關格源流探析*

周 嵐 韓潔茹 姜德友

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

《黃帝內經》始現“關格”一詞，后被沿用至今?！秱摗穼⒋俗鳛椴∶岢?，此后關格均為病證之名，然其所指癥候有所不同。由于關格病因病機復雜，病位涉及多個臟腑，證候表現繁雜，故本文從病名、病因病機及治療方法三方面，將歷代醫籍中關格的相關論述進行整理歸納如下。

1 病 名

“關格”始見于《黃帝內經》，指脈象以及病理狀態，此時并非病名?！峨y經》在此基礎上又提出關格為“覆脈”“溢脈”之脈理。其作為病名被正式提出，首見于漢代張仲景《傷寒論》，指小便不通兼見嘔吐之病證。此后，“關格”均為病證之名，然所指之證候亦有所不同。明清時期，各醫家的認識較統一，認為關格為小便不通兼嘔吐不止或大小便俱不通兼嘔吐不止。歷代醫家對于關格之理解有所不同，經整理，關格之義有四。

1.1 脈象 一為脈象，指人迎與寸口脈俱盛，系陰陽離決時之狀態［1］。如《素問·六節臟象論》云“四盛以上為格陽……四盛以上為關陰。人迎與寸口俱盛四倍以上為關格”［2］。

1.2 脈理 二為脈理，指“覆脈”“溢脈”兩種真臟脈產生的機理［3］?！峨y經·三難》言“遂上魚為溢，為外關內格，此陰乘之脈也……遂入尺為覆，為內關外格，此陽乘之脈也”［4］?！耙缑}”是因陰盛陽衰，陰乘陽位，陽氣郁于內而陰氣格據于外所致；“覆脈”是因陽盛陰衰，陽乘陰位，陰氣郁于內而陽氣格拒于外所致。

1.3 病理 三為病理，指陰陽俱盛，互不相入，從而格拒的病理狀態。如《靈樞·脈度》曰“陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故曰關；陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格；陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格”［5］。

1.4 病名 四為病名，自《傷寒論》，關格均作為病名被諸醫家使用，但其所代指之證候表現不同，含義有五：小便不通，兼見嘔吐，《傷寒論》中“平脈法”第二篇曰“關則不得小便，格則吐逆”。提出關格的主癥為小便不通兼嘔吐不止，屬危重證候。后世醫家多遵此說，如明代龔廷賢《壽世保元》、清代程國彭《醫學心悟》。大小便不通，隋代巢元方《諸病源候論》中曰“關格者，大小便不通也”［6］。其指出關格是大小便俱不通的疾病。大小便不通，兼見嘔吐，南宋張銳《雞峰普濟方·關格》記載有用大承氣湯治療關格之醫案，其提出關格為“吐逆，大小便不通”。清代馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄》亦沿用此說，曰“關者，二便俱秘，下不得出也。格者，吐逆水漿，上不得入也”［7］。指出大小便不通為關，嘔吐不能食為格。嘔吐先作，繼而大小便不通，清代費伯雄《醫醇賸義》言“始則氣機不利，喉下作梗；繼則胃氣反逆，食入作吐；后乃食少吐多，痰涎上涌，日漸便溺艱難”［8］。其指出關格是嘔吐先作，漸見大小便不通之病，系噎膈的嚴重階段。虛勞之別名，明代張景岳《景岳全書·關格》曰“是雖與勞損證若有不同，而實即勞損之別名也”［9］。而后世未沿用此說，亦有醫家提出關格非虛勞也，如《醫略十三篇·關格考》。

2 病因病機

關格之病因病機復雜，總由陰陽不和所致，病位較多，與脾、腎、心、肝、三焦均相關。根據歷代醫家對關格病因病機的闡述，茲述如下。

2.1 陰陽不和 隋代巢元方《諸病源候論》中載“陰陽不相通”為關格之病機。宋代官修《圣濟總錄》言“論曰大小便不通者，陰陽關格……今陰陽偏盛，氣痞于中，則營衛因之以不行”。其亦沿用前人之說。明代李中梓在《病機沙篆》中亦指出陰盛之極而致關，陽盛之極而致格。后至清代，有醫家提出陰陽易位為關格之病機，如馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄》曰“其關格者……是陰陽易位，故上下同病，關無出之由，格無入之理”［7］。

2.2 腎虛陰虧 明代張景岳《景岳全書》中指出關格的病因為“酒色傷腎，情欲傷精”，病機為“真陰敗竭，元海無根”，又曰“關格之脈，必弦大至極。夫弦者為中虛，浮大者為陰虛，此腎水大虧，有陽無陰之脈也”［9］。腎為胃之關，腎氣衰竭則導致格則吐逆，腎主二便，故小便不通，如清代陳士鐸《辨證錄》曰“夫胃氣之所以不開，與大小腸、膀胱之所以閉結者，由于腎氣之衰也”［10］。

