可歸屬“血痹”“痹證”“絡病”范疇，病情甚者發為“瘡瘍”?！饵S帝內經》首次提及“痹”，《素問·五臟生成》曰“血凝于膚者為痹”?！督饏T要略》列專篇闡述血痹“血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”。即起病內因為氣血虧虛，外因則為邪氣侵襲阻滯經絡，氣血閉阻不通。本病基本病機為脈絡瘀阻，病性屬本虛標實，病位為手足四末。腫瘤患者因邪毒積內而正氣虧耗，再遭峻猛化療“藥毒”攻伐，更損脾胃，脾胃乃氣血生化之源、后天之本，脾胃功能失衡則臟腑陰陽氣血失調，氣機不暢，致血行瘀滯，氣血痹阻不通，筋脈關節失于濡養，患者可有麻木、疼痛、感覺異常；外邪瘀滯經絡，不通則痛，嚴重者甚有肌膚水泡、潰爛、出血等。

2 “瘀”與手足綜合征關系

中醫學認為腫瘤屬“癥瘕”“積聚”范疇?！鹅`樞·賊風》提及“若有所墮墜，惡血在內而不去……血氣凝結”；《醫學心悟》曰“積者，推之不移，成于五臟，多屬血病”?？芍鲅悄[瘤形成的重要病因及發病基礎。筆者認為，“瘀”與“血瘀”尚有差別，瘀不僅僅是血液瘀滯，“氣”“血”“寒”“熱”“虛”“外傷”等致病因素停聚人體血管脈道，阻滯氣血運行，亦可成“瘀”。

《素問·痹論》曰“其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通；皮膚不營，故為不仁”?！峨s病源流犀燭》云“麻，氣虛……木，死血凝滯……外挾風寒，陽氣虛敗”。從病因病機論述，邪氣郁積于體表，導致機體營衛功能失調，氣血運行受阻成瘀；從病性探論則絡脈失養，此為“本虛”；熱毒、寒凝、濕熱、痰濕等實邪停聚，血行不暢瘀阻于絡脈，此為“標實”；從臨床表現來看，色素沉著、肌膚甲錯、不通則痛等均為“瘀滯”的特點。筆者基于“瘀”之病理基礎，歸納手足綜合征發病病因病機：1）脾腎陽虧，寒凝經絡，阻其運行致瘀；2）藥毒郁結化熱，脈道失暢致瘀；3）氣血虧虛，脈道不榮，致脈絡空虛、澀滯。下文將由此3方面從“瘀”論治手足綜合征。

3 手足綜合征從“瘀”論治

3.1 陽虛寒凝致瘀 化療藥物多性寒涼，寒留則血凝，凝則脈道不通。寒主收引，寒涼藥毒乘虛入侵，致筋脈拘急，不痛則痛；陽氣不達四末，筋脈失于溫煦，不榮則痛，且疼痛遇寒加重?！夺t林改錯》曰“血受寒則凝結成塊”。寒為陰邪，其性凝滯，凝澀血液，血行不暢，瘀阻絡脈，筋脈、肌膚失養，則肢體麻木不仁、屈伸不利。諸寒傷陽，陽氣虧虛致推動乏力，氣血運行受阻，陰血無以充盈血脈，筋脈、肌膚失榮，則見肌膚甲錯、色素沉著、皮疹色暗等。陽虛日久更損脾腎，腫瘤患者正氣愈虛，循環往復，寒毒、瘀血互結阻滯于四肢末端，其證難愈。該證患者還可見畏寒、腹痛、泄瀉、水腫等陽虛之癥，其舌常色黯或有瘀斑，脈多沉遲或弦細。

