筋骨平衡理論在常見筋傷疾病中的應用探析*

彭齊峰 付 洋 江 恒 李 倩 易世雄 解 雷 劉 培 周 杰

（重慶市中醫院，重慶 400021）

“筋骨平衡”理論是在中醫傳統理論基礎上，結合現代西醫解剖學，并通過不斷臨床實踐總結出的理論經驗?！峨s病源流犀燭·筋骨皮毛發病源流》提到“筋也者，所以束節絡骨，為一身之關紐，利全體之運動者也”，《素問·瘓論篇》也有“宗筋主束骨而利關節”，古籍在理論上闡述了筋骨互用對維持人體脊柱關節正常生理功能發揮的重要作用，即筋附于骨上，筋束骨，骨張筋，骨靠筋的伸展和收縮實現肢體位移及個體的運動功能，筋靠骨的結構支撐和承載力的作用，協調幫助身體實現各種運動功能，共同維持機體的動態平衡。筋骨在生理上相互依存，病理上相互影響，二者是一種動態的平衡關系，筋骨失衡，則筋損骨弱、筋骨同病。

1 “筋”“經筋”的多維動態理論

現代學者多以《黃帝內經》為基礎，結合現代醫學理論，對“筋”的定義做出過一些闡釋［1-2］，但多數有一定的局限性。從動態、運動的角度對“筋”進行探討的極少，對筋骨平衡機制的深入理解較為困難。沈宇平等通過《說文解字》解釋“筋者，肉之力”，認為“筋”從生理意義上來說，是指肉性組織，只看到筋的生理解剖形態，而忽視了筋所具備的生理功能［3-4］。在現代醫學中，人體關節運動時參與運動的肌肉可分主動肌、協同肌及拮抗肌，在神經系統及本體感受器的調控下，這些肌肉共同作用使得我們能平穩精細地完成我們的動作。關節向某一個方向運動時該關節附近有些肌肉雖不參與主動運動，但會協同完成動作。我們認為筋是某個運動時參與這個運動的肌肉及相關運動單元組成的肌筋膜鏈的總稱?！端貑枴ゐ粽撈诽岬健白诮钪魇嵌麢C關也”，此處的宗筋從運動功能上去理解，指的是關節運動的主動肌、協同肌及拮抗肌，諸肌共同作用，才能約束骨骼向特定方向移動使關節靈活運動。如果再從生命系統的反饋調整機制、軀體系統空間有序性、呼吸運動模式等方面深入思考，經筋必然是多維的，也是動態的。因此經筋不是單一組織所構成的，經筋的運動模式一定是多元的。

現代醫學認為，人體脊柱的整體穩定除了包含有椎體及相連的椎弓根、椎板等附件和椎間盤共同維持靜態的平衡外，另一方面也需要附著在骨性結構外的韌帶、肌肉等維持動態的平衡。人體生理狀態下“筋”與“骨”處于一種平衡狀態，即“筋骨平衡”。經筋是十二經脈之氣結、聚、散、絡于筋肉組織及關節的多維網絡樣系統，其受經脈氣血的濡養調節［5-6］?！墩f文解字》謂“筋，肉之力也。從力從肉從竹”，在運動鏈中肌肉亦如鏈環分節、分布于十二經筋走行區域。經筋是能產生力量的纖維組織，也是力學傳導通路。從現代解剖學角度，經筋可以理解為皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑膜和神經等組織，這些結締組織維絡周身，連綴百骸，互相串聯形成諸多筋膜鏈，成為力量傳導的通路。實驗研究表明，力可以在肌筋膜鏈條上傳遞［7］。肌筋膜鏈是一條力的傳導路線，在肌筋膜鏈的基礎研究中也從動態和功能的角度去探尋。Dischiavi等［8］的研究表明外周關節的運動范圍如何，取決于整個身體的位置。機體某處出現運動功能異常，應基于整個運動模式，全面、整體地考慮。如果經筋失衡，筋障筋結并存，筋路受阻痹閉，勢必會阻礙力量傳導的暢通，使經筋維穩功能失常，出現轉筋、筋急、筋縱、筋滯等病理狀態。

2 “筋骨平衡、動靜調和”的理論探討

《素問·五臟生成篇》提到“諸筋者皆屬于節”，關節運動時，附著于骨的筋必然隨著運動，骨關節的運動和筋的運動應該是一種從動關系。筋骨相互依存，筋馳、筋攣、筋萎等必然影響力學的傳導，對骨關節的運動產生影響。骨關節的損傷也可以引起筋馳和筋廢。肌肉的緊張痙攣可使椎體各關節出現靜或動態的失調狀態，繼而脊柱的力學平衡的和諧狀態被打破，造成“筋出槽”“筋錯縫”等病理狀態，進一步可引起脊柱整體平衡失調。小關節錯位引起椎體運動發生功能障礙，可歸屬于中醫筋傷學“骨錯縫”范疇［9-11］。腧穴、經脈、經絡從點到面、從一維到多維的角度構成人體的網狀經絡系統。人體的經筋也可以從點、線、面、體多維整體地去描述和研究，所以筋可以為一身之關紐，束全身之骨骼關節，承載全身力之傳導，司全身之運動。