2.3 邪阻三焦 《傷寒論》所云“邪氣隔拒三焦”致病。后又《諸病源候論》曰“又風邪在三焦，三焦約者，則小腸痛內閉，大小便不通”［6］。約者，不行也，即三焦之氣不通行。其認為關格是由于風邪中于三焦而致大小便不通。明代徐春甫《古今醫統大全》引張元素所云“寒在胸中，遏絕不入；熱在下焦，填塞不便?！毙刂杏泻?，下焦有熱，寒熱阻滯上下，氣機不暢，故而關格。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》亦指出“寒氣遏絕胸中”“熱氣閉結丹田”而致關格。

2.4 肝火亢盛 肝氣郁滯，氣機不利，影響清濁升降，致使膀胱氣化失常，故于下則小便不通；又肝郁化火，火性炎上，故于上則嘔吐不止。則清代馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄》曰“又有一種肝火之癥，亦嘔而不入……此是火郁木郁之癥，木郁則達之，火郁則發之”［7］。費伯雄《醫醇賸義》中亦有言“嘗見患此證者，多起于憂愁怒郁……此緣心肝兩經之火煎熬太過，營血消耗，郁蒸為痰”［8］。由此可見，其認為憂愁郁怒，憂心煎熬等情志因素日久可化火生痰致病。

2.5 中焦實熱 漢代《華佗神方》曰“中焦實熱則上下不通，腹脹喘咳，下氣不上，上氣不下，關格而不通也”［11］。提出中焦實熱而阻隔上下，以致關格不通。宋代郭思《千金寶要》亦認為中焦實熱為關格之病因，文曰“有中焦實熱閉塞，上下不通，隔絕關格，不吐不下，腹滿澎澎，喘急者”［12］。

3 治療

對于關格的治療，至唐代才始有記載。孫思邈《備急千金要方》首載治療關格之方劑“關格方”。宋元時期諸醫籍對關格一病之論述逐漸增加，方藥亦有所豐富。后至明清時期，各醫家治療關格之理、法、方、藥逐臻完善［13］。明代王肯堂《證治準繩》中提出“治主當緩，治客當急”之治療原則［14］?！毒霸廊珪分兄赋鲂琛瓣P格證，所傷根本已甚”，需“遠居別室，養靜澄心”。至清代，喻嘉言《醫門法律》中錄出備覽“云岐子關格九方”，即柏子仁湯、人參散、既濟丸、檳榔益氣湯、木通二陳湯、導氣清利湯、加味麻仁丸、皂角散、大承氣湯，此九方“動輒腦、麝、硝、黃、皂角，非開透，即劫奪”［8］，非能用于奄奄將斃之人，故以示后人懲而改之。并且其提出治療關格之“律四條”。此外，喻氏又創立“進退黃連湯方”“資液救焚湯”，兩方被稱為治關格之榜樣，廣為后世流傳。陳士鐸《辨證錄》中指出“吐法”與“導下法”二法無益，“須仍用煎藥和解為宜，但不可遽然多服，須漸漸飲之，初不受而后自受矣”［10］。懷遠《古今醫徹》曰“故投熱藥而彌熾。須以陰藥濟之。則不捍格。關則陽絕于下。故投陰藥而厥逆。須以陽藥挽之。則能氣化。此陰陽俱病。須以陰陽相濟之藥救之”。認為治療用藥須陰陽之藥同用。