陽虛寒凝致瘀型HFS患者治宜溫經散寒，活血通絡，方選黃芪桂枝五物湯加減。此方由黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗組成，具調和營衛、通陽行痹之效，可用于治療血痹。其中黃芪為君，甘溫益氣，有擴血管、改善微循環之用。桂枝散寒而溫經通痹，兩藥相伍可溫陽和血通經；芍藥養血和營而通血痹，與桂枝合用，調營衛而和表里；生姜辛溫，疏散風邪；大棗佐使，養血益氣以扶正氣。齊雪維［8］基于網絡藥理學分析黃芪桂枝五物湯有改善微血管循環、恢復血管功能、促進淋巴管及角質細胞再生、抑制炎癥介導因子釋放之用。

徐靈胎曰“若病有定所，在皮膚、筋骨之間，可用外治法，使藥物從毛孔入，通達經絡，較服藥尤有力”。手足綜合征病位為手足四末之肌膚淺表部位，腫瘤患者脾胃虛弱，中藥特殊氣味可能加重消化道反應及肝腎損傷，故臨床也可采用中藥浸泡、油膏劑外抹等外治療法，可加速局部血液循環，操作方便且起效快速，具有簡、便、廉、驗等特點，且臨床療效確切［9］。李志丹等［10］運用黃芪桂枝五物湯加味浸洗治療HFS效果顯著，馬慧淼等［11］基于數據挖掘得出黃芪、桂枝、芍藥為中醫古籍中外治HFS常用藥物?，F代各醫家針對此型手足綜合征患者中常加入當歸、老鸛草、川烏、川芎、淫羊藿等溫陽散寒之品并配伍姜黃、紅花、紫草、雞血藤活血通絡，或運用加味當歸四逆湯［12］以養血通脈。張小啟等［13］發現沿督脈隔姜灸可溫經通絡，故督灸治療陽虛血瘀型HFS收性屬熱，腫瘤患者體質本“瘀”，瘀血久積經絡而化熱，致瘀熱搏結難解，又逢熱毒攻伐，收效良好。

3.2 熱毒蘊結致瘀 部分化療藥物及靶向藥物瘀、毒交織，客損脈絡筋經?！夺t林改錯》又云“血受熱則煎熬成塊”。邪熱與瘀毒相合，熱毒熾盛，燔灼血液，血行不暢，瘀阻經絡。血得熱妄行，溢出脈外，外透肌膚則發為紅紫斑疹，重則出血或血泡；內滯經絡則見手足四末灼熱焮痛。熱毒常兼濕，濕熱蘊膚又可有瘙癢、滲出、腫脹。熱為陽邪，煎灼津液，耗傷陰血，肌膚失濡潤，病久則皮膚干燥、脫屑、皸裂，甚至萎縮變薄。此證患者多伴有口干口渴、心煩易怒、大便干燥等熱毒蘊結之癥，臨證多有舌紅苔黃、脈滑數之象。

《素問·至真要大論篇》云“熱者寒之”“結者散之”，故熱毒蘊結型HFS患者治以“清熱、解毒、化瘀”。方選仙方活命飲加減，該方尤治“營血瘀滯，熱毒壅聚”之陽證癰瘍。方中金銀花性味甘寒為君藥，用以清熱解毒療瘡。當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮為臣藥，行氣活血通絡，體現“祛瘀”之治。白芷、防風通滯散結，使熱毒外透；穿山甲、皂角刺通行經絡，透膿潰堅；甘草清熱解毒、調和諸藥；本方煎藥時可加酒，也借其通“瘀”而藥力行周身之用。腫瘤患者多脾胃虛寒，大劑量使用寒涼藥物恐更耗胃陽，故臨證組方須佐溫潤之品以固護中焦，謹防中焦虛寒，更損脾胃之陽。針對此型HFS患者使用外治療法更加安全，李志明等［14］運用加味仙方活命飲外用治療瘀熱入絡型手足綜合征，癥狀改善率達86.67%?，F代研究尚有加味金黃散［15］、五味消毒飲［16］、復方黃柏液［17］外用泡洗治療熱毒蘊結型HFS，療效顯著。除藥物泡洗外，油膏制劑攜帶、使用方便，且涂抹皮膚干裂處可增加患者舒適感。張瀟瀟等［18］應用由紫草、當歸研制的紫草膏治療阿帕替尼引起的HFS。其中當歸養血和血，通血脈止痹痛，紫草涼血活血，解毒透疹，具有抗菌、抗炎、抗病毒、抗氧化作用?，F代研究發現，紫草素能夠保護角質形成細胞、成纖維細胞免受氧化應激反應［19］。