人體在正常生理狀態下“筋”與“骨”處于一種動態協調的和諧狀態，即“筋骨平衡”。如若被各種內外界因素的作用下打破其自身調和的極限時，就會造成形成“筋骨失衡”，局部失衡會造成整體的失衡，生物力學和生物運動學特性指標會產生相應改變［12］。內外界的因素是廣泛而持久地作用于人體，經筋有自我調和的功能，筋骨的平衡有自我糾正的力量。我們平常所認為的靜態其實是相對靜態，只是我們主觀肉眼觀察下的靜態平衡，關節周圍肌肉收縮力的相互作用是維持這種平衡的主要條件。在儀器檢測下看似靜止不動的我們重心也是時刻發生著變化的，重心點不斷在一定范圍內移動的，為了維持人體的“不動”，人體的肌肉其實是在不斷地相互作用，從而約束骨骼和關節的相對穩定來維持人體的平衡，直至改變姿勢或無法維持，筋經系統超過調和極限后，筋骨失衡就發生了。中醫治療也應該從動態的角度去考慮，病痛往往動態時加重休息時緩解，運動功能障礙也需要從運動中去康復，讓治療從一維向多維推進。子午流注將時間與經脈臟腑相聯系［13］，運動針刺療法將針灸與運動相聯系［14］。同樣的時間與運動也可以與經筋相聯系，從經筋的角度去治療疾病也應加上時間這一維度，動靜結合地去調和筋骨。

3 “筋骨平衡、動靜調和”的臨床運用

在“筋骨平衡、動靜調和”的理論指導下，我們總結出“動態評估、靜態治療、靜態評估、動態治療”的動靜調和的經筋病康復治療原則。在筋骨失衡的病理情況下，某些肌肉出現筋萎、筋弱，如病情發展超出了人體的對應補償調節能力，往往引起關聯肌肉的錯用、誤用，出現筋攣、筋急。以膝關節痛為例，膝部筋肉上連髖、骶髂，下聯踝足，膝關節靜態及動態平衡受到踝關節平衡、骶髂關節、髖關節平衡的影響，膝骨關節炎的急性加重一部分原因是這種上下筋骨平衡在內外因的作用下不能通過自我調節補償，動靜失調造成的?；诖嗽瓌t，我們對臨床常見急慢性脊柱及關節相關疾病的病機、手法作用機制、治療原則有更深入的認識，對指導臨床有重要意義。

3.1 膝骨關節炎急性加重的治療 膝骨關節炎的急性加重是筋骨動態平衡在內外因的作用下不能通過自我調節補償，動靜失調造成的。膝部的經筋病癥，若筋將衰竭時可出現關節屈伸困難，步行活動受限的個體活動表現。我們可以從主動運動及抗阻被動運動中發現筋強弱之別，強處松筋、拉筋，弱處輔以灸法、體療之法以強筋健骨?！端貑枴っ}要精微論》中“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”，指出了膝為筋的府庫之地，筋乃參與運動之肌肉，何為府，指人、物聚集的地方，另有藏之義，膝部周圍肌肉眾多，除參與膝關節屈伸外也參與髖關節及踝關節運動，數量種類及功能眾多，故曰“膝為筋之府”，是對于“膝為筋之府”的動態理解。經筋對膝關節正常生理和功能至關重要，膝關節病主要表現在經筋之上。膝骨關節炎的“筋—骨”病理演變是一個由微漸深、由表及里、從靜態到動態，從局部至整體，從一維到多維的漸進性病理過程。生理情況下筋與骨處于一種動態平衡狀態，動靜協調，雖然在各種內外因素的作用下這種平衡協調的狀態可能被暫時打破，人體可在一定限度內自行調和這種失衡的狀態，當各種因素的作用超過了調和的極限后就會導致調和作用失效，造成筋骨失衡，正如《素問·脈要精微論篇》中“膝為筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣”，提示膝的屈伸不能，步行運動的失調，其主要原因是筋的功能障礙的表現［15］。焦琳等［16］在“痛在關節，病在經筋”及“治膝先治筋，筋柔膝自健”的指導思想下以熱敏灸為主，針對膝痹各期不同病機特點分期而治，臨床上取得了較好的療效?？荦埻龋?7］從組織學水平從上一定程度上闡釋了，經筋理論作為治療膝骨關節炎的科學依據，這也是從動態角度治療的基礎。在膝關節運動的過程中髕骨的滑動可以較好地反映膝關節運動的動態平衡，我們通過推拿的方法，增加關節間隙可以促進髕骨滑動正常，使得膝關節運動處于一個動態平衡的狀態［18］。刺絡拔罐也是我們可以選擇的針對傷筋治療，從而矯正筋骨失衡的方法，通過對阿是穴和委中穴施用散刺法矯正“傷筋”以“正骨”，恢復筋骨平衡［19］。

