穴位按摩在預防機械通氣腸內營養支持患者腹脹中的效果觀察

覃利英 劉對嬋 王巧玲 杜是平 方禹佳

（廣東省廣州市第一人民醫院，廣東 廣州 510180）

危重癥患者機體代謝亢進、分解代謝及能量消耗過度，需予以腸內營養支持（enteral nutrition support，EN）促進康復[1]?；颊邫C械通氣過程中受到過高吸氣壓力，氣體易進入消化道，或通氣過度引起呼吸性堿中毒，以上因素均會導致腹脹[2]。腹脹會加重機械通氣障礙、增加腹壓，出現EN不耐受，增加病死率，因此預防腹脹為臨床關注重點[3]。中醫學中常用中藥方劑、單藥大黃、穴位按摩、針灸等方式改善胃腸功能障礙。穴位按摩指刺激穴位、激活經脈之氣，可起到舒通筋絡、促進功能恢復的作用[4]。曹字芳等研究表明，穴位按摩可促進腸鏡檢查患者腸內氣體排出，減輕腹脹等癥狀[5]。目前穴位按摩應用于行腸內營養支持的機械通氣患者的研究較少，缺乏注重腹脹、腸內營養不耐受等干預的護理程序。本研究將探討穴位按摩在預防行腸內營養支持的機械通氣患者腹脹中的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月28日至2022年8月31日在我院住院的機械通氣腸內營養支持患者100例為研究對象，采用拋硬幣法隨機分成對照組和觀察組，每組50例。兩組性別、年齡、體質量指數（BMI）、急性生理及慢性健康狀況評分（APACHE II）、主要疾病等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組的基本資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①行腸內營養支持的人工氣道機械通氣患者；符合《2016年消化系統疾病主要臨床進展》中腹脹的診斷標準[6]。②年齡≥18歲。③預期住院時間＞7 d。④患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重胃腸道疾病者。②重癥肌無力、糖尿病伴胃輕癱者。③因病情需終止機械通氣治療者，不耐受穴位按摩者。④腫瘤、外傷、手術等破壞胃腸道完整性，不可行腸內營養支持者。⑤惡性腫瘤、嚴重心律失常者。⑥妊娠、哺乳期女性。本研究經我院倫理委員會同意批準。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施腸內營養支持后行常規護理，積極治療原發病，監測生命體征、二便情況。床頭抬高30°～45°，拍背，4 h/次，變換體位預防壓瘡。予以飲食護理，留置胃管、肛管。留置CH10-130鼻胃管（佰通）。胃腸功能恢復后給予腸內營養支持24 h勻速泵入，20 mL/h；維持水電解質平衡，服用促胃動力藥物。連續治療7 d。

1.3.2 觀察組 采用穴位按摩下機械通氣并腸內營養支持的護理程序。①建立穴位按摩團隊：包括重癥醫學科、營養科、中醫科的醫師（1名）、護士長（1名）、護士（5名）。醫護統一進行培訓與考核，組長為重癥醫學科護士長，負責構建腸內營養支持路徑、實施階段性管理工作，營養科醫師行營養評估，中醫醫師負責選取穴位按摩方案，參考ICU醫師的診療意見。②共同制定穴位按摩的腸內營養支持標準流程：開展腸內營養支持討論會，提出穴位按摩的臨床實踐問題，確立穴位按摩下危重癥機械通氣患者行腸內營養流程的循證支持。③實施穴位按摩：評估按摩穴位處皮膚狀態，取仰臥位，點揉中脘、關元、氣海、天樞、足三里穴，雙手上下重疊，中指緩慢下壓穴位，根據腹部脂肪厚度壓3 cm，持續8 s，每個穴位均為1 min，8：00、15：00、21：00各1次；順時針環形腹部按摩3次，反復15次，15 min/次。2次/d，連續7 d。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床療效、胃腸道癥狀發生情況，護理前后的胃殘余量、腹圍、腹內壓、胃腸功能障礙評分。

