鎖定鋼板內固定與帶鎖髓內釘內固定治療四肢長骨骨折的療效研究

吳 靜

（福建省莆田市涵江醫院骨科，福建 莆田 351111）

在人們的日常生活中，受到車禍/暴力等因素的影響，可能會出現不同部位骨折。其中，四肢長骨骨折屬于常見的骨折類型。四肢長骨骨折會導致明顯的臨床疼痛，影響患者的關節功能與日?；顒覽1]。針對四肢長骨骨折患者，還需要積極的實施必要的治療。在具體的治療中，可以選用的治療方法有很多，石膏、外固定、鎖定鋼板、髓內釘內固定等都是長骨骨折的治療選擇。在制訂治療方案的時候，還需要根據患者的年齡、病情、骨折情況等，選擇適宜的治療方案。大體來看，四肢長骨骨折治療包含了保守治療和手術治療兩種類型。采用保守方式進行治療，臨床效果往往不夠理想，患者需要長時間臥床休養，活動嚴重受限，且可能會出現殘疾，并容易引起肺部感染、壓瘡、深靜脈栓塞、心腦血管栓塞等一系列并發癥，嚴重時還可能危及生命[2]。因此，臨床對于一般情況良好，符合手術指征的患者，應及時實施必要的手術治療。在手術治療中，骨折愈合的效果與否跟固定的可靠性，骨膜剝離范圍、程度以及骨折斷端血液供應良好程度相關。傳統手術大多采用切開復位接骨板固定的方式，存在創傷大、瘢痕明顯，影響美觀等不足之處，且傷口不愈合率及內固定再斷裂風險高。鎖定鋼板內固定效果良好，但置釘緊密，應力集中，術后容易出現鋼板折斷、骨折延遲愈合等問題。帶鎖髓內釘內固定治療是一種新型的，既不影響骨折斷端血供及骨折愈合，又能達到堅強固定的作用，創傷小、美觀、牢固，術后患者能夠早期行功能鍛煉，并發癥少[3]。近年來，帶鎖髓內釘內固定術在多種四肢長骨骨折患者的治療中得到越來越多的應用。為了掌握不同手術在四肢長骨骨折治療中的應用效果，為臨床治療方案的制訂提供參考依據，此次研究收集115例四肢長骨骨折患者作為研究對象，觀察四肢長骨骨折治療中帶鎖髓內釘內固定術與鎖定鋼板內固定術的應用區別，比較相應的臨床效果，現將研究詳情整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集115例四肢長骨骨折患者作為研究對象，所有患者均來源于本院骨科2017年10月至2022年3月收治的住院患者?；颊呋厩闆r如下：①性別分布情況：男63例，女52例。②年齡情況：年齡19～72歲，平均年齡為（48.36±1.04）歲。③骨折類型統計：閉合性骨折65例，開放性骨折50例。④骨折原因統計：車禍傷45例，暴力毆打35傷，高處墜落傷20例，壓砸傷15例。⑤骨折部位統計：肱骨骨折35例，股骨骨折41例，脛骨骨折39例。本研究經本醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬對研究方案的相關內容和流程均知情，并簽署同意書。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者年齡在18周歲以上。②入組患者均經臨床確診，符合四肢長骨骨折診斷標準。③患者一般情況良好，符合手術指征。④患者均接受內固定手術治療。⑤臨床資料完善的患者。⑥精神狀態正常，認知情況良好。⑦具備小學以上文化水平，可以配合完成相關量表測量的患者。

1.2.2 排除標準 ①存在內固定治療禁忌者。②合并神經損傷者。③存在凝血功能不全的患者。④存在代謝性骨病的患者。⑤患者依從性較差，無法配合完成手術與術后隨訪。

入院后患者完善各項化驗檢查，綜合考慮患者年齡，既往病史等因素，為患者制訂手術方案。按照治療方案的不同將患者分為兩組，其中一組患者實施鎖定鋼板內固定治療，病例數57例，設為鎖定鋼板組?；颊呋厩闆r如下。①性別分布情況：男31例，女26例。②年齡情況：年齡19～72歲，平均年齡為（48.39±1.12）歲。③骨折類型統計：閉合性骨折33例，開放性骨折24例。④骨折原因統計。車禍傷22例，暴力毆打17傷，高處墜落傷10例，壓砸傷8例。⑤骨折部位統計。肱骨骨折17例，股骨骨折20例，脛骨骨折20例。另一組患者實施帶鎖髓內釘內固定治療，病例數58例，設為帶鎖髓內釘組?；颊呋厩闆r如下。①性別分布情況：男32例，女26例。②年齡情況：年齡19～71歲，平均年齡為（48.29±1.01）歲。③骨折類型統計。閉合性骨折32例，開放性骨折26例。④骨折原因統計：車禍傷23例，暴力毆打18傷，高處墜落傷10例，壓砸傷7例。⑤骨折部位統計：肱骨骨折18例，股骨骨折21例，脛骨骨折19例。對兩組患者的性別分布情況與骨折原因以及骨折部位等基本情況進行組間比較，可得差異檢驗值P＞0.05。

