中等長度導管在神經梅毒患者靜脈輸液治療中的應用效果分析

劉芮芳 李琳琳 胡 培 黃文愉

（深圳市第三人民醫院神經內科，廣東 深圳 518000）

梅毒是指由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）感染引起的慢性、系統性疾病，屬于乙類傳染病，主要以性接觸、血液等方式進行傳播，發病后對患者的各項器官與組織進行侵害。神經梅毒是指梅毒螺旋桿菌侵害中樞神經系統，對腦膜、脊髓、周圍神經等造成損傷，既往研究認為神經梅毒為梅毒晚期全身性損害的表現，現研究表明神經梅毒可在初次感染后的任何時間出現[1]，神經梅毒治療較為困難，目前神經梅毒以水劑青霉素治療具有較好臨床效果，通過水劑青霉素1 800萬～2 400萬單位連續靜脈輸注，每300萬～400萬單位，每4 h 1次，每日，共持續10～14 d[2]。長期較高濃度的青霉素溶液靜脈輸注，使血管擴張，通透性增加，引起血管壁的化學性損傷，可發生血栓性靜脈炎。神經梅毒持續靜脈輸液治療期間若反復穿刺不僅增加患者痛苦，還加重對外周血管的損傷，導致并發癥的發生。同時因反復靜脈穿刺，增加了護士的工作負擔及提高了職業性血源感染的風險[3]。中等長度導管又叫中線導管，是臨床較常見的治療用具，主要經貴要靜脈、頭靜脈或是肱靜脈置入，導管尖端位于腋靜脈胸段或可達到鎖骨下靜脈。根據美國2016版美國靜脈輸液護理學會（INS）指南建議考慮液體藥物特征和預期治療時長，為治療時間為1～4周的患者，選擇中等長度導管[4]。本研究在神經梅毒靜脈輸液患者中分別采用靜脈留置針、中等長度導管，分析其具體應用價值，旨在為選取合適的輸液方式提供借鑒，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年5月至2022年5月本院收治的神經梅毒患者83例。采用隨機數字表法分為對照組42例和研究組41例。對照組采用外周留置針進行輸液治療，研究組采用中等長度導管進行輸液治療。對照組男23例，女19例，平均年齡（41.00±2.07）歲，研究組男24例，女17例，平均年齡（42.36±2.37）歲。納入標準：①符合2021年美國CDC梅毒診療指南中神經梅毒診斷標準，并首次進行水劑青霉素靜脈輸注驅梅治療的梅毒患者。②簽署中等長度導管置管知情同意書。③沒有神經、精神癥狀，治療依從性較好的患者。④穿刺部位無皮膚損傷，無靜脈炎表現的患者。⑤凝血功能、血小板檢查指標正常的患者。排除標準：①患者有菌血癥或敗血癥的跡象；疑似有與置管相關的感染。②近期有肢體血管外科手術史。③已知或疑似對導管材質過敏者。④患者有放療史、靜脈血栓史[5]。⑤拒絕使用中等長度導管患者。⑥認知障礙，不能配合完成調查者。⑦參與其他科研項目。兩組患者在性別、年齡等方面比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究不違法國家法律法規，符合醫學倫理原則。

1.2 材料 導管使用舒貝康 PB-3Fr-1-A一次性經外周靜脈置入中心靜脈導管套件(廠商：廣東省佛山特種醫用導管有限責任公司），導管總長30～35 cm，根據患者需要置入合理的長度，無須修剪。

1.3 操作人員 本科室的4名置管護士為科室靜脈輸液治療?？菩〗M成員，并通過舒貝康血管通道學院培訓中心的培訓考核，獲得中等長度導管穿刺資質。維護的醫護人員均接受過中等長度導管相關靜脈治療理論及操作技能培訓，且考核合格后上崗。

