經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的臨床研究

吳登東 陳華鋒 羅寶莉 江志遠 黃火成 陳廣政

（肇慶市第二人民醫院普外科，廣東 肇慶 526000）

甲狀腺疾病是普外科常見疾病之一，多發于中青年女性。在針對甲狀腺實施治療中，傳統手術方法為開放甲狀腺手術，是在患者頸部做橫切口處理，術后容易出現頸部瘢痕增生，美觀性較差[1-2]。隨著微創技術的逐漸發展和應用，腔鏡手術也在臨床得到廣泛應用，在甲狀腺疾病治療中也出現了頸部無瘢痕的腔鏡手術[3]。通常腔鏡甲狀腺手術是從胸乳入路，操作空間大、手術視野寬，手術操作和開放手術較為接近，和開放手術相比也具有顯著美容效果[4]。在腔鏡甲狀腺手術發展中，陸續出現了多種手術方式[5-6]，例如全乳暈入路、單孔乳暈徑路等，其中經腋窩入路也是新出現的一個手術方式，其臨床可行性和安全性還需要繼續進行研究。因此本次選取我院2021年4月至2022年10月需要單側手術的60例甲狀腺腫物患者，分別對患者實施經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術和經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，對比患者的臨床效果，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年4月至2022年10月需要單側手術的60例甲狀腺腫物患者，分為兩組，每組30例，對照組患者中男性2例，女性28例，年齡為（44.20±6.50）歲；研究組患者中男性3例，女性27例，年齡為（43.60±6.80）歲?；颊呒{入標準：①無頸部手術史和手術禁忌證。②彩超提示均有頸淋巴結腫大、甲狀腺腫塊＜5 cm、甲狀腺功能亢進癥者甲狀腺腫大程度小于Ⅲ度等。③可耐受全身麻醉者[3]。排除標準：程度①有凝血功能障礙者。②合并其他惡性腫瘤者。③中途退出者。兩組患者一般資料對比P＞0.05，具有可比性。本研究不違反國家法律法規，符合醫學倫理原則。

1.2 手術方法 兩組患者實施手術治療中，根據病史、體征、彩超評估等，明確手術指征。完善術前檢查，無術前禁忌證的情況下對患者實施手術治療。

1.2.1 對照組 為患者實施經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術，具體如下。氣管插管后行全身麻醉，手術體位為仰臥位，將患者頭部向后伸，常規消毒鋪巾后，在右側乳房內上象限用“膨脹液”注射一個皮丘，然后作一長1.2 cm的橫切口，深度達深筋膜層，注射膨脹液，用分離棒建立隧道至胸骨上窩，由切口置入套管及30°腔鏡，注入CO2氣體（壓力8 mm Hg）。然后在左、右側乳暈上邊緣各做5 mm弧形切口，注射膨脹液，再用分離棒在皮下建立隧道至胸骨上窩周圍，置入套管，置入操作鉗。直視下用超聲刀分離頸闊肌的深面，分離棒穿刺分離后剩余的組織，向上分離達甲狀軟骨，兩側分離到胸鎖乳突肌外側。順頸白線切開，充分顯露甲狀腺組織，根據病變情況切除甲狀腺組織（腺葉切除、甲狀腺部分切除、近全切除）。術后給予常規止血處理，對術野予以清洗，留置引流管，將切口縫合。

1.2.2 研究組 為患者實施經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術。氣管插管后行全身麻醉，患者仰臥位，并保持患者患側上肢向外展，充分顯露腋窩，再行消毒、鋪巾。在腋窩隱蔽皮紋處做一個1 cm和兩個0.5 cm小切口，注射膨脹液，用分離棒分離至胸鎖乳突肌旁，置入戳卡。充入CO2，且將其壓力維持在6～8 mm Hg，置入腔鏡。小戳卡分別置入電凝鉤、無損傷抓持鉗以及超聲刀等。針對胸大筋膜前可以采用電凝鉤實施銳性分離，在周圍創造小的操作空間。再用超聲刀在胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭之間間隙分離，進入帶狀肌深面，直達甲狀腺基底及側方。用無損傷抓持鉗的應用下針對甲狀腺實施提拉，分離甲狀腺包膜。在腹腔鏡放大視野下，充分顯露下動靜脈，頓性分離顯露出喉返神經及甲狀旁腺。保護好神經及旁腺后，采用超聲刀緊貼甲狀腺將其下動靜脈離斷，并實施甲狀腺上極血管游離，采用超聲刀將其離斷，并實現其與周圍筋膜的分離。充分顯露甲狀腺組織，根據病變情況切除甲狀腺組織（腺葉切除、甲狀腺部分切除、近全切除）。術后給予常規止血處理，對術野予以清洗，留置引流管，將切口縫合。

