肝右葉（Ⅶ/Ⅷ段）肝癌放療金標植入下CBCT驗證擺位誤差的分析

謝劍君 王燕玲 陳麗民

（福建醫科大學附屬漳州市醫院放療科，福建 漳州 363000）

目前，肝癌的發病率和病死率高居腹部惡性腫瘤的前三位，術后復發率高達70%[1]，SBRT作為一種先進的放療技術已廣泛應用于肝癌的治療，尤其是對轉移性病灶的治療。由于肝臟貼近膈肌，特別是肝右葉Ⅶ、Ⅷ段位置，受呼吸運動影響較大。本研究采用劍突下2 cm腹壓的4D-CT掃描技術，回顧分析13例肝右葉Ⅶ、Ⅷ段肝癌患者SBRT治療前，行CBCT圖像引導對比分次間的擺位誤差，評價金標植入在肝右葉Ⅶ、Ⅷ段肝癌放療的必要性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入組標準：①病變位于肝右葉Ⅶ、Ⅷ段的肝轉移病變13例，均為轉移性病灶（均＜3 cm），經病理或影像學證實。②未接受TACE、射頻消融、粒子治療等，13例患者均為首次接受放療。③肝功能良好、KPS評分70～90分。本研究不違反國家法律法規，符合醫學倫理原則。

1.2 一般資料 2020年2月至2021年12月在我科首次接受SBRT治療的肝癌患者13例，病變均位于肝右葉Ⅶ、Ⅷ段，均為肝臟轉移性病變。其中，男11例，女2例，年齡37～69歲（中位數58歲），腫瘤大小均在3 cm內（中位數2.3 cm），分為A、B兩組，A組8例，B組5例。

1.3 體位固定及金標植入 A組8例患者均采用金標植入的方法，穿刺路徑選擇由肝下部避開門靜脈及肝動、靜脈和肝內主要膽管等重要結構，向肝上部Ⅶ、Ⅷ段穿刺，避免損傷下肺及膈肌。A組8個病灶的金標植入點分別位于每個病灶最大層面上的病灶邊緣的頭足側（Y軸）及病變的右側，總共3個直徑0.6～0.8 mm的金標。B組5例患者均未采用金標植入。金標植入前應做好穿刺風險和穿刺路徑的評估，以便順利完成金標植入。

本研究13例患者均采用體部立體定位架+真空體膜固定，采用腹部壓迫的方式形成規律的淺呼吸，定位掃描前均對每位患者進行10～15 min的呼吸訓練。Hu等[2]研究認為劍突下腹部壓迫較臍上、臍下的壓迫方法更能有效地限制肝臟頭足方向上的活動度，進而減少ITV。本研究經反復臨床觀察認為，劍突下壓迫大多數患者均有不同程度的不適感（主要原因是壓迫點頂到劍突），且劍突下壓迫易造成壓迫面與患者上腹部不同程度上的無法完全貼合，造成呼吸運動限制不足（尤其是消瘦、舟狀腹的患者），故本研究采用AB兩組病例樣本均為劍突下2 cm壓迫，腹壓下行4D-CT掃描。邢軍等[3]研究認為肝臟腫瘤位于肝上部，呼吸運動不規律且各個方向運動矢量＞9 mm時，采用10組呼吸時相融合更能精準的獲取ITV?？紤]到因臨床工作中，患者定位、治療前的呼吸訓練大多欠滿意，雖然均采用腹部壓迫限制呼吸運動，但呼吸運動的均勻性仍較不穩定，故本研究亦采用回顧性4D-CT掃描，從而獲得10個呼吸時相的10組4D-CT斷層圖像。

Murakami等[4]研究認為，肝臟的雙期（動脈期、門脈期）掃描對小病灶的顯影更加敏感。本研究13例患者均為肝臟轉移性小病灶（d＜3 cm），故均采用門脈早期掃描，顯影效果滿意。

1.4 CT定位掃描 CT-SIM為荷蘭飛利浦Brilliance大孔徑螺旋CT（孔徑85 cm），掃描層厚與層間距設定為3 mm，掃描范圍為膈上5 cm至全肝包全（平靜呼吸時，肝臟隨膈肌移動范圍為2～3 cm），參照每個患者的呼吸頻率（BR），設置相應的P值，觀察呼吸監測節律，在相對穩定的呼吸頻率下完成掃描。采集圖像行10個呼吸時相0～90%的重建，進而形成相應的ITV。

1.5 圖像配準方法 利用OBI系統在線自動灰度配準，手動微調，匹配框設定范圍在X、Y、Z的三維方向上包含相同的靶區和鄰近組織結構。

1.6 統計方法 采用SPSS23.0軟件進行兩組數據分次間擺位誤差數值的t檢驗，進行統計學分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據ICRU62號報告，分次間的擺位誤差包括系統誤差和隨機誤差。本研究中13例患者均采用共面的SBRT照射技術，旋轉誤差設定為零（分次間的擺位誤差＞1°，重新擺位）。A、B兩組僅討論三維方向上分次間的平移誤差，定義X軸表示左右方向，Y軸表示頭腳方向，Z軸表示腹背方向。13例肝右葉Ⅶ、Ⅷ段肝癌患者治療前行KV級-CBCT圖像引導，A組8例38次圖像引導與B組5例27次圖像引導所獲得的分次間的平均平移擺位誤差見表1和表2。