1.4 操作方法 留置針和中長導管操作流程嚴格按照相關操作規范流程進行，置管前與患者及家屬講解留置針和中長導管的區別，留置中長導管的費用、目的及意義，置管過程中可能出現的并發癥，患者及家屬同意后簽署知情同意書。中長導管置入方法：評估患者血管情況，選擇血管彈性好、無靜脈瓣的血管，優先選擇貴要靜脈進行穿刺，其次是頭靜脈及肘正中靜脈。所有患者均選擇肘上6 cm左右為置管位置，導管置入后便于患者活動。選擇置入方式：塞丁格+超聲引導方式。準備用物：一次性使用經外周穿刺中心靜脈導管包、消毒物品、0.9%氯化鈉100 mL、利多卡因?；颊呷∑脚P位，上肢外展90°，充分顯露穿刺側上肢。消毒皮膚：分別使用75%酒精及0.5%碘伏以穿刺點為中心螺旋消毒皮膚各3遍，消毒范圍為穿刺點上下20 cm，前后到腋窩及腕部，左右到臂緣及肘外側。穿刺人員穿一次性無菌手術衣并戴無菌手套，在B超引導下選擇穿刺點，緩慢進針回血后，松開止血帶，沿著靜脈方向將導絲送入血管內，撤出穿刺針，局部麻醉后使用擴皮針擴皮，將患者的皮膚繃緊，延血管方向將導入鞘緩慢送入血管，將導管送至血管，確定導管尖端在鎖骨下靜脈，將導入鞘與導絲撤出，接好正壓輸液接頭；體外導管部分按“S”或“L”型擺放，可以增加導管進出的阻力，防止意外脫管及靜脈炎的發生，選用透氣性好的透明敷料，便于觀察穿刺點的情況，保護穿刺點不被污染，若有滲血、滲液應及時更換透明敷料[6]。最后以0.9%氯化鈉沖洗導管后無須使用X線確認導管尖端位置即可連接輸液。注意點：嚴格遵守無菌原則，置管后注意觀察患者穿刺點及其周圍皮膚情況，記錄置入導管時間、長度及置管側上肢臂圍。

1.5 日常護理 靜脈留置針留置期間密切關注患者穿刺部位有無疼痛、紅腫等情況，如輸注液體不暢，穿刺部位紅腫疼痛、有液體外滲、局部腫脹等不適應及時更換留置針，并記錄留置針拔針時間，計算留置時間，有無靜脈炎的發生；中等長度導管置管后24～48 h內更換3M透明敷料一次，后期每周更換一次3M透明敷料及正壓輸液接頭，如留置期間發現敷料松脫、卷邊、穿刺口滲血等情況應及時更換敷料。

1.6 觀察指標 比較穿刺前、后兩組患者生活質量與睡眠障礙評分，比較兩組患者靜脈留置情況，記錄兩組靜脈輸液治療期間穿刺次數、留置時間、并發癥發生情況和出院時調查患者滿意度。生活質量評分則以SF-36評分量表作為標準，總計6各項目，每個項目分值分布在0～100分，分數越高代表患者相對應的生活質量越好。睡眠障礙指數以匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分評估，該評分標準主要包含了7項評價，每項評分0～3分，分數越高表示睡眠障礙越嚴重，就也就是睡眠的狀態越差。

1.7 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，正態分布的計量資料用表示，非正態分布的計量資料采用四分位間距表示，組間比較采用Mann-WhitneyUtest；計數資料以率表示，采用Chi-Square test。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺前、后兩組生活質量與睡眠障礙評分比較 穿刺前后研究組生活質量評分不存在統計學差異（P＞0.05）；穿刺前后對照組生活質量評分不存在統計學差異（P＞0.05）；穿刺前后研究組與對照組生活質量評分不存在統計學差異（P＞0.05）。穿刺前后研究組睡眠障礙評分比較、穿刺前對照組與研究組睡眠障礙評分比較，不具有顯著差異，不存在統計學意義（P＞0.05）。穿刺后，對照組患者睡眠障礙評分較穿刺前顯著上升，且對照組與研究組的睡眠障礙評分相比具有顯著差異，存在統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 穿刺前、后兩組生活質量與睡眠障礙評分比較[n（%）]

2.2 兩組穿刺次數及留置時間的比較 研究組穿刺次數及平均留置時間均優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組穿刺次數及留置時間的比較

2.3 兩組并發癥發生率的比較 研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度的比較 研究組滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意度的比較[n（%）]