3.2 腰椎滑脫的治療 急性腰椎滑脫是腰椎動態與靜態穩定性遭到破壞所致。一方面腰椎的動態穩定性由椎旁的肌肉系統所維持，腰椎滑脫的發生與筋骨之間的動靜態穩定結構被打破密切相關［20］。腰椎滑脫損傷的病理核心是腰椎椎體發生位移和腰椎生理曲度發生改變，并發椎間孔變形、椎管狹窄、椎間盤突出等，而腰椎周圍的韌帶、肌肉等軟組織動態穩定結構是其外在保證，因此，在治療腰椎滑脫患者的過程中，運用推拿治療腰椎滑脫應以理筋為首位，筋柔方能為骨正提供空間位置。理筋手法具有診斷和治療的雙重作用，主要用于推拿治療的起始階段。醫者一方面通過觸診以檢查腰椎滑脫患者的腰部周圍軟組織張力，是否有條索或結節，是否有壓痛，甚至可觸及“臺階樣”感的滑脫椎體等以對疾病進行初步判斷；另一方面也可以采用動態的搖腰運動，通過法、按法、揉法等手法放松痙攣的腰部肌群，釋放局部軟組織張力，刺激腰部穴位，松解腰部的肌肉粘連，從而改善腰部的血液循環，有效地恢復腰部肌肉協調性和運動過程中的動態平衡，臨床上得到了較好的治療效果［21］。另一方面有效腹部壓力是維持腰椎穩定的另一個重要因素，臨床上常常會建議一些急性腰椎滑脫腰痛患者佩戴護腰以代償因腹部肌肉無力導致的腹壓缺失，所以我們在常用手法激活腹肌力量及通過功能鍛煉改善腹壓的降低，從而加強脊柱穩定性，這也是使腰椎前后筋骨重回平衡的另一種方法。

3.3 頸椎病疼痛的治療 頸椎病疼痛的急性加重常因自身疲勞或受涼等因素的作用而發生。保守治療以物理療法、抗炎鎮痛為主，雖然可以暫時緩解癥狀，但長期應用存在療效不理想、易反復發作等問題。筋骨失衡病理狀態是頸椎病發生的內在基礎，因此治療應以恢復筋骨平衡的生理狀態為主［22］。推拿手法可以改善調和經筋的收縮力量、淺深層肌肉的協調收縮能力進而改善屈伸、旋轉平衡能力，從而達到“束骨”和“滑利關節”的效果［23］。頸椎的活動由一系列復雜的生理活動，包括了左右旋轉、前后側屈曲、伸展，這些功能都需“筋”與“骨”處于一種動態平衡調和的狀態。頸椎的動態穩定性對于外界及自身產生的力的負載、運動及避免內外在因素所造成的損傷和產生的疼痛有重要的影響。臨床上我們通過活動關節的手法治療，可以調整改變關節、椎間盤突出與受壓組織之間位置關系使之達到一種動態和諧的狀態，恢復椎體穩定，達到筋柔骨正、消痛利機關的效果。整骨手法可以調整脊柱的結構性靜力性平衡，松筋則可調節脊柱的動力性平衡，二者相輔相成，達到動靜協調的狀態［24］。我們在臨床中也常常發現當頸椎病疼痛急性加重時，頸部前方肌肉多處于一種短縮而無力的狀態，而后方肌肉則處于一種被拉長薄弱而無力的狀態，通過拉筋的方法可以快速地緩解頸部前方肌肉的短縮狀態，而同時應該做的是通過功能鍛煉對前方拉伸后的肌肉及后方薄弱無力的肌肉進行強筋訓練，或采用溫針灸的方法進行強筋［25］，這樣才能有效地使頸部筋骨恢復到靜態及動態的平衡。另外有一種狀況值得我們注意，頸部有一部分肌肉是作為輔助肌參與呼吸運動的，在腹肌和膈肌運動減弱時這些輔助肌會過多地參與呼吸中，從而使得這部分頸部肌肉疲勞緊張，從而導致頸部及腹部的筋骨運動失衡，頸椎穩定性的下降，輕微外因的作用下就會導致頸部疼痛急性加重，故有效地通過手法激活和功能鍛煉腹部及膈肌使其正常地參與呼吸，會從根本上糾正這種“頸-腹”的筋骨失衡。

4 結 語

關于筋與骨、動與靜的討論，筋骨平衡、動靜結合是共識［26］。動與靜是相對的，如我們治療前通過對患者整體情況進行全面的分析，沿經筋走行仔細查體找到受累經筋，對于臨床治療有重要意義?；颊呒毙园l作期我們可以進行灸療、推拿、貼敷等這些患者本身處于相對靜的狀態的治療方法。慢性緩解期我們運用相對動的康復治療方法，通過主動伸筋，被動拉筋、進而鍛煉強筋。動靜調和的最終目的是為了達到筋和骨正，筋骨平衡、動靜適宜的“致中和”狀態。