EGFR-TKIs一線治療EGFR復合突變非小細胞肺癌的療效及耐藥分析

管旭輝，林曉程，楊衿記

510006 廣州，華南理工大學醫學院1；510080 廣州，廣東省人民醫院腫瘤醫院肺內一科，廣東省醫學科學院2；510080 廣州，廣東省心血管病研究所3

肺癌是世界上病死率最高、發病率位居第二位的惡性腫瘤[1]，按照病理類型可分為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC，85%)和小細胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC，15%)[2]。隨著EGFR、ALK等驅動基因的發現，靶向治療成為了晚期非小細胞肺癌的治療策略之一。EGFR19號外顯子的非移碼缺失和21號外顯子L858R點突變作為最常見的靶向治療靶點，占比為85%～90%[3-4]。除EGFR常見突變外，3%～25%的EGFR突變患者攜帶罕見突變，并多以復合突變的形式存在[5-7]。既往有研究提示部分具有EGFR罕見突變類型患者可以從表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)中獲益[6]，對于EGFR復合突變非小細胞肺癌患者，阿法替尼似乎有更好的療效[8-9]，但EGFR復合突變的研究多集中于臨床個案報道。此類患者群體的治療策略選擇仍需探索，且對于EGFR復合同一外顯子突變患者，一線EGFR-TKIs治療后的耐藥情況和機制也尚未被闡明。

對此，本研究回顧性分析了EGFR復合同一外顯子突變非小細胞肺癌患者一線使用EGFR-TKIs的臨床療效情況。并基于二代測序(next generation sequencing，NGS)技術，通過分析其基線和一線耐藥后基因突變譜特點對其耐藥機制進行初步探索。

1 資料與方法

1.1 研究對象與病例數據獲取

本研究選取2010年1月至2019年4月于廣東省肺癌研究所確診的EGFR復合同一外顯子突變非小細胞肺癌患者22例，分析其臨床和病理特征，包括年齡、性別、吸煙史、診斷時的分期和病理類型等。末次隨訪時間為2022年6月1日，所有病例的臨床信息來自廣東省肺癌研究所電子病歷系統。EGFR復合同一外顯子突變定義為在同一組織或血液標本中檢測到2種或以上不同的同一外顯子EGFR突變位點共存。臨床分期是以美國癌癥聯合委員會第八版的分期進行定義。所有患者的病理診斷經廣東省人民醫院病理科的組織病理學和免疫組化(immunohistochemistry, IHC)證實，結果由兩位專門病理學家獨立解釋。本研究經廣東省人民醫院倫理委員會批準(No.GDREC2019217H)。

1.2 NGS檢測

采用目標區域探針捕獲技術和基于illumina測序平臺的二代高通量測序技術對樣本進行檢測，覆蓋目標基因捕獲外顯子及+/-20bp范圍內的單核苷酸變異(single nucleotide variants，SNP)、短片段插入(insertion mutation)或缺失變異(deletion mutation，del)、基因拷貝數變異(copy number variation，CNV)及斷點發生在產品捕獲范圍內的基因重排(rearrangement/fusion)。

1.3 靶向治療療效評價

具體根據實體腫瘤(RECIST)1.1版進行療效評價。接受靶向藥物治療的患者最初每 4 周通過常規CT掃描進行評估，根據RECIST1.1版本進行療效評價，療效評價分為4個級別：疾病進展(progression disease，PD)、疾病穩定(stable disease，SD)、部分緩解(partial response，PR)和完全緩解(complete response，CR)。如果患者的病情沒有進展，則將評估的持續時間調整為每2個月一次。無進展生存期(progression-free survival，PFS)的定義是從靶向治療的開始到腫瘤進展的日期或最后一次隨訪。

1.4 數據分析

本研究應用SPSS 26.0軟件和GraphPad Prism 9軟件進行統計分析，采用Kaplan-Meier方法構建每個亞組的PFS曲線，并應用Log-rank檢驗分析曲線之間的差異。本研究分別應用極分析系統(Agile Genome Medicine Analysis System，AGILE)和GraphPad Prism 9軟件構建基因突變圖譜和PFS療效圖，P<0.05表示差異具有統計學意義。

表1 22例患者臨床和病理特征

2 結果

2.1 患者臨床特征

22例患者的中位年齡為56(40，82)歲，病理類型多為肺腺癌，臨床分期為ⅢB～ⅣB期。15例患者為EGFR21號外顯子復合突變，6例為EGFR 18號外顯子復合突變，而EGFR19號外顯子復合突變僅為1例。在一線治療中有1例患者接受第一代ALK-TKI治療，有3例患者接受化療，有2例患者接受第三代EGFR-TKI治療，其余患者均接受第一代/第二代EGFR-TKI治療(表1)。