3 討論

在諸多疾病臨床治療中，靜脈輸液均比較常用，尤其是外周靜脈導管針的使用非常普遍，然而其留置時間較短，對于治療時間為1～4周的患者需要頻繁更換外周靜脈導管針，特別是外周靜脈血管條件差的患者，反復穿刺增加了患者痛苦，同時增加了護士的工作量，也增加了相關并發癥發生的可能。而中等長度靜脈導管留置時間可長達28 d，一般留置時間7.69～16.40 d，同時采用超聲技術引導中等長度導管進行穿刺，首次穿刺成功率可達91.7%，可以滿足治療時間為1～4周的患者的治療需要。神經梅毒患者病程長，需反復住院使用大劑量青霉素輸注行靜脈驅梅治療，患者在生理、心理上承受著巨大的壓力，采取外周留置針輸液時穿刺次數較多，不僅增加患者痛苦，還加重患者穿刺血管損傷，易導致滲液、置管相關感染等不良事件的發生[7]，改良式中等長度導管的使用減少了反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。傳統使用經外周留置針輸液方式遇到血管條件較差的患者，需要反復穿刺，給患者造成很大痛苦，使用中等長度導管避免了反復穿刺，保護了血管。本組患者需留置中等長度導管時間均在28 d以內，且滿足患者治療需要，置管期間未發生嚴重并發癥，本研究結果顯示，患者在接受穿刺前、穿刺后的組內，以及穿刺前組間與穿刺后組間各項生活質量評分，兩組相比不具有顯著差異，不存在統計學意義（P＞0.05）。穿刺前后研究組組內睡眠障礙評分比較、穿刺前對照組與研究組睡眠障礙評分比較，不具有顯著差異，不存在統計學意義（P＞0.05）。而穿刺后對照組患者睡眠障礙評分較穿刺前顯著上升，且兩組相比具有顯著差異，存在統計學意義（P＜0.05）。研究組穿刺次數少于對照組，并發癥發生率低于對照組，平均留置時間長于對照組，患者滿意度高于對照組（P＜0.05），患者和家屬滿意度高。

因反復穿刺增加了護士的工作量和穿刺困難帶來的壓力[8]，使用塞丁格+超聲引導方式，提高困難血管的置管成功率，中等長度導管連接無針接頭，使護士在輸液的操作過程避免了與血液的接觸，從而減少了護士職業暴露的發生。與靜脈留置針相比，對于住院時間6～49 d的患者而言，中線導管是一種更加合適的靜脈輸液工具，被認為是靜脈穿刺困難和住院時間＞48 h患者血管通路的一線選擇，應用于如神經內科、神經外科、重癥患者、臨終患者。美國CDC2011版《血管內導管相關感染預防指南》建議如果預期輸液時間＞6 d，可以考慮中等長度導管。INS 2017版《血管通路裝置護理實踐標準》認為預期輸液時間為1～6周患者可考慮使用中等長度導管。而且使用中等長度導管連接無針接頭，可以防止血液污染，滿足了臨床護理人員的需求，降低了職業暴露風險系數，有效緩解了護士的精神壓力[9-10]，為她們能有良好的身心狀態為梅毒患者提供更優質服務提供了保障。

本研究表明，中等長度導管在神經內科神經梅毒靜脈輸液患者中的應用價值高于外周留置針。但國內對梅毒患者中線導管的使用研究的報道較少，本研究中樣本量較小，對于三期梅毒主要累及神經系統和心臟的患者，其臨床表現主要由閉塞性血管炎或直接損害實質引起，置入中等長度導管是否會增加導管血栓形成的發生率有待進一步大樣本量進行研究驗證。同時神經梅毒患者選擇靜脈輸液通路時需考慮到經濟費用，在所有靜脈通路都滿足治療且不發生任何并發癥的條件下，外周靜脈留置針總費用遠超過中等長度靜脈置管，但臨床護理人員及患者對中等長度導管認識程度不足，臨床應用并不樂觀。在中等長度導管維護中，神經梅毒患者伴發精神癥狀，存在依從性低，非計劃性拔管可能，因此在臨床還需要根據患者的臨床表現及中等長度導管的接受度進行推廣，并在導管的固定方式進一步的探討研究。

綜上所述，在神經梅毒靜脈輸液患者中應用中等長度導管的效果較外周留置針更佳，對于患者的日常生活質量無顯著影響，更對于睡眠影響更小，有利于延長留置時間，減少靜脈穿刺次數，降低置管相關并發癥發生率，減輕靜脈輸液給患者造成的不適，使患者更易于接受，滿意度更高。