“全程補虛”在膿毒癥防治中的應用策略探析*

彭 偉 趙 平 鄔鑫鑫 指導 方邦江

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

膿毒癥是機體在嚴重感染、創傷等情況下出現的對感染反應失調引起全身器官功能障礙的綜合征，全球每年約有超過1 900萬膿毒癥患者，其病死率超過25%［1］。膿毒癥具有病死率高、醫療費用高和醫療資源消耗高的“三高”特點，嚴重危害人類的生命健康，給社會、家庭帶來了巨大的負擔。方邦江教授根據膿毒癥中醫臨床特征和病理機制，將“急性虛證”理論應用于膿毒癥臨床實踐，首次提出了“全程補虛”的中醫藥治療膿毒癥的創新防治策略，取得了良好的臨床效果，并得以在臨床上推廣使用，豐富和發展了中醫治療膿毒癥的理論與實踐。

1 “全程補虛”膿毒癥防治策略產生的理論基礎

膿毒癥的診斷依據膿毒癥相關序貫器官衰竭（SOFA）評分，當sofa評分≥2分時即可診斷膿毒癥［1］。中醫古代文獻中無“膿毒癥”相關病名的記載，根據該病的特征和傳變規律，發現在“溫病”“傷寒”等病發展過程中可出現膿毒癥的臨床特征。清代葉天士《溫熱論》載“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。機體感受外邪后，病情進展迅速而出現休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭等危急重癥而呈現膿毒癥的表現，即熱入營血出現陰陽、氣血、津液虧虛［2］。吳鞠通·《溫病條辨》云“春溫內陷，下痢，最易厥脫”，提示了溫熱病出現厥脫則預后不良。

膿毒癥早期以正氣虧虛、正邪交爭的病理變化，臨床表現多以里熱實證；隨著膿毒癥的進展，熱毒熾盛而表現為“虛實夾雜”的復雜狀態，晚期表現為“正虛邪盛”或“正邪俱虛”的證候，表現為全身多臟器的功能失調的局面；恢復期多表現為“正虛邪戀”的證候。由此可見，在膿毒癥發生發展全部過程中均出現“虛”的狀態。方邦江教授認為該病的主要病機是正氣虛弱，毒、瘀、痰阻滯經絡，氣機逆亂，氣血陰陽受損而致全身臟腑功能失調。

“急性虛證”是指因急性、嚴重致病因素（如感邪、失血、外傷、中毒）導致人體正氣迅速耗傷的一種病理狀態，是邪氣過盛超過人體正?？剐澳芰Χ尸F出的“虛證”，或在“本虛”的基礎上急性出現新的“虛證”，是急危重癥中最嚴重的一種病理形式，該證同時具備急、虛、危、重的特點，這與平常所指的“虛證”是不同的，一般虛證是人體正氣虛弱的臨床表現的總稱，因疾病損耗、先天不足、后天失養所致［3-5］。

相關研究表明，膿毒癥的發生發展與免疫功能減退有關，并存在持續的免疫抑制，其誘導的免疫功能減退影響先天和適應性免疫反應，而免疫功能減退又增加感染的風險，增加對病原微生物的易感性［6-7］。膿毒癥過程中出現免疫紊亂，內毒素、脂多糖可誘導固有層B細胞凋亡，進一步引起腸道內菌群失調，并加重膿毒癥［8-9］。膿毒癥患者對病原微生物的易感性增加，全身適應性免疫應答受到抑制，因膿毒癥可引起CD4+Th17細胞功能異常凋亡，誘導樹突狀細胞數量減少和分化降低［10-11］。在膿毒癥小鼠模型，固有淋巴細胞及白細胞介素-5、白細胞介素-13表達增加，并誘導巨噬細胞向M1型分化，釋放腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1、白細胞介素-6等各種促炎細胞因子，加重膿毒癥炎癥反應，導致宿主對病原微生物抵抗作用減弱［12-13］。膿毒癥時腸道菌群紊亂，腸道上皮內的T淋巴細胞數量降低，導致腸道常駐菌群異位引起腸源性感染［14］。由此可見在膿毒癥過程中出現不同程度的免疫功能減退導致病情進展，“正氣存內，邪不可干”，正是由于正氣不足使疾病加重，這一過程“虛”（正氣不足）的狀態在膿毒癥過程中具有非常重要的作用?！叭藷o胃氣曰逆，逆則死”“四季脾旺而不受邪”，說明虛則免疫力低下，因此通過全程補虛而有效控制全身感染、保護臟器，對膿毒癥治療具有重要意義。

