雙平面直腸超聲和MRI檢查對直腸癌病理分期的意義研究

王 濱 孫 敏 劉 佳 岳慶雄

（大連市中心醫院超聲診斷科，遼寧 大連 116033）

直腸癌是一種常見的胃腸道腫瘤，在我國，直腸癌發病率呈逐年上升趨勢，隨著經濟水平的提高，生活方式的改變使直腸癌的發病率越來越高。研究表明直腸癌根治術后8%～45%的患者可能發生遠處轉移[1-2]。隨著臨床直腸癌治療和普通外科技術不斷推進。臨床對于術前正確的分期對于該病來說是非常重要的，對制定臨床外科治療顯得尤為重要。近年來有報道稱，直腸中筋膜受累的2、3期直腸癌患者的復發率低，因此直腸癌的術前正確診斷分期對直腸癌患者有重要意義，而準確的術前影像學診斷對分期非常關鍵[3-4]。因此，臨床早期診斷對于找到正確病情，制訂臨床標準的治療方案，以及對提高直腸癌患者術后的生活質量，和提高患者的臨床生存率，具有重要意義。同時臨床制訂合理的直腸癌治療方案以是臨床上準確的術前分期為前提的。通常，對于T1期直腸癌患者和局部早期直腸癌患者來說，臨床可選擇局部切除。術前考慮新輔助化療，以達到減少直腸癌患者術前分期的目的，提高直腸癌治療效果，降低患者直腸癌局部復發率；增加存在疑似遠處轉移的晚期直腸癌患者生存率。過去，觸診、鋇灌腸和結腸鏡臨床檢查主要用于直腸癌的檢查。在這個階段，臨床可以通過對直腸癌多種檢查方法，評估直腸癌患者的術前分期，如臨床通過結腸鏡檢查、多層螺旋CT檢查或采用MRI和經直腸雙平面超聲。但臨床不易通過單一影像確定直腸癌患者的分期。多層螺旋CT磁共振成像評估在直腸惡性腫瘤術前T分期評估中的準確率較低，且該檢查也具有放射性，臨床不能過多進行。故多層螺旋CT磁共振成像在正常臨床應用中受到限制。因此，確定并實施準確的檢查方法極為重要。經直腸雙平面超聲檢查是診斷直腸癌的重要方法之一，因為它可以檢測到清晰的腸壁層，并且具有高組織分辨率，并且經直腸雙平面超聲檢查易于操作、無輻射、安全且檢查成本低。因此，經直腸雙平面超聲檢查在直腸癌T分期方面顯示出其獨特的優點，被認為是臨床最可靠的檢查方法，盡管臨床采用經直腸雙平面超聲評估直腸癌患者的術前分期時仍存在一些問題，如分期不足和過度分期，但這些不會影響其在直腸癌術前分期中的獨特作用。由于炎性損害和一些周圍炎性損害之間的界限，臨床目前尚不清楚，一些小的惡性病變，如T1惡性病變在超聲上臨床精度不足，容易導致患者術后原發病灶復發或出現局部水腫、壞死、纖維化，術前新輔助放療和化療引起的病變等將直接干擾臨床對患者病理觀察，而超聲造影在顯示患者病變組織血流微灌注方面，有很大優勢。同時臨床提高圖像的對比度以及提高臨床圖像分辨率，可以顯著提高患者組織微灌注期間病理組織的檢測率。因此對比增強超聲與常規二維超聲相比具有以下優勢：①低機械指數和對比劑諧波成像技術的應用可以清楚地顯示病變的血流灌注和血管分布方向[5]。②臨床更清晰地顯示患者腫瘤和壞死的范圍。③可以根據患者注射造影后造影相位的成像特征，間接判斷患者病變的性質[6]。選取2019年3月至2020年3月在遼寧省大連市中心醫院的80例直腸癌患者，對雙平面直腸超聲和MRI檢查對直腸癌病理分期的意義進行研究，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月在遼寧省大連市中心醫院的80例直腸癌患者，分為雙平面直腸超聲組和MRI檢查組。MRI檢查組40例，男性20例，女性20例，年齡51～85歲，平均年齡（66.50±3.20）歲；體質量指數23.30～25.70 kg/m2；病程0.70～1.30年，平均病程（1.00±0.30）年。雙平面直腸超聲組40例，男性19例，女性21例，年齡51～75歲，平均年齡（61.30±3.10）歲；體質量指數22.90～27.50 kg/m2；病程0.60～1.30年，平均病程（1.10±0.30）年。經統計學分析兩組直腸癌患者年齡、體質量指數以及病程無統計學差異（P＞0.05），可以比較。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：納入經腸鏡診斷為直腸癌的患者，所有患者均可以于檢查2周內手術，患者于檢查前簽署知情同意書。排除標準：排除有明顯過敏史者和不能耐受灌腸者；非直腸腫瘤最終病理超聲或MRI圖像質量不符合診斷標準者。