2.2 一線應用EGFR-TKIs生存獲益情況

全組患者接受一線EGFR-TKIs治療的中位無進展生存期(median progression-free survival，mPFS)為9.9個月，但即使是同種同一外顯子復合突變的患者接受一線第一代/第二代TKIs的PFS也存在較大差異(圖1)。

棕色為EGFR 19號外顯子復合突變類型；藍色為EGFR 21號外顯子復合突變類型；粉色為EGFR 18號外顯子復合突變類型

A：EGFR exon21復合突變與EGFR exon18復合突變一線應用EGFR-TKIs療效對比；B：一線應用第一代與第二代EGFR-TKIs療效對比

A：8例患者基線基因突變譜 從左至右依次為患者P1至P8；B：8例患者突變基因堿基變換類型 Ti為堿基的轉換(同類核苷酸之間的變異)，包括C<->T，A<->G ；Tv為堿基的顛換(不同類核苷酸之間的變異)，包括C<->A，T<->G，C<->G，T<->A

其中，21號外顯子復合突變組的mPFS為9.5個月，18號外顯子的mPFS為5.4個月，Kaplan-Meier生存曲線顯示兩組間PFS有差異趨勢，但無統計學意義(P=0.272 3，圖2A)。一線應用第一代EGFR-TKIs組與一線應用第二代EGFR-TKIs組間PFS差異無統計學意義(P=0.479 2)，兩組的mPFS分別為13.8、9.7個月(圖2B)。

2.3 患者基線基因突變情況

NGS測序結果顯示EGFR復合突變患者基因突變譜存在較大個體間差異，88%的患者存在TP53伴隨突變，25%的患者存在NQO1和XRCC1突變，突變類型以錯義突變最為常見，其次為無義突變。在6例接受第一代/第二代EGFR-TKIs的患者中，患者P6為EGFRexon18 p.G819R合并exon18 p.K714N，E709K突變，其接受一線阿法替尼治療的最佳療效為CR，NGS顯示該患者僅存在TP53及GNAS伴隨突變；患者P8為EGFRexon18 p.G719A合并exon18 p.V689M突變，該患者還存在PTEN、TP53、YES1、HIST1H1C伴隨突變，其接受一線阿法替尼治療期間的最佳療效評價僅為SD，其余4例患者的最佳療效評價為PR。此外，患者P7為存在突變基因種類最多的患者，同時伴隨TP53、NQO1、XRCC1、BLM、CDA、CEBPA、DPYD、GRM8、GSTP1、UGT1A1等多種突變基因，其應用第三代EGFR-TKIs后首次療效評價為PD(圖3A)。8例患者堿基突變四分位圖顯示雖然變換類型以胸腺嘧啶(腺嘌呤)替換為胞嘧啶(鳥嘌呤)最多見，但突變類型主要以堿基的顛換為主，即不同類核苷酸之間的變異(圖3B)。

2.4 一線EGFR-TKIs耐藥后基因突變情況

EGFR復合突變患者接受一線EGFR-TKIs治療耐藥后基因突變譜仍呈現較大個體間差異(圖4A)。50%的患者出現T790M突變，25%的患者出現MET擴增(圖4B)，堿基的變換類型則主要以堿基的轉換為主，即同類核苷酸之間的變異(圖4C)。此外，在一線EGFR-TKIs耐藥突變中APC基因與TP53基因突變存在互斥關系，而UGT1A1與CYP2D6基因突變則存在共存關系(圖4D)。共5例患者在出現EGFRexon20 p.T790M獲得性耐藥突變后應用二線奧希替尼治療，其中，僅有一例患者為19號外顯子缺失突變合并p.K754E罕見突變，其二線奧希替尼的PFS為23.5個月，該患者在一線EGFR-TKIs耐藥時僅存在APC基因的伴隨突變，其余4例患者均為21號外顯子p.L858R突變合并罕見突變，其二線奧希替尼的mPFS僅為10(7.8，18.2)個月(圖4E)。其中，3例患者匹配有基線基因突變情況，但個體間差異性大并未發現有耐藥突變共同點。