3.1 辨證論治 1）滋腎清熱，補腎通關。元代李杲《蘭室秘藏》創立“滋腎通關丸”，黃柏、知母、肉桂組成，為治療腎陰虧虛關格之代表方，至今仍被廣泛應用。方中黃柏、知母苦寒，清熱瀉火，并且兩藥一燥一潤，相須為用，再加以肉桂佐之，寒因熱用，使郁熱從小便出，則關開矣。明代張景岳《景岳全書》指出治療關格“宜以峻補真陰為主”，又強調了診治中須“察其虛中之寒熱，陰中之陰陽”［9］。清代陳士鐸《辨證錄》曰“由于腎氣之衰也……治法必須大補其腎中之水火。腎中之水火足，而關格不治而自愈矣。方用水火兩補湯”［10］。水火兩補湯由熟地黃、麥冬一兩，山藥四錢，茯神、白術五錢，車前子、牛膝三錢，人參二錢，北五味子五分，肉桂一錢組成。此方補腎中之水火，而又能通腎中之氣，氣足而上自達于胃，下自達膀胱、大小腸矣。2）和中散火，漸通上下。和解中焦，清散中焦之火，則上下二焦透暢，繼而吐止下通。清代喻嘉言《醫門法律》中進退黃連湯，由黃連、干姜、人參、桂枝、半夏、大棗組成，“進法用本方七味，俱不制，水三茶盞，煎一半，溫服；退法不用桂枝，黃連減半，或加肉桂五分，如上逐味制熟，煎服法同”［15］。此方意在“求之于中，握樞而運，以漸透于上下”。陳士鐸《辨證錄》曰“一惟求中焦握樞而運，以漸透于上下之間，自能營氣前通，衛氣不閉，因其勢而利導之，庶無捍格耳”［10］，用“和中啟關湯”，此方旨在解散中焦之火，舒肝氣，肝氣平，火熱自滅。并提出“和解善于開關”之論。費伯雄《醫醇賸義》載有和中大順湯，此方有人參、麥冬養胃家之氣陰，益以生地黃、白芍配獨發之孤陽；丹參、柏仁養心血，牡丹皮、赤芍清心肝；合歡開心，赭石鎮逆，竹瀝、姜汁豁痰，潼白蒺藜補腎疏肝。3）疏肝理氣，解郁清火。肝氣失于疏泄，胃氣不得和降，以致氣機逆亂居多，故其治法重在理氣和胃，柔肝養肝，使肝氣條達，胃氣和降，可望小便通暢，嘔吐減緩，關格漸開。清代喻嘉言《醫門法律》首創資液救焚湯，主治“五志厥陽之火”而致之關格，由生地黃、麥門冬、人參、炙甘草、真阿膠、胡麻仁、柏子仁、五味子、紫石英、寒水石、滑石、生犀汁、生姜汁組成。此即復脈湯合生脈散，去桂枝加余藥。方中大意，“資液救焚”四字足以賅之。陳士鐸《辨證錄》載有“開門散”，白芍、白術、當歸五錢，茯苓、柴胡、牛膝、車前子、炒梔仁、花粉、蘇葉、陳皮。此方旨在“直走肝經以解郁，郁解關格自痊，此扼要爭奇也”。費伯雄《醫醇賸義》曰“肝氣犯胃，食入作吐，宜解郁和中，歸桂化逆湯主之”［8］。方以當歸、芍藥、紅棗養其血，即以合歡、郁金、玫瑰解其郁，以青皮、蒺藜、木香、降香利其氣，又以茯苓、牛膝引之下達，治格而亦顧及關矣。4）通腑泄濁，降逆開關。宋代已有大承氣湯治療關格的記載，體現了通腑泄濁、急下存陰的思想?！短绞セ莘健份d有“大黃散方”，川大黃、苦參、貝齒、滑石，搗細羅為散，不計時候，煮葵根湯調下二錢，有通腑瀉熱，清利小便之效。明代《普濟方》中收錄諸多治療關格不通之方劑，其中部分方劑含有大黃、芒硝等具有瀉下之功的藥物，如大黃湯、赤芍藥丸、白術散、黃芩湯、黃連散等?？梢钥闯鐾ㄟ^通利腑氣，可降逆氣，通小便，關格即愈。

3.2 其他療法 歷代醫家治療關格亦有其他方法。如針灸療法。明代虞摶《醫學正傳》曰“治關格證吐逆而小便不利，急宜先灸氣海、天樞等穴各三七壯，其吐必止，然后以益元散等藥以利小便”［16］，指出急者，可先灸氣海、天樞等穴溫中止嘔，吐止繼而用他法治之。清代廖潤鴻《勉學堂針灸集成》中載有針刺合谷、太沖可治療關格，文曰“關格不通者，邪在六腑，則陽脈盛，邪在五臟，則陰脈盛，合谷、太沖”［17］。外治法。對于關格此危急病證，有諸多醫家選用納藥填臍之法，如唐代王燾《外臺秘要》中記載“鹽以苦酒和，涂臍中，干又易之”可治療關格［18］。

4 總 結

“關格”之含義較多，有脈象、脈理、病理、病名不同之義，漢代以后諸醫家均認為關格為病證之名。此病為危急之病，病因病機復雜，可概括為陰陽不和，腎虛陰虧，邪阻三焦，肝火亢盛，中焦實熱。治療多從腎、肝、中焦入手，治法主要包括滋腎清熱，補腎通關；和中散火，漸通上下；疏肝理氣、解郁清火；通腑泄濁、降逆開關。此外，針灸療法及外治法對此病的治療均有記載。本文將關格之病名、病因病機及治法的發展源流進行淺析，望后世醫家對于治療關格有所參考。