對重癥急性胰腺炎患者采取烏司他丁聯合奧曲肽治療的意義研究

孫 菲

（大連市友誼醫院急診科，遼寧 大連 116000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）為急診高發病，是多種原因引起的胰酶激活，是常見的危重疾病之一，系由于多種原因造成胰腺組織炎性反應，可伴有其他器官功能改變，以輕癥急性胰腺炎多見，呈自限性，但有22.53%～32.97%的患者，可演變為重癥急性胰腺炎，其病因復雜，病情變化快，預后不良，病死率高該病病因生理過程非常復雜，許多因素和疾病與急性胰腺炎的發生有關。在以往的較長時期中，將臨床提出的胰酶異常激活和胰酶自身消化當作急性胰腺炎發生的機制，自從臨床提出白細胞過度激活學說后，越來越多的研究結果表明，胰酶的激活對胰腺腺泡細胞的本身的炎癥，僅僅只是一系列反應的啟動因素，除了胰酶外溢引起胰腺自身消化外，臨床上復雜多變的全身并發癥與中性粒細胞，內皮細胞的過度激活，與引起細胞因子連鎖反應有關，全身炎性反應所致的細胞因子常并發多器官損傷、多器官功能障礙綜合征，成為急性胰腺炎的主要死亡原因，該病的主要臨床特征為胰腺局部炎性反應，如果控制不利很容易發展為全身性炎癥性疾病，如果得不到及時的治療，重癥急性胰腺炎可引發多器官功能障礙，而危及生命。重癥急性胰腺炎臨床病死率為20%～50%[1]。該病癥臨床預后差，因此需要合理的臨床治療方案，使重癥急性胰腺炎盡快好轉。胰腺炎分為輕型和重癥急性胰腺炎，以器官能在48 h恢復作為分級標準，由于實際工作中不好區分和把握，不能即刻診斷，給診斷和治療帶來困難，重癥急性胰腺炎病情變化快，預后兇險[2]。奧曲肽為臨床常用藥物，是人工合成的8肽環狀化合物，與生長抑素類藥物的作用相似，但是其優點為半衰期非常長，是天然抑素的30倍，藥效持久，其有非常多的生理活性，經靜脈注射后，其可提高患者胰腺細胞內藥物濃度，患者胰腺細胞局部治療效應增強，可以抑制胰酶，防止其對周圍組織進行破壞，改善胰腺微循環，減輕胰腺病損[2]。烏司他丁是廣譜蛋白酶抑制劑，主要從尿液中提純后得到的，其活性非常高。研究顯示，其對急性胰腺炎、急性循環衰竭等疾病有著非常重要的作用，對受損器官也有保護作用[3]。同時，烏司他丁對各種原因導致的感染、腫瘤性疾病或者手術損傷有保護作用，對凝血功能障礙和糖尿病等疾病由較好的治療作用。筆者選取2019年3月至2020年3月在大連市友誼醫院急診科就診80例重癥急性胰腺炎患者，進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月在大連市友誼醫院急診科就診的80例重癥急性胰腺炎患者為研究對象，并隨機分為對照組和試驗組。試驗組40例，男性20例，女性20例，年齡25～75歲，平均年齡（45±2.30）歲，病程4 h～3 d，平均病程（5.60±0.30）h；對照組40例，男性22例，女性18例，年齡25～74歲，平均年齡（45±2）歲，病程4.20 h～3 d，平均病程（5.20±0.30）h。經統計學分析，兩組重癥急性胰腺炎患者年齡、性別、病程無統計學意義（P＞0.05）?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥?，患者簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 納入標準 入組患者符合上腹疼痛伴腹脹癥狀，同時部分患者伴有腹膜刺激征、嘔吐及腹部反跳痛?；颊呓涍^臨床檢查其血清相關酶不同程度升高，CT檢查胰腺有壞死?；颊呋蚣覍賹Σ∏榧把芯績热葜橥?。

1.3 排除標準 排除合并其他疾病患者；存在藥物過敏史或過敏體質者；已經使用降鈣素、抑肽酶等藥物者；排除家屬不同意治療方案的患者。

1.4 治療方法 兩組患者均禁食，并且進行持續胃腸減壓，臨床進行抗感染、糾正水電解質酸堿平衡治療。對照組患者給予醋酸奧曲肽注射液，首先0.10 mg加入20 mL生理鹽水，臨床進行緩慢靜脈注射，然后根據患者體質量，以25～50 μg/h速率推注。試驗組采取烏司他丁聯合奧曲肽治療，烏司他丁以3 000 U/kg加入500 mL葡萄糖溶液靜脈滴注，1次/12 h。奧曲肽的使用方法同對照組7 d為1個療程。