1.3 方法 在這項研究中，意大利Parkson公司的彩色多普勒超聲診斷儀用于彩色多普勒超聲診斷檢查，腹部探頭為2～7 MHz，直腸雙平面線性陣列探頭為3～14 MHz。檢查前一天，患者進行腸道灌洗且當天禁食。檢查前為所有患者清潔灌腸，檢查時，患者采取左側臥位，彎曲臀部和膝蓋，膝蓋靠近胸部，患者雙手握住膝蓋，以便最大程度地顯露其肛門。將鹽酸丁卡因凝膠通過肛門注入患者直腸。在探頭表面涂抹少量耦聯劑，適量擠入橡膠套，并蓋住探頭。排空橡膠套中的空氣，然后將探頭表面慢慢放入患者腸腔。引導患者進行深呼吸，并放松肛門括約肌。首先使用凸陣列模式，將探頭旋轉至焦點，然后切換至線性陣列模式，將直腸雙平面探頭套在消毒套筒上，慢慢進入患者直腸。旋轉探頭，交替檢測患者病變。觀察腫塊的位置、邊界和回聲，觀察腫塊浸潤腸壁的深度和血流信號。測量腫塊的橫向直徑、縱向直徑、最大厚度、距肛門邊緣的距離。觀察腫塊有無侵犯前列腺、精囊、宮頸、陰道和其他周圍器官，判定患者腸周淋巴結是否腫大。測量患者直腸齒狀線的距離，觀察患者病變的形狀、血流信號和腸壁浸潤情況，和是否淋巴結遠處轉移；同一天進行磁共振掃描，所有患者都做好了腸道準備。檢查前，患者肌內注射12 mg鹽酸山莨菪堿?；颊卟扇∽髠扰P位，使用灌腸器從患者肛門注射生理鹽水后填充直腸，體表相控陣線圈對患者行常規軸位掃描。設置校正DWA主要成像參數，直接復制位置參數以確保檢查圖像一致性。所有圖像都被傳送到后處理工作站。術后病理分期是直腸癌T分期的“金標準”。它是影像學診斷和分期的基礎。根據美國癌癥聯合協會國際癌癥控制聯盟結直腸癌分期系統，T1期是指侵入患者黏膜的腫瘤。T2期是腫瘤侵入患者腸壁固有基底。T3期腫瘤突破患者腸壁漿液層，但未侵犯周圍器官。在T4期，腫瘤突破患者腸壁漿液層并侵入周圍器官。目前，經直腸雙平面超聲檢查主要使用腔內探頭，這種探頭有凸和線性陣列，分別顯示扇形凸陣列模式和矩形線性陣列模式的探頭。這兩種方法相結合，以達到雙平面掃描患者病變的目的。這樣，圖像上顯示的直腸惡性腫瘤更加清晰和立體。目前，經直腸雙平面腔內超聲探頭在直腸惡性腫瘤的分期中發揮著獨特的作用。在臨床檢查過程中，如果檢查效果遠離肛門邊緣，患者在放置經直腸探頭時必須忍受肛門撕裂，同時忍受高位腸狹窄，然后探頭將更加困難。多層螺旋CT不能清楚顯示直腸壁的所有層面，因此很難區分T1和T2期直腸惡性腫瘤。因此，T1和T2期直腸癌通常合并為≤T2分期診斷。CT的T分期標準：通常，T1和T2期的直腸腫瘤僅限于固有肌層。表面光滑。腸周圍脂肪之間空間清晰可見，直腸腔內沒有狹窄；T3期直腸惡性腫瘤侵犯漿液層。直腸壁外觀粗糙。圖像上可以看到結節?；颊咧蹦c管周圍的脂肪之間的空間是難以檢測的，有一個狹窄的腸腔；T4期直腸惡性腫瘤突破漿液層，病灶與周圍器官之間的脂肪間隙不可見，可見腸壁增厚或直腸腔狹窄影響檢測的程度較高。通常，可以看到不同形狀的高密度陰影侵犯直腸壁或侵犯周圍器官。