1.3 觀察指標 對兩組臨床指標[手術時長、切口長度、術后出血量、可檢索淋巴結數（枚）、術后24 h引流量及住院時間等]、臨床效果及術后并發癥等進行統計分析。

患者臨床療效評定標準：治療后患者臨床癥狀基本消失，身體恢復，為顯效；治療后患者臨床癥狀有所減輕，身體狀況有所好轉，為有效；治療患者臨床癥狀沒有改善，甚至出現加重趨勢，為無效。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料分別用（）、t表示、檢驗，計數資料分別用率（%）、χ2表示、檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標對比 對比發現，研究組患者的術中出血量和術后住院時間明顯少于對照組，但是手術時間多于對照組，差異對比P＜0.05；研究組患者的可檢索淋巴結數（枚）以及術后24 h引流量少于對照組，但是差異對比P＞0.05。見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標對比

2.2 兩組患者臨床效果對比 治療結束后，研究組患者臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異對比P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者臨床效果對比[n（%）]

2.3 兩組患者并發癥發生率對比 治療后，研究組患者的頸部不適、聲音嘶啞等并發癥發生率明顯低于對照組，差異對比P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

在臨床上，甲狀腺腫瘤較為常見，且甲狀腺癌具有較高發病率，其發病原因尚不明確，有學者認為可能與碘攝入量、性激素水平、遺傳等存在一定關系。該疾病發病率近年來呈現逐年增高的趨勢，濾泡上皮細胞是該疾病主要起源，多數癌變為單側甲狀腺組織，但也有雙側癌變的可能。在疾病治療方面，臨床多采用手術切除方式，傳統治療方式可取得良好療效，但手術創傷較大，影響美觀，且頸部不適感明顯；術后間有復發，有少數存在病灶殘留，需再次實施手術治療，進而影響預后。與此同時，傳統手術多先對上極進行游離，后將下極游離將甲狀腺切除，該方式可對靜脈血管進行控制，有助于結扎止血，然而由于甲狀腺腺體易對視線進行遮擋，顯露后返神經及旁腺有一定困難，對醫師操作較為不利[7-8]。為使手術操作對患者術后的影響最大程度地減少，臨床已逐步改換手術方式的思路，通過切口方式不同從不同視角使用腔鏡來手術治療。

3.1 研究數據分析 本研究通過對醫院收治的甲狀腺患者進行回顧性分析。結果顯示，研究組患者的術中出血量和術后住院時間明顯少于對照組，但是手術時間多于對照組，差異對比P＜0.05，經腋窩入路較經胸乳入路切口能夠更好地對術中出血進行控制。由此可見，該方式治療有助于患者術后快速恢復，且不會影響患者預后。此外，該方式注重保護對患者喉返神經的隔離，同時開闊地視野有助于醫師對喉返神經位置的直觀性判斷，進而避免了傷及患者喉返神經等錯誤操作。本研究結果顯示，研究組術后并發癥發生率更低，與相關研究較為一致，表明該方式治療安全性較高，療效可靠。最后研究組患者的臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異對比顯著，由此可見經腋窩甲狀腺術可以取得良好的臨床效果。其中經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術和傳統開放手術大致相同，但該法對于甲狀腺癌手術，胸骨上淋巴結清掃受限制，無法徹底清掃淋巴結。另外經口腔入路腔鏡手術，該術式美容效果好，對于甲狀腺癌清掃適應證比較好。但口腔是相對污染環境，此法將甲狀腺本來無菌的切口變成污染切口，尚存有一定的爭議。經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，是在腋窩隱蔽皮紋處做一個1 cm和兩個0.5 cm小切口，置入戳卡至胸鎖乳突肌旁，在周圍創造小的操作空間，在胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭之間間隙分離，進入帶狀肌深面，直達甲狀腺基底及側方，分離甲狀腺包膜[9]。在腹腔鏡放大視野下，醫師可分離找到喉返神經及甲狀旁腺，保護好神經及旁腺后，進行甲狀腺腫物切除或者甲狀腺切除及清掃術。該術式切口小，隱蔽，美容效果好，術中對喉返神經、甲狀旁腺等的辨認比其他腔鏡方式容易，對甲狀腺癌淋巴結清掃有絕對的優勢。與傳統開放手術相比，腔鏡手術具有視野放大、清晰的優點。對患者來說，除了獲得與開放手術等同的療效，最大的優勢為頸部及胸部無任何瘢痕，美容效果極佳。對于外科醫師來說，在手術操作中，采用甲狀腺側方路徑，為識別和解剖喉返神經，識別和保護甲狀旁腺提供便利的角度和途徑，達到開放手術一樣的效果，進而取得顯著臨床效果。