1.3 方法 術前指導并協助兩組患者完成相關術前檢查，做好術前準備工作。針對患者骨折部位與臨床病情制訂麻醉計劃，對患者實施全身麻醉或者硬膜外麻醉。對閉合性骨折者，在傷處做切口。對開放性骨折者患者，實施全面清創、消毒，清除壞死組織，減少感染。

1.3.1 帶鎖髓內釘組 對患者實施帶鎖髓內釘內固定治療。對患者實施常規消毒，麻醉，待麻醉起效后，針對不同患者骨折部位和骨折情況做切口，并實施內固定治療。針對肱骨骨折患者，于C型臂X線機透視下對骨折情況進行復位，并予以骨帶鎖髓內釘固定；股骨骨折于膝部正中作切口，對髕韌帶行縱向劈開后進行帶鎖髓內釘內固定；針對脛骨骨折患者，協助其保持仰臥狀態，在牽引床上實施復位處理。并于脛骨前外緣或髕上入路切開，使用骨鉗進行固定，適當彎曲關節，對髕韌帶內側脛骨結節斜坡予以充分顯露；進行擴髓處理，并應用髓內釘予以妥善固定。

1.3.2 鎖定鋼板組 對患者實施鎖定鋼板內固定治療，結合術前檢查結果，針對患者骨折情況選擇適宜的鋼板及螺釘。針對患者骨折情況做切口，切口長度適當長于鋼板長度，應用螺釘對骨折部位兩端予以妥善固定。之后，沿著患者肌肉間隙實施組織剝離，清除骨折部位血腫。檢查患者骨折部位實際情況，如果存在骨缺失情況，則實施相應的植骨治療。手術過程中盡量實現解剖位，并選擇應用相同材質的內固定材料。于直視狀態下對骨折部位實施整合，整合過程中盡可能的對碎骨片予以保留。將適宜大小的鋼板置于患者骨折張力側，按照從中心向兩側的方式將螺釘擰緊。

術后對兩組患者均實施常規止血，抗感染等處理。術后抬高患肢，酌情使用抗生素，并盡早行功能鍛煉，加強肌肉收縮鍛煉和鄰近關節運動，逐漸過渡到負重訓練。術后對兩組患者均實施為期6個月的隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關臨床指標 觀察并記錄兩組患者的手術相關指標，包括手術時長和住院時間。并觀察患者的骨折愈合情況，記錄骨折愈合所需時間。

1.4.2 術后不同時間的疼痛程度評估與比較 在術后不同時間點（術后1 d、術后1周），分別對患者的臨床疼痛程度進行測評。測評應用的工具為視覺模擬疼痛量表（VAS），患者得分越高，對應其術后疼痛程度越嚴重。

1.4.3 治療有效率 綜合評估患者手術前后的關節功能與疼痛程度等情況，判定治療效果。其中，經治療，患者四肢關節均可自由活動，正常伸展，關節無畸形，無疼痛等癥狀，內固定情況良好，則評定為治療顯效。經治療，患者四肢關節基本可自由活動，正常伸展，關節無明顯畸形，關節存在輕微疼痛，內固定存在輕微松動，則評定為治療有效。經治療，患者四肢關節無法自由活動或伸展，關節存在明顯畸形和疼痛，固定缺失，并合并切口感染等不良事件，則評定為治療無效。