1.4.1 臨床療效 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》判定臨床療效。顯效：癥狀、體征消失，胃腸障礙功能評分降低≥70%；有效：疾病體征及癥狀改善，胃腸功能障礙評分下降30%～69%；無效：體征及癥狀無改善甚至加重，胃腸功能障礙評分下降＜30%。

1.4.2 胃殘余量、腹圍、腹內壓 胃殘余量：行腸內營養支持后回抽胃內容物，每4 h 1次，胃潴留指胃內液體總量≥1 000 mL/24 h。腹圍：于腸內營養支持后7 d測量，取平臥位，呼氣時用柔軟皮尺繞肚臍1周的測量值。腹內壓：于腸內營養支持前和腸內營養支持后7 d測量，以尿道膀胱壓力測定法為標準，取平臥位，放松腹壁肌肉，無菌原則分離原尿袋與一次性引流袋連接，經負壓腔注射0.9%氯化鈉注射液25 mL在尿管內，以腋中線為基準點，水柱管液面穩定后讀數。8：00、20：00各1次。

1.4.3 胃腸道癥狀 腸鳴音：腹部4個象限、臍周聽診腸鳴音1 min，共5分，8：00、20：00各1次。腸鳴音減弱：5 min內腸鳴音≤1次或手指輕扣腹部無腸鳴音。便秘：3 d未自主排便，灌腸后無排便或排便量＜50 g。嘔吐：24 h內口中出現≥1次營養液。腹脹：腸內營養過程中，出現胃潴留、便秘、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹內壓＞12 mm Hg、腹圍增長2 cm（符合一項或多項）。胃腸功能障礙評分：記錄腹脹、腸鳴音、應激性潰瘍、腸梗阻發生情況，計0、1、2、3分，分數越高胃腸功能障礙越嚴重。

1.5 統計學方法 采用IBM公司SPSS24.0統計軟件分析數據，性別、胃腸道癥狀發生情況等以例數表示的計數資料以χ2檢驗，腹內壓、胃腸功能障礙評分等以（）表示的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗及配對t檢驗比較，雙側檢驗水準α為0.05。

2 結果

2.1 觀察組與對照組臨床療效比較 與對照組（81.00%）相比，觀察組護理總有效率（92.00%）更高（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組臨床療效對比[n（%）]

2.2 觀察組與對照組護理前后的24 h胃殘余量、腹圍比較 護理后觀察組與對照組24 h胃殘余量、腹圍、腹內壓均下降，且觀察組24 h胃殘余量、腹圍、腹內壓低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組護理前后的24 h胃殘余量、腹圍比較（）

表3 觀察組與對照組護理前后的24 h胃殘余量、腹圍比較（）

2.3 觀察組與對照組護理前后胃腸功能障礙評分比較 護理后觀察組與對照組胃腸功能障礙評分下降，且觀察組胃腸功能障礙評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組護理前后胃腸功能障礙評分比較（分，）

表4 觀察組與對照組護理前后胃腸功能障礙評分比較（分，）

2.4 觀察組與對照組胃腸道癥狀發生情況比較 觀察組便秘、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹瀉發生率均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組胃腸道癥狀發生情況對比[n（%）]

3 討論

危重患者行機械通氣易引起胃黏膜缺氧、水腫，腸內營養支持為機械通氣患者常用輔助治療措施[7]。腸內營養支持為機體代謝提供營養物質，保護胃腸功能，防止感染、多臟器功能障礙，縮短ICU時間[8]。推薦入住ICU后24～48 h內行早期腸內營養支持，利于降低感染發生率，提高患者生存率。