3.2 手術安全性 在經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術中，通常采用的是CO2灌注法，部分學者[10-11]可能會提出這一方法在應用中容易提高并發癥發生率，例如皮下氣腫、高碳酸血癥以及顱內壓增高等。有學者研究提出，頸部腔鏡手術CO2低壓灌注，即為將其壓力維持在6～8 mm Hg，具有一定安全性，針對患者實施單孔腔鏡甲狀腺手術中，以上提出的并發癥并未出現。經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術是從腋窩入路，針對皮下實施分離的直線距離和全乳暈入路、胸乳入路等手術相比較短，且只要能夠從胸鎖乳突肌胸骨頭下，頸前帶狀肌下實施甲狀腺分離即可，不用將頸白線切開，同時實施分離的肌間隙也不必實施縫合，隨訪并未發現患者治療后出現頸部不適感，例如頸部皮膚麻木、肌肉緊繃等。在這一入路手術應用中（三孔法），也顯著降低了普通經腋窩下單孔手術操作難度，針對甲狀腺實施側面分離，更有助于實現對喉返神經和甲狀旁腺的分離識別，有助于顯著降低患者的甲狀腺手術并發癥。在針對患者腺體實施切除中，采用的是超聲刀，這一技術在術中止血的效果已經達到了認可。一般情況下，手術過程中是先將同側喉返神經和上下級甲狀旁腺顯露，在對腫瘤進行切除的時候最大化避免和氣管、甲狀旁腺以及喉返神經靠的太近，功能刀頭也需要保持和腺體相對，并至少保持有5 mm左右的距離。在手術過程中，為防范出現功能激發時間過長問題，通常不會引發出現喉返神經損傷所致不良反應，比如聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷等問題。如果在針對患者實施腔鏡手術過程中，出現不可控制出血或粘連解剖困難，可以立即轉為傳統手術。通過以上分析可以發現，經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術只要選擇恰當病例，并確保醫師熟練掌握腔鏡操作技術，這一手術具有一定安全性和可行性。

3.3 手術并發癥 皮下積液的產生是因為術后殘腔中的血清液或淋巴液異常聚集形成，手術針對皮瓣分離中容易留下人工腔隙，醫師在完成手術后可對手術部位進行局部適當加壓包扎，以此對皮下積液形成實施防范。本次研究組患者治療中，有1例患者出現了皮下積液，在對其及時實施穿刺抽液處理后治愈，沒有將切口再次打開引流。甲狀腺腺體具有豐富血運，組織也較脆，在針對患者實施腔鏡手術治療中因為受到手術空間的限制，一旦發生出血情況處理難度較大，也不便于處理。超聲刀可以實現對3 mm內動脈切割，進而取得良好的止血效果，由此也就能夠實現對其腺體切割和血管切割中創面出血問題實施有效解決，顯著降低了患者出血率[12]。本次研究組患者均采用的是超聲刀切割腺體，取得了良好的止血效果，但是這一方法會使患者住院費用有所提升。常見的甲狀腺患者神經損傷為喉返神經損傷，針對這一問題部分學者[13]提出可以先將喉返神經解剖出來，之后對其實施腺體切除，這一方法有助于防范對患者喉返神經造成損傷。本次兩組患者治療后均出現了喉返神經損傷，均為術中電灼熱傳導和手術器械鉗夾所致，對患者連續實施3～6個月隨訪發現患者的聲音嘶啞癥狀均消失。另外在CO2灌注法應用中，也容易出現皮下血腫、高碳酸血癥等并發癥，本次患者均未出現以上并發癥。

3.4 美容效果及微創理念 經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術切口設置在腋窩處皮膚褶皺處，術后只要患者手臂自然下垂，即可以實現對腋窩瘢痕的完全覆蓋，和胸乳上方三孔法入路手術切口相比，所形成的瘢痕比較小，隱蔽性強，可以取得良好的美容效果，對于愛美女性來講該法更值得推廣。

3.5 手術不足 自從臨床針對甲狀腺患者實施經腋窩腔鏡手術治療以來，雖然對患者切口長度有顯著減小，美觀性高，同時也降低了患者手術分離隧道創傷（經過自然間隙），但是也提升了手術操作難度[14]。經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，在近距離置入1 cm觀察孔以及兩個0.5 cm操作孔，在針對手術器械操作中，整個過程都是在狹窄空間的同一平面中，容易相互干擾。針對此問題也有學者[15]提出了改善建議，即為采用異型器械對操作平面實施調整，例如可以在彎曲操作桿的應用下建立不同操作平面，但是這一方法在應用中針對器械更換中耗時較長，所以會進一步延長手術操作時間。本次手術過程中采用的是普通腔鏡器械，操作過程中容易出現“筷子”效應，假想操作中存在有兩個平面，腹腔鏡和操作鉗一上一下，采用交叉方式實施操作，以此保障手術順利完成。但是手術時間統計發現，和對照組相比，研究組的手術時間明顯較長，由此可見經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術相對經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術操作時間較長。

綜上，經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術在臨床應用中，有助于減少患者術中出血量以及術后住院時間，同時也可以提升患者臨床治療總有效率，降低并發癥發生率，有助于改善患者術后生活質量，但是其相對手術時間比較長。