方邦江教授依據“急性虛證”的歷史文獻和臨床實踐，打破了“急則治其標，緩則治其本”的傳統中醫理論思想，首次提出了“急則亦可治其本”的“急性虛證”學術理論，為膿毒癥“全程補虛”防治策略提供了中、西醫理論基礎，在膿毒癥救治中得到了有效的應用和發展，并取得了良好的效果，并將該理論運用于重癥新冠肺炎的救治過程中出現膿毒癥時效果顯著［15-18］。

2 膿毒癥“全程補虛”防治策略的臨床實踐

方邦江教授認為膿毒癥的基本病機是正氣虛弱，毒、瘀、痰阻滯經絡，氣機逆亂，氣血陰陽受損而致全身臟腑功能失調。由于在膿毒癥全程中均存在“虛”的狀態，因此擬定了“全程補虛”的治療原則，即從膿毒癥早期便開始補虛以截斷、扭轉疾病的進一步惡化與遷延，針對膿毒癥早期（正氣虧虛、正邪交爭）、進展期（虛實夾雜）、晚期（“正邪俱虛”或“正虛邪盛”）及恢復期（正虛邪戀）的不同證候，分別采用扶正截斷、培元驅邪、救逆泄濁以及益氣養陰等不同治療原則。根據患者“虛”的不同狀態采用不同的藥物，對于膿毒癥早期患者，可使用太子參、北沙參、黃精和黃芪等補益藥物，進展期、晚期膿毒癥時的重度“虛證”膿毒癥患者，可使用大劑量人參，每日可用至50 g大補元氣，增強機體抗邪能力，此方法在治療新冠肺炎合并膿毒癥時得到驗證。方邦江教授結合“急性虛證”理論自擬“參黃顆?！保ㄈ藚?0 g，附子50 g，大黃40 g，紅藤30 g，蒲公英30 g，水蛭6 g），應用于華中科技大學同濟醫院、武漢雷神山醫院、湖北省黃石市傳染病醫院等湖北醫治療新冠肺炎合并膿毒癥患者，結果顯示“參黃顆?！笨捎行ё柚够颊吣摱景Y病情進展，明顯降低重癥新冠肺炎患者死亡率，增加患者淋巴細胞數量，抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、白細胞介素-8等炎癥因子，降低需要機械通氣的患者比例［19-20］。