A：11例患者一線EGFR-TKIs耐藥后基因突變譜；B：一線應用EGFR-TKIs獲得性耐藥基因突變發生率；C：11例患者一線EGFR-TKIs耐藥后突變基因堿基變換類型 Ti為堿基的轉換(同類核苷酸之間的變異)，包括C<->T，A<->G ；Tv為堿基的顛換(不同類核苷酸之間的變異)，包括C<->A，T<->G，C<->G，T<->A；D：突變基因相互關系(共存、互斥)；E：一線應用EGFR-TKIs出現T790M獲得性耐藥突變后應用奧希替尼治療療效 棕色為EGFR 19號外顯子復合突變類型；藍色為EGFR 21號外顯子復合突變類型

3 討論

22例患者的基因突變類型以EGFR21號外顯子復合突變最為常見，而EGFR19號外顯子復合突變患者僅有1例，這表明EGFR復合同一外顯子突變較少發生在19號外顯子上，這與EGFR經典敏感單突變情況有所不同[5-6]。我們發現即使是同一外顯子復合突變類型，患者一線接受第一代/第二代EGFR-TKIs的療效仍會有顯著不同，但結合患者基因突變圖譜，我們并未發現與療效相關的突變特點。

3.1 患者一線接受EGFR-TKIs治療的療效

本研究的結果顯示該類患者應用第一代和第二代EGFR-TKIs在PFS方面并無明顯差異(13.8vs. 9.7個月)。之前的一項前瞻性研究結果顯示阿法替尼對于某些罕見EGFR突變類型的非小細胞肺癌具有活性，尤其是p.G719X、p.L861G和p.S768I，但其在其他突變類型中活性較低[8]。另一項中國的回顧性研究顯示,接受阿法替尼治療具有罕見突變的患者的mPFS為11.0 個月，而接受吉非替尼或厄洛替尼治療的患者僅為 3. 6個月[9]。本研究的結果與既往研究結果存在差異的原因可能在于本研究中所包含的突變類型的比重不同。此外，我們發現EGFR21號外顯子復合突變患者對一線應用EGFR-TKIs的反應可能好于EGFR18號外顯子復合突變患者，之前并未有研究報道此類情況，并且該類患者一線應用奧希替尼治療的療效可能不佳，這與EGFR敏感單突變情況相反[10]，特別是對于存在多種伴隨突變的患者。

3.2 患者基線的基因突變情況

NGS測序結果顯示EGFR復合同一外顯子突變患者多伴隨有TP53、NQO1和XRCC1突變但基因突變譜存在較大個體間差異。TP53突變是EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者最常見的伴隨突變，既往有回顧性研究發現，不僅治療前的TP53基因的改變會影響療效，任何時間的TP53基因改變都可能降低TKI治療的PFS以及奧希替尼治療的PFS和OS[11]。這可能解釋EGFR復合突變患者對于EGFR-TKIs的療效及預后較EGFR經典突變患者更差的現象，既往研究也已表明EGFR復合突變患者預后明顯差于EGFR單突變患者[12]。此外，我們發現伴隨其他基因突變種類越多的患者對EGFR-TKIs的反應可能更差，反之療效則更好。

3.3 一線應用EGFR-TKIs耐藥后的基因突變情況

在一線應用第一代/第二代EGFR-TKIs耐藥后，患者最常出現T790M突變及MET擴增，這與既往EGFR敏感突變的研究結果一致[13-15]。本研究的結果顯示在一線耐藥基因突變譜中TP53突變與APC突變可能存在相互排斥關系，這對于TKI療效和生存預后是否有提示作用尚需要進一步研究。既往對治療后進展相關PFS分析的研究表明，TP53突變伴隨APC突變的EGFR突變晚期肺腺癌患者預后更差[11]。除此之外，我們發現EGFR19號外顯子復合突變患者出現T790M獲得性耐藥突變后應用奧希替尼的療效可能好于EGFR21號外顯子復合突變患者，這與EGFR經典敏感單突變耐藥情況相類似。此前，一項單臂、前瞻性研究顯示T790M陽性的19號外顯子缺失和L858R突變患者的ORR有明顯差異，分別為61%和32%[16]。

本研究的不足之處在于作為小樣本量單中心回顧性的描述性分析，未能對全部患者的基線及一線EGFR-TKIs耐藥基因突變情況進行匹配分析，這需要大規模前瞻性研究來驗證研究結論并進一步探索此類患者一線耐藥機制及應對方案。

綜上所述，EGFR復合同一外顯子突變患者多伴隨TP53、NQO1和XRCC1突變，其應用第一代和第二代EGFR-TKIs療效無明顯差異。EGFR21號外顯子復合突變患者對一線應用EGFR-TKIs的反應可能好于EGFR18號外顯子。此類患者一線EGFR-TKIs耐藥情況與應對策略及其療效與EGFR經典敏感單突變的情況相類似。