1.4.4 不良事件 觀察患者術后臨床情況，記錄切口感染、內固定失敗、切口出血、骨折不愈合、骨折處腫脹等情況的發生情況，統計其總發生率并進行組間對比。

1.4.5 預后效果 不同的手術之后，對兩組患者實施隨訪，隨訪時間為6個月，隨訪內容包括患者的術后關節恢復情況、生活質量、日常生活能力等。隨訪應用的工具為Harris表（測評關節功能，得分越高，表示關節功能越好）、SF-36量表（測評生活質量，得分越高，表示生活質量越高）、Barthel量表（測評日常生活能力，得分越高，表示日常生活能力越好）。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS 19.0 統計學軟件，兩組平均手術時長、住院時間、骨折愈合時間等計量資料均按照平均值±標準差（）進行表示，總有效率于總不良事件發生率均以[n（%）]表示，數據間的差異情況檢驗分別采用t檢驗和χ2檢驗，經檢驗數據間差異顯著的標準均為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組手術時長、住院時間、骨折愈合時間的組間差異比較 經組間比較與檢驗，兩組手術時長、住院時間、骨折愈合時間均存在明顯組間差異，帶鎖髓內釘組時間均明顯短于鎖定鋼板組，（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時長、住院時間、骨折愈合時間的組間差異比較（）

表1 兩組手術時長、住院時間、骨折愈合時間的組間差異比較（）

2.2 兩組術后不同時間的疼痛程度評估與比較 術后1 d與術后1周分別對兩組實施疼痛程度評估，其結果為術后1天帶鎖髓內釘組的疼痛程度評分高于鎖定鋼板組，但差異不顯著（P＞0.05）；術后1周帶鎖髓內釘組的疼痛程度評分低于鎖定鋼板組，且經檢驗差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間的疼痛程度評估與比較（分，）

表2 兩組術后不同時間的疼痛程度評估與比較（分，）

2.3 不同手術治療四肢長骨骨折的有效率判定比較 總有效率組間差異顯著，帶鎖髓內釘組總有效率96.55%，明顯高于鎖定鋼板組（84.21%）（P＜0.05）。見表3。

表3 不同手術治療四肢長骨骨折的有效率判定比較

2.4 兩組術后不良事件發生率統計比較 不同的手術后，兩組均出現一定的不良事件，但帶鎖髓內釘組總不良事件發生率為3.45%，低于鎖定鋼板組（17.54%），（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后不良事件發生率統計比較

2.5 入組時與不同治療后兩組生活質量、關節功能以及日常生活能力的評分與組間比較 入組時鎖定鋼板組的Harris 評分與Barthel 評分均低于帶鎖髓內釘組，SF-36評分高于帶鎖髓內釘組，但組間差異經檢驗不明顯（P＞0.05）；不同的手術治療后，帶鎖髓內釘組的Harris 評分與Barthel評分、SF-36評分均高于鎖定鋼板組，經檢驗差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 入組時與不同治療后兩組生活質量、關節功能以及日常生活能力的評分與組間比較結果（分，）

表5 入組時與不同治療后兩組生活質量、關節功能以及日常生活能力的評分與組間比較結果（分，）

3 討論

臨床上，四肢長骨骨折具有很高的發病率。其中，股骨骨折、肱骨骨折等均屬于常見的長骨骨折。四肢長骨骨折多與暴力，車禍等因素相關，受傷時創傷能量大，骨折端及其周圍軟組織原始損傷重[4]。因此，骨折發生之后，患者大多會出現明顯的疼痛，關節功能嚴重受限。針對此類患者，保守治療效果有限且容易出現各種并發癥。保守治療不但很難達到理想復位，易造成肢體不等長、成角旋轉畸形、肌肉萎縮等并發癥。因此，臨床上大多提倡對患者實施手術中。