1.4 觀察指標 比較兩組患者接受檢測檢查后T1、T2、T3以及T4的臨床符合度。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0對數據進行分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

雙平面直腸超聲組患者接受臨床檢查后T3、T4臨床符合度人數低于MRI檢查組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；雙平面直腸超聲組患者接受臨床檢查后T1、T2臨床符合度人數高于MRI檢查組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床有效率情況對比[n（%）]

3 討論

結直腸癌為臨床高發疾病，近幾年，隨著我國人民生活水平提高，飲食結構改變，直腸癌在我國的人數逐年增高，其是中國癌癥死亡的第五大原因。尤其在老年人中，該病發病率很高，它已成為我國人民健康的嚴重威脅。此外，直腸癌患者早期基本不存在明顯臨床癥狀。目前，直腸癌的治療主要是以手術和放化療結合為主。研究顯示，直腸癌的預后于早期診斷有著密切的關系，如果在早期就可發現，直腸癌可以根治，并且患者在5年以內存活期高達90%，如果在晚期發現，則5年內的存活期不足10%，可見早期診斷對直腸癌患者非常重要[5]。目前隨著醫療技術的發展，直腸癌的早期診斷方法不斷增加。一般來說，低位直腸癌在直腸癌患者占的比例很大。就解剖結構而言，人類直腸為12～15 cm。一般來說，直腸分為上下部。上部是內直腸段，下部是外直腸段，邊界是腹膜反折。直腸下部惡性腫瘤一般位于腹膜反折下方，距離肛門邊緣7 cm以內。因此，低位直腸惡性腫瘤一般指位于腹膜反折下方的腫瘤。治療直腸惡性腫瘤首要問題是確?；颊呱?。因此，臨床經典手術是低位直腸癌常用治療方法，但是隨著現代臨床醫師對直腸惡性腫瘤的知識越來越豐富，此外，隨著患者教育水平的普及，患者的要求也在提高，保持肛門的功能已經成為醫師與患者非常重視的問題。在治療過程中，將進行大量的科學驗證，最終將臨床選擇一種最優手術方法。直腸惡性腫瘤的正確術前評估，與臨床制訂合理的手術方案相關，包括腫瘤形狀、腫瘤大小、腫瘤分化程度、腫瘤與患者肛門之間的距離、腫瘤受累腸壁的水平，以及是否存在直腸周圍腫瘤侵襲和腫瘤轉移。直腸癌術前分期對指導臨床腫瘤手術具有重要意義，術前分期的高精度檢查腫瘤方法是直腸內超聲和MRI[6]。如果腫瘤分期較高，且腫瘤累及直腸，應使用術前輔助化療和放療來降低患者直腸局部復發腫瘤的風險。眾所周知，最深的腫瘤浸潤與患者直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離，可用于確定臨床關鍵手術分期指標[7]。如果腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離＜2 mm，則為正外接性邊緣[8]。有結果表明，腫瘤侵犯與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離＜1 mm。新的輔助治療可以減少判斷患者腫瘤分期。甚至可以使1/4的患者腫瘤臨床保肛切除，提高肛門保存率，降低直腸腫瘤局部復發率，控制遠處轉移率[9]。因此評價腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離在中低位直腸癌治療中的準確性具有一定的指導意義[10]。對于低分化的T2和T3期直腸惡性腫瘤，由于復發風險高，通常需要局部手術切除，直腸惡性腫瘤的根治手術、剖腹手術或內鏡根治手術或其他類型的常規手術，以及術后放化療治療通常是必要的。許多研究人員已經得出初步結論，T4期直腸惡性腫瘤術前一般需要到腫瘤科進行輔助化療和放療，一些轉移性直腸惡性腫瘤可以通過藥物化療不同程度地減少其惡性程度，從而減少分期，為手術創造有利條件。如果直腸癌侵犯患者直腸筋膜，還需要術前輔助化療。