3 病案舉例

患某，男性，89歲，因“反復便血3月余，氣喘1周”入院?；颊哂?020年1月開始無明顯誘因下出現黑便，質稀，每1～2日1次，出現進行性乏力加重，活動后胸悶，至2020年4月患者活動后氣喘，乏力，體質量減輕15 kg左右，無嘔吐、腹瀉等不適，至當地醫院就診診斷為“結腸惡性腫瘤伴消化道出血”，行抑酸護胃、止血等對癥支持后上述癥狀好轉，10 d后突發上腹部疼痛，行急診腹部CT提示結腸癌腸穿孔，立即予手術治療，術后第2天患者出現咳嗽咯痰，痰黃質黏，胸悶氣喘，查血常規示：白細胞計數（WBC）18×109/L，中心粒細胞百分比（N%）82.6%。予抗感染、解痙化痰平喘、營養支持等治療后患者氣喘癥狀逐漸加重，痰黃不易咯出，術后第3天氣喘明顯，發熱，體溫38.6℃，聽診雙肺可聞及粗濕啰音，查患者舌質淡紅，苔黃膩，脈細弱。查血氣分析示氧分壓（PaO2）50 mmHg，氧合指數（PaO2/FiO2）＜100，血常規示 WBC 26.9×109/L，N%89.6%，血紅蛋白（HB）51 g/L，血小板計數（PLT）45×109/L。胸部CT示：雙肺多發斑片狀感染灶，患者sofa評分=7分，考慮患者膿毒癥、重癥肺炎、結腸惡性腫瘤穿孔術后、上消化道出血，繼續予呼吸機輔助通氣、調整抗感染治療方案、液體支持治療等治療3 d，至術后第7天患者癥狀較前加重，胸悶，氣喘，喉中痰鳴，聽診雙肺粗濕啰音較前增多，舌質淡暗，苔黃膩，脈細弱，西醫診斷：膿毒癥、重癥肺炎、結腸惡性腫瘤穿孔術后、上消化道出血。中醫診斷：喘病—元氣虛損、痰濁中阻，中醫治以培補元氣、化痰通路，予中藥：人參50 g，青礞石15 g，沉香6 g，黃芩9 g，大黃6 g，蜈蚣6 g，全蝎6 g。5劑，日1劑，水煎2服。配合針灸每日1次，取穴天突、太白、公孫、足三里、涌泉、豐隆等穴位，治療5 d后患者胸悶氣喘較前好轉，仍咳嗽咯痰，痰黃質黏不易咯出，呼吸機脫機，改為面罩吸氧（氧流量4 L/min）查血氣分析示PaO2100 mmHg，PaO2/FiO2=344，聽診雙肺濕啰音較前減少，SOFA評分=1分，后繼續上述方法治療15 d后，患者無明顯胸悶氣喘，偶有咳嗽，復查胸部CT兩肺炎癥較前明顯吸收，改為鼻導管吸氧（2 L/min），血氣分析示：PaO2108 mmHg，PaO2/FiO2432，血常規示：WBC 8.9×109/L，N%70.6%，HB 81 g/L，PLT 92×109/L，sofa評分=0分，囑患者出院。

按語：本例患者是術后重癥肺炎，胸部CT雙肺多發斑片狀感染灶，患者氧合指數低于100且需要呼吸機輔助通氣治療，sofa評分=7分，考慮患者膿毒癥，患者便血數月，后行結腸腫瘤切除后，加之患者年老體衰，本案患者起病后很快出現胸悶氣喘等癥，即在本虛的基礎上出現新的、急性的、加重的虛證，雖然經積極抗感染等治療后，未見明顯好轉，反有加重之勢，病機為痰濁壅肺，耗傷肺陰，灼損肺絡，肺失主氣，氣耗陽虛，正氣大慚，已現肺生氣之源衰竭的“死候”。此階段當扶元救逆為先，伍以化痰通路，治療時遣方用藥，重用人參為君，具大補元氣、復元生津之功，《神農本草經》云人參可“除邪氣，補津氣”，《本草綱目》謂其可治療“喘急欲絕”。同時配合礞石滾痰丸（青礞石、沉香、大黃、黃芩）化痰驅邪、泄濁導毒外出，輔以全蝎、蜈蚣通絡化痰，并配合針灸扶正固元，針藥相合，扶元救逆，才使患者轉危為安。該方針對膿毒癥進展期虛實夾雜的病理證候，使用人參為君藥大補元氣扶正祛邪?，F代藥理研究證實，人參皂苷可有效提高免疫力，并具明顯的抗休克、強心作用，并能有效提高抗炎因子水平［21］。膿毒癥患者的特點是起病急、變化迅速，本質是正氣虧虛，應根據邪正之輕重，把握好藥物劑量及藥物配伍，使全方攻邪而不傷正，補虛而不滋邪。

方邦江教授根據膿毒癥中醫臨床特征和病理機制，將“急性虛證”理論應用于膿毒癥臨床實踐，有望成為治療膿毒癥的新途徑，相信未來本團隊在通過大樣本、多中心、隨機雙盲對照臨床試驗研究，為“全程補虛”的中醫藥治療膿毒癥的創新防治策略提供可靠的循證依據，并揭示其作用機制，構建中醫藥特色治療膿毒癥方案，具有重要的醫學和社會意義。