1.5 療效標準 1個療程后對患者進行療效判定。痊愈為患者1個療程后，患者臨床癥狀和體征消失，患者各項實驗室檢查及臨床CT檢查均正常；顯效為患者1個療程后，患者臨床癥狀和體征消失，患者各項實驗室指標恢復至正常3/4；有效為患者1個療程后臨床癥狀和體征改善，患者血淀粉酶明顯下降，患者CT較治療前明顯好轉；無效為患者臨床癥狀及體征無改善，甚至加重，患者各項檢查指標無好轉。臨床總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

比較兩組患者的臨床癥狀評分、療效評價評分、不良事件評分比較。

第一，臨床癥狀評分：以血常規化驗檢查結果、尿常規化驗檢查結果、心肝功能檢查結果、心電圖結果以及可能出現的不良反應為評價依據。治療期間，若出患者現與治療相關的不良事件，需進行單獨處理，并詳細記錄經過、癥狀及處理措施，必要時刻考慮是否需停止本試驗研究。

患者臨床癥狀參照急性胰腺炎診療專家共識意見判斷標準，采用統一分級積分法評價患者。治療后詳細詢問癥狀，根據患者臨床癥狀所表現的嚴重程度，進行癥狀計分。規律用藥治療4周后，觀察各臨床癥狀的改善情況，并采用統計學方法，統計治療后兩組患者之間各主要臨床癥狀，并用積分法進行記錄，分別按輕、中、重三度分別記為1、2、3分，無則為0分，計算總積分。①主要癥狀評分表內容如下。腹痛：無為0分，輕微疼痛為1分，中度疼痛為2分，劇烈疼痛而拒按為3分。惡心嘔吐：無為0分，輕微惡心、無嘔吐為患者1分，惡心嘔吐，次數少為2分，惡心嘔吐時常發生，難以忍受為3分。發熱：體溫＜37.3 ℃為0分，37.3～37.9 ℃為1分，38～39 ℃為2分，＞39.1 ℃為3分。②次要癥狀評分表內容如下。腹脹：無為0分，偶爾出現為1分，持續存在為2分。噯氣：無為0分，偶爾出現為1分，發作稍多為2分。將患者得分折算為0～10分，其中得分越高，表明患者癥狀越嚴重。

第二，臨床療效評價評分。0分：表示患者的臨床體征正常?；颊叩膶嶒炇抑笜苏?，影像學檢查顯示患者胰腺正常。1分：患者的臨床癥狀和患者體征明顯緩解。實驗室指標接近正常，在影像學研究中，仍然可以看到患者部分胰腺滲出。2分：患者的臨床癥狀和臨床體征略有緩解，患者實驗室指標高于正常上限。影像學研究顯示患者部分胰腺水腫明顯。3分：患者臨床癥狀沒有改善，患者實驗室檢測指標高于指標正常上限，呈逐漸上升趨勢，影像學研究顯示患者胰腺部分壞死。

第三，不良事件評分比較。①烏司他丁不良事件：患者血液系統偶爾出現白細胞減少，患者消化系統偶爾出現惡心，烏司他丁注射部位偶爾出現血管疼痛、烏司他丁注射部位發紅或瘙癢等，患者偶爾出現過敏應立即停藥，根據臨床不良反應的嚴重程度分為0～10分。② 奧曲肽不良事件：局部注射部位疼痛或紅腫，出現胃腸道反應，包括患者出現厭食、嘔吐，患者消化系統出現脹氣、腹痛等，但此奧曲肽不良事件與患者急性胰腺炎的臨床表現相似，特別是重癥胰腺炎，也有這樣的臨床表現，所以難以識別不良反應原因。因為這種產品可以抑制生長激素和胰島素的釋放，可能會導致血糖問題，少數患者會出現持續性高血糖，停藥后會逐漸消失。然而，在本試驗中，奧曲肽用于胰腺炎患者，個別患者的肝功能異常，包括緩慢發生的高膽紅素血癥，堿性磷酸酶等部分轉氨酶升高。根據不良反應的嚴重程度，分為0～10分。分數越高，不良反應越嚴重。

1.6 統計學方法 選取統計學軟件SPSS19.0分析數據，計數資料使用χ2檢驗，計量資料（）使用t檢驗，P＜0.05表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床有效率比較 試驗組臨床有效率為90.00%，對照組臨床有效率為77.50%，試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者療效評分比較 試驗組臨床癥狀評分、療效評價評分、不良事件評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效評分比較（分，）