但腸內營養支持初期胃結腸產生生理學反射，導致腸道保護機制受損，腸道黏膜通透性升高，細菌、內毒素移至腸外，會抑制腸蠕動，升高腹內壓。腸內營養支持并發癥中腹脹發生率達10%～78%。還會發生炎性反應，補體、凝血纖溶系統激活，多器官功能衰竭風險升高[9]。機械通氣可以通過多種機制引起內臟缺血，而內臟低灌注是腸黏膜損傷的主要因素。部分機械通氣患者存在胃腸道缺血、缺氧，出現胃腸動力障礙，行腸內營養支持繼發胃潴留，升高誤吸風險。由于腸道運動減少、排空時間延長，出現腹脹和腸鳴音次數減少及減弱，甚至導致腸道內微生物和毒素迅速增加，腸黏膜屏障功能障礙[10]。胃腸功能障礙為危重患者病情加重、死亡的危險因素，所以提高胃腸功能對改善預后有重要意義。

本研究結果表明，與對照組（80.00%）相比，觀察組護理總有效率（92.00%）較高（P＜0.05），提示腹部穴位按摩治療行腸內營養支持的機械通氣患者胃腸功能的療效顯著，可促進患者恢復。本研究結果表明，護理后兩組24 h胃殘余量、腹圍均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；護理后兩組腹內壓均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示穴位按摩下行腸內營養支持的機械通氣患者24 h胃殘余量降低，腹圍、腹內壓下降。臨床常通過治療原發病、應用胃動力藥物、灌腸、禁食、胃腸減壓等方式預防胃腸功能障礙，但癥狀緩解不完全，且會影響營養吸收[11]?，F代醫學研究表明，穴位按摩可促進胃腸道平滑肌蠕動，改善血液循環及神經的胃腸道調節功能，促進消化、排便，預防腹脹[12]。根據一定規律、節奏腹部按摩，可減少腹腔內壓力，刺激迷走、副交感神經，使腸道受到反射性、機械性影響，胃腸蠕動、胃排空加快，促進腹部氣血運行，改善血液循環，利于減輕腹脹、縮小腹圍，恢復胃腸功能[13]。

本研究結果表明，觀察組便秘、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹瀉發生率均低于對照組（P＜0.05）；護理后兩組胃腸功能障礙評分下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示穴位按摩可降低行腸內營養支持的機械通氣患者胃腸道并發癥發生風險，減少胃腸功能障礙。＞60%危重患者合并胃腸功能障礙，既往行腸內營養支持的危重癥患者常伴發惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腸鳴音減弱、便秘等胃腸道并發癥，嚴重者甚至合并消化道出血、腸梗阻等，導致腸內營養支持無法耐受。胃腸道并發癥病位在脾、胃，涉及大腸、小腸。中醫學認為機械通氣患者出現胃腸功能障礙的病因為脾胃虛弱、熱毒熾盛或失血耗液，引起氣滯血瘀、腑氣不通[14]。中醫調養腹脹具有獨特優勢，簡便安全、靈活、驗證、成本低廉。既往研究證實，穴位按摩可降低失禁性皮炎發生率[15]。穴位按摩通過點、按、揉、推、拿、抓穴位及經絡，經經絡腧穴將“氣”“力”滲入機體，起到調節臟腑陰陽、促進經絡氣血運行的作用[16]。

本研究選取中脘、關元、氣海、天樞、足三里等穴位進行點按，足三里屬足陽明胃經合穴，具有調氣血、理脾胃、泄胃熱、補虛乏等作用，按摩可補中益氣、疏通胃腸氣機、通經活絡、扶正祛邪，是治療腸胃主要腧穴。按摩關元穴可通利二便、泌別清濁；按摩天突穴可減輕機械通氣所致氣喘、呃逆、咳嗽等癥狀；按摩中脘穴通調胃腸、化濕降逆；按摩天樞穴可疏通大腸腑氣、調中和胃，氣海穴有益氣健脾功效；同時，按摩關元穴起到加強水液運化、補氣助陽作用；諸穴共奏調理脾胃、通腸化滯之效[17]。

綜上所述，穴位按摩可有效改善行腸內營養支持的人工氣道機械通氣患者的胃腸功能，減少胃殘余量，降低腹圍及腹內壓，減少腹脹發生風險。