長骨骨折手術治療中，應注意根據患者病情、病患部位等制訂最佳治療方案，達到盡快康復的效果[5]。以往的手術方式大多是切開復位鋼板內固定術，術中需較大范圍剝離骨折端肌肉、骨膜等軟組織。因骨折端軟組織血運破壞重，術后患肢需長時間制動，故骨折延遲愈合或骨不連發生率較高，同時在患者身體上留下較長切口[6]。近年來，鎖定鋼板內固定治療開始在長骨骨折治療中得到較多的應用。鎖定鋼板即螺釘與鋼板是以鎖定形式結合，鎖定螺釘可以有效的增加內固定強度、保留骨膜血液供應，其抗拔出效果較好，因此可以獲得良好的內固定效果[7]。但是，鎖定鋼板內固定后容易出現骨折延遲愈合或不愈合，導致骨折端斷釘、斷板，從而導致手術的失敗。隨著治療理念的更新完善以及骨科器械設計的日益精進，骨科手術治療方式得到不斷的改進。此次研究結果顯示，兩組手術時長、住院時間、骨折愈合時間均存在明顯組間差異，帶鎖髓內釘組的時間均明顯短于鎖定鋼板組（均P＜0.05）。術后1 d與術后1周分別對兩組實施疼痛程度評估，可得術后1 d帶鎖髓內釘組的疼痛程度評分高于鎖定鋼板組，但差異不顯著（P＞0.05）；術后1周帶鎖髓內釘組的疼痛程度評分低于鎖定鋼板組，且經檢驗差異有統計學意義（P＜0.05）。帶鎖髓內釘組治療總有效率96.55%，明顯高于鎖定鋼板組（84.21%）（P＜0.05）。以上結果表明，髓內釘固定治療長骨骨折效果十分理想。對不同手術治療四肢長骨骨折的不良事件發生情況進行統計與比較，可以掌握不同手術方案的治療安全性。此次研究結果顯示，不同的手術后，兩組均出現一定的不良事件，但帶鎖髓內釘組總不良事件發生率為3.45%，低于鎖定鋼板組（17.54%）（P＜0.05）。以上結果表明，髓內釘固定治療長骨骨折在提高骨折復位質量、縮短住院時間、減輕患者痛苦、降低晚期并發癥等方面均有明顯優勢。帶鎖髓內釘治療具有適用性廣、微創性、術中創傷小、患者耐受度高、骨折固定牢靠、術后恢復快等特點，髓內釘具有良好的生物力學特性及組織相容性，髓內軸心固定骨折端，內固定物穩定性好并牢固，術中微創閉合復位，無須大切口，顯露在骨折端，患肢肌肉、骨膜損傷小，骨折端血運保護好，減少了骨折愈合時間縮短，術后可早期進行功能鍛煉，患肢功能恢復好[8]。為研究不同手術治療的預后效果，此次研究對兩組患者進行了為期6個月的隨訪，通過隨訪，評估患者入組時與不同手術治療后的生活質量，關節功能以及日常生活能力的改善情況，比較不同手術方案的臨床效果。通過隨訪與評估，比較發現，入組時鎖定鋼板組的Harris評分與Barthel 評分均低于帶鎖髓內釘組，SF-36評分高于帶鎖髓內釘組，但組間差異經檢驗不明顯（P＞0.05）；不同的手術治療后，帶鎖髓內釘組的Harris評分與Barthel評分、SF-36評分均高于鎖定鋼板組，經檢驗差異均有統計學意義（P＜0.05）。以上結果證明，帶鎖髓內釘治療長骨骨折預后效果十分理想。帶鎖髓內釘內固定治療長骨骨折可以獲得良好的內固定效果，并確保固定的可靠性。在手術過程中，對患者造成的創傷較小，骨膜剝離范圍以及程度均相對較小，因此，可以對患者骨折斷端血供情況予以妥善的保護，有利于減少術后并發癥，促進患者的術后恢復[9]。同時，帶鎖髓內釘還具備良好的彈性以及較強的抗旋轉能力。手術之后，髓內壓力較小，恢復變形能力較強。內固定之后，釘體應力分析情況較為均勻，可以顯著減少局部遮擋，維持力的均衡傳導，對骨折愈合十分有利。帶鎖髓內釘內固定治療中，經骨干軸心中心實施固定，在上、下端進行鎖釘，可以使鎖釘形成一個統一、穩定的結構，固定后的穩固性較好，因此可以有效避免術后斷釘的出現[10]。整個手術過程的操作也較為簡單，各項操作速度較快，術中顯露時間較短，因此可以有效減少術后感染等風險。髓內釘內固定治療中，對患者機體造成的創傷較小，對骨折血運情況的保護效果較好，可以為患者的術后骨折愈合提供良好的基礎條件。同時，也有利于患者的術后早期康復鍛煉，對改善預后效果有著重要的作用?？傮w來看，髓內釘內固定治療具有創傷較小，彈性固定等特點，在獲得牢固內固定效果的同時，盡可能的減少了損傷，具有良好的生理應力，可以很好地避免各種術后并發癥和不良事件的出現，并有利于患者的術后恢復。為取得理想的手術效果，在術前應注意對開放性骨折傷口進行徹底清除。并注意在術中提高手術操作技能，盡可能的減少對骨膜的剝離。術后還應結合患者恢復情況與病情，盡早介入功能鍛煉，以獲得更好的預后效果。

綜上所述，通過本次研究可以發現，四肢長骨骨折的手術治療中，帶鎖髓內釘內固定術與鎖定鋼板內固定術的應用均能獲得一定的效果，但帶鎖髓內釘內固定術的應用可以縮短手術時間，促進患者術后骨折愈合，更好地減少術后不良事件，綜合效果更為理想。