表2 兩組患者療效評分比較（分，）

注：aP＜0.05。

3 討論

重癥急性胰腺炎是臨床上的常見疾病，該病病情比較危重，不良反應比較多，重癥急性胰腺炎可受多種因素影響，如飲食不規律、患者暴飲暴食等[4]。近年來，隨著臨床醫療水平的不斷發展，重癥急性胰腺炎的臨床治愈率大大提高。嚴重急性胰腺炎（SAP）的臨床發病機制是各種疾病引起的患者胰液對其周圍組織的自我消化。因此，患者胰管的內壓增加，胰腺酶被釋放，引起胰腺自我消化，患者消化功能降低，合并其他疾病[5]。當機體大量的胰酶釋放后，會導致胰腺彌漫性出血，發生組織壞死，病情非常兇險，一系列炎性因子進入血液，如不及時控制會發生全身炎性反應，甚至多器官功能障礙，并且會誘發危重并發癥，病死率可以高達10%～30%。手術治療不是重癥急性胰腺炎的首選，主要是因為其不能終止炎癥的進展過程，因此臨床以保守治療為首選方法[6]。當疾病發生時，大量胰腺酶如胰蛋白酶、前磷脂酶、前彈性蛋白酶和緩激肽被激活，導致患者胰腺發生實質的凝固性壞死，患者胰腺出血，并使組織壞死，除了導致胰腺血管破壞致水腫和血栓形成外，如果進入人體內循環，會導致大量的炎性因子釋放，微血管擴張，形成機體微循環障礙，導致溶酶體膜、線粒體膜受損，患者正常的細胞的呼吸功能受到損傷，患者的心肺功能受損，發生全身炎癥，各臟器發生衰竭，從而死亡[7]。因此臨床成功治療的關鍵是阻斷胰蛋白酶的分泌和激活，以清除炎性因子。此阻斷技術也是預防患者出現全身炎性反應和器官衰竭的重要措施[8]。烏司他丁是一種在尿中提取出的酸性糖蛋白，由143個氨基酸組成，相對分子量67 kD，它可以抑制胰蛋白酶和其他胰酶的活性。蛋白酶抑制劑的主要靶點是溶酶體，溶酶體酶的釋放受到抑制，使得炎性因子的釋放減少，改善微循環[9]。奧曲肽是生長抑素天然類似物，其生長抑素的作用很強，可以有效抑制患者胃腸道胰腺中胰腺液的分泌，防止胰腺液過度分泌，減少胰腺液胰酶，減少胰腺液對實質細胞膜的損傷，治療胰腺炎[10]。并且在整個重癥急性胰腺炎的發展過程中，奧曲肽可以維持機體內環境的穩定，保護臟器，防止臟器損傷，可以讓臟器快速修復，并且具有保持腸道微生態平衡，抑制血小板活性，減少膽汁反流，緩解腹痛腹脹的臨床功能?；颊吒姑洶Y狀減輕，使得內毒素產生減少。同時奧曲肽可改善重癥胰腺炎患者的血液流變學特性，改善患者胰腺微循環，降低患者胰腺出現壞死的風險，減輕或者避免全身炎癥的發生，其為治療重癥胰腺炎的首選藥物[11]。烏司他丁聯合奧曲肽效果顯著，可有效抑制患者胰腺酶活性，削弱胰腺酶的消化作用。烏司他丁聯合奧曲肽可以加倍抑制患者胃腸運動，改善胰腺微循環。聯合使用可以減少重癥急性胰腺炎患者并發癥的發生。鐘建等[12]在烏司他丁聯合奧曲肽治療重癥急性胰腺炎75例臨床觀察中發現，兩藥連用，患者的臨床有效率高，并發癥少，值得推廣。王建國[13]烏司他丁聯合奧曲肽治療重癥急性胰腺炎的臨床效果分析中發現，烏司他丁聯合奧曲肽聯合使用，可以有效的改善患者的臨床癥狀，提高生活質量。王文偉[14]在烏司他丁和奧曲肽聯合治療重癥急性胰腺炎的療效及血流變學觀察中發現，烏司他丁聯合奧曲肽組患者的血流變學更加趨近于穩定，患者病情更加平穩。

綜上所述，對重癥急性胰腺炎患者采取烏司他丁聯合奧曲肽治療臨床效果比較好，安全性較高，值得推廣。重癥急性胰腺炎病情復雜，危險程度高，預后差，對于患者來說，一定要根據實際情況積極的采取治療措施，臨床醫師要在患者確診后積極給出應對措施，穩定患者的生命體征，減慢病情的發展，挽救患者的生命。但是本研究尚有不足之處，研究的患者例數相對少，臨床觀察指標單一，希望廣大臨床繼續進行有關此藥物方面研究，為臨床治療急性胰腺炎提供依據。