因此，準確的直腸癌患者術前T分期可以確定患者壁外腫瘤侵襲，放化療敏感性的參考可以基于術前輔助化療效果。對于T1腫瘤或腫瘤侵襲的小息肉，可在腸鏡下進行局部切除。對于穿透腸壁的T3和T4腫瘤，輔助術前放化療可用于提高療效。近年來，隨著成像技術的快速發展，雙平面直腸超聲、經直腸超聲結合造影增強超聲、計算機斷層掃描、磁共振成像、正電子發射斷層顯像等技術在臨床上應用廣泛。這些檢查方法為直腸癌術前T分期提供了多種方法。然而，由于成像技術和臨床操作人員的熟練程度的限制，使用單一臨床檢查方法，對直腸癌術前T分期的判斷結果有待提高。目前，直腸癌術前T分期有多種方法。多層螺旋CT增強掃描也是理想的選擇。隨著各種輔助診斷技術的不斷發展，多種檢查方法的聯合應用也是許多研究人員正在探索的模式。因為它可以在直腸癌術前T分期中起到補充作用，可以說為直腸癌的臨床分期提供了相對完整的參考指標。然而，聯合檢查將不可避免地增加醫療成本，如多層螺旋CT和增強掃描、磁共振成像結合正電子發射斷層顯像檢查，這導致了患者住院費用的相對增加。這不利于這些方法在直腸癌患者診斷中的推廣。臨床普遍認為，直腸癌的影像診斷，包括多層螺旋CT、造影超聲、高分辨率磁共振成像，是臨床直腸癌術前分期的重要檢查方法，將逐一討論和研究以下內容。術前評估方法包括MRI、CT、正電子發射斷層顯像和直腸內鏡等，其中高分辨率MR表面線圈可顯示腹膜直腸固有筋膜等相關解剖結構的直腸筋膜本身。在磁共振成像上顯示一個線狀的低信號結構，周圍環繞著腸周脂肪[11]。前人在研究術前MRI對腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離的評價非常準確。研究結果表明，MRI診斷腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離的準確性、敏感性和特異性分別較高[12]。但在MRI掃描期間，可能會發生局部纖維化和其他紊亂，導致腸壁周圍結構的腫瘤樣浸潤，使中低直腸癌腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離陽性率高。MRI對腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離的陽性率高于病理學檢查。因此在腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離的評價中，MRI應與其他方法相結合。經直腸超聲檢查已廣泛應用于中低位直腸癌的T、N期診斷，結果表明，經直腸超聲對直腸癌患者分期準確率較高。結果發現直腸充盈造影診斷結直腸癌的準確率較高，應用經直腸超聲評價直腸癌累。中低位直腸癌的診斷準確率較高。經直腸超聲能清楚顯示直腸壁的不同程度和周圍器官的關系，為中低位直腸癌術前臨床評估提供了有效的檢查方法，可為直腸癌治療方案的選擇提供重要參考信息。

楊術華等[13]在經直腸超聲檢查對直腸癌病理分期的診斷效能分析中發現，經直腸超聲檢查與術后病理分期比較，其診斷準確率非常高，可以廣泛的應用于臨床。胡劍[14]在直腸超聲、MRI檢查評估直腸癌術前T分期中價值中發現，直腸超聲可以準確的診斷病理分期。陳麗梅等[15]在經直腸超聲評估局部進展期直腸癌新輔助治療療效的應用價值中發現，術前經直腸超聲正確率高，其評價結果可以有效的指導臨床治療。以上研究結果與本研究結果相同。從本試驗可以看出，雙平面直腸超聲組患者接受臨床檢查后T3、T4臨床符合度人數低于MRI檢查組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；雙平面直腸超聲組患者接受臨床檢查后T1、T2臨床符合度人數高于MRI檢查組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，對直腸癌患者檢測來說，采取雙平面直腸超聲和MRI檢查聯合的臨床效果較好，可以有效檢查出直腸癌患者直腸癌病理分期，故對直腸癌患者應采取聯合雙平面直腸超聲和MRI檢查。