表1 A組8例38次與B組5例27次分次間平移擺位誤差值統計（mm）

表2 13例肝右葉Ⅶ、Ⅷ段的肝轉移病變65次分次間平均平移擺位誤差值比較（mm，）

表2 13例肝右葉Ⅶ、Ⅷ段的肝轉移病變65次分次間平均平移擺位誤差值比較（mm，）

3 討論

如表1所示，A組植入金標的38次分次間擺位誤差值與B組27次分次間擺位誤差值相比較，X軸與Z軸方向上的平均位移值對比統計分別為P=0.548和P=0.347，無統計學意義，而在Y軸方向上A組數值明顯優于B組（P=0.031），差異有統計學意義。A組金標植入在受呼吸運動影響較大的Y軸方向上定位靶區的邊界是有統計學意義的，分次間平均擺位誤差值較小。

限制呼吸運動是提高肝癌精準放療（尤其是在SBRT放療技術中）的重要保證，也是其關鍵難點。肝右葉Ⅶ、Ⅷ段緊貼上腹部膈肌，受呼吸影響明顯較肝臟其他段位顯著。即使在治療前A、B兩組均行KV級-CBCT圖像引導，在沒有金標植入作為基準點配準的情況下，由于KV級-CBCT所獲取的圖像是一個復雜的圖像，重建的腫瘤影像往往要比CT-SIM定位時的體積大，腫瘤影像邊緣模糊，特別是小體積的腫瘤，在頭腳Y軸方向上靶區邊緣是不清晰的（B組的Y軸平均值＞A組Y軸平均值）。A組采用金標植入作為配準標記點，可以準確定位靶區邊緣，特別是受呼吸影響大的Y軸方向上，可以更好校正分次間的擺位誤差，提高放療的準確性。Annemarie等[5]采用的利用門靜脈及腹腔干位移指標來測定配準精度的形變配準亦顯示在頭腳Y軸方向上的位移最大。因本研究病例位于肝上部鄰近下肺，且離門靜脈及腹腔干有一定解剖上的差異，故未采用形變配準方法。

本研究中，13例患者均為肝臟轉移性病變，在4D-CT定位掃描中均采用門脈期掃描，而在原發性肝癌的病變中，則應采用肝動脈期掃描，特別是富血供的病變，更應在動脈增強早期掃描，把握住病灶的最佳峰值強化時相，以提高病灶的檢出率。原發性肝癌伴有肝硬化的小病灶（＜3 cm），由于病變與肝組織密度差異不大，可于放療前先行TACE治療，利用碘油沉積進一步強化放療前腫瘤靶區的認定。在圖像引導治療上，原發性肝癌因MR圖像的靈敏度和特異性在病變的檢出率上優于CT，目前，有報道研究認為采用4D-CT與MR-T2的圖像形變配準更能準確提高原發性肝癌靶區治療的精度，并能進行累計劑量的評估[6]。

研究表明，在靶區劑量相同的情況下，采用加腹壓板的體位固定能更好地保護靶區周圍的危及器官[7]。目前，相對于常規劑量的適形放療，SBRT是一種針對放療靶區進行的大分割放療。通過立體定位系統定位，計劃設計及圖像引導放療技術進行驗證，具有明顯的放射物理和生物學的優勢[8]，提高了總生存率。對于腫瘤體積相對較大，伴或不伴有大血管癌栓的病變，亦是一種有效的姑息治療方法[9]。當然，在精確的CT-SIM定位中，準確的三期（動脈期，門靜脈期和實質期）定位增強掃描和重復性好的體位固定是做好肝癌精確放療的前提，才能達到精確放療的目標和要求。目前，隨著放療技術的不斷提高，三維適形調強放療，立體定向放射治療，影像引導放射治療等精確的放射治療技術越來越多地用于各期肝癌的治療，并被用于原發性肝癌診治指南推薦[10-11]。其中，4D-CT的掃描技術對病灶有準確的運動評估，結合治療前的CBCT圖像引導，是對病灶進行精準治療的前提[12]。肝癌的綜合治療目前仍是臨床研究的熱點[13-15]。

綜上所述，行劍突下2 cm腹壓的4D-CT定位掃描，金標植入的基準標記點配準，可精確測定并校正肝右葉Ⅶ、Ⅷ段小病灶（＜3 cm）的分次間的平移擺位誤差，尤其是在頭腳Y軸方向上。由于本研究位置特定，樣本數不足，且對于其他肝段及非共面治療的病變未進行比較，期待進一步擴大病例數深入探討。