3.3 氣血虧虛致瘀 《醫學原理》曰“有氣虛不能導血榮養筋脈而作麻木者，有因血虛無以榮養筋肉，以致經隧澀而作麻木者”。由此可見氣血虧虛易引起肢體麻木?！夺t林改錯》曰“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”。氣血虧虛致血液運行失常，停聚成瘀。腫瘤患者本因久病氣血虧耗，再由“化療藥毒”之邪乘虛侵入人體，傷精耗氣，峻傷氣血，氣虛則推動無力，血虧則滯澀難行，氣血運行不暢，瘀血阻滯，血瘀絡阻，不榮四末，筋脈肌肉失去濡養?！端貑枴吩弧八闹苑A氣于胃……必因于脾”，脾主四肢，脾氣不固則手足失其所主而發病，甚則肌肉廢痿不用。病久暗耗陰血，血虛生風燥，可見皮膚干燥、皸裂，病程遷延甚則皮膚角化增厚，皮損暗淡、無光澤。氣血不足，衛外不固，風邪乘虛侵襲，又可見皮膚瘙癢。此證患者多面白、倦怠乏力、唇甲色淡、耳鳴眩暈、手足麻木無力、局部疼痛較輕。舌象呈舌質淡紅苔白、脈象多為沉弱等氣血虧虛之象。

所謂“氣足無頑麻，血足無完痹”，氣血虧虛型HFS治以補益氣血、逐瘀通絡。氣為血之帥，補血必先補氣，治血必先治氣。氣血本自一體，氣機條達，方能血行通暢。王清任提出“因虛致瘀”之說，創立補陽還五湯以補氣活血通絡?，F代研究表明，補陽還五湯能抑制血小板聚集，抑制和溶解血栓，改善微循環。趙晶［20］臨床觀察氣虛血瘀型HFS患者服用補陽還五湯后療效滿意，李曉晨［21］運用加味桃紅四物湯治療血虛夾瘀型HFS。此外，八珍湯為四君子湯和四物湯的合方，健脾益氣與補血養血雙管齊下，相得益彰，是“氣血雙補”的代表方劑，臨床用于治療氣血虧虛型HFS，無論加味內服［22］或外用泡洗［23］均有顯著成效，藥味隨證加減，配伍重點在于扶助正氣，顧護中焦脾胃，以提高機體的免疫功能，維護機體內環境穩定，以抗擊癌毒邪氣。

4 結 語

手足綜合征是腫瘤患者接受抗腫瘤藥物治療后出現的常見不良反應，癥狀嚴重者不僅影響日常生活，甚至中斷疾病治療，危及生命?，F代醫學對手足綜合征的發病機制尚不明確，且治療手段單一，療效不佳。中醫因其“辨證論治”原則，治療手段多樣，理法方藥豐富，且方藥組成也可隨證加減?！梆觥睘槭肿憔C合征發病的重要基礎，從“陽虛寒凝”“熱毒蘊結”“氣血虧虛”致瘀辨證論治手足綜合征在臨床可以收獲更精準療效?，F代各中醫醫家及醫療單位也紛紛根據典籍經方及臨床經驗創立相關驗方，臨床實驗顯示效果卓越，但此類驗方及制劑往往因缺乏大量樣本所提供的療效支撐而只能小范圍使用，難以開展大規模研究，導致其療效的準確性難以得到認證。為更好攻克腫瘤患者在接受抗腫瘤治療中產生的不良反應，現代醫學更應積極探索相關發病機制，而中醫則需發揮其辨證論治優勢，不斷完善理論知識，擴大研究規模，系統性歸納總結臨床經驗，以期臨床指導疾病治療。