全天麻膠囊門診用藥評價

金蕾 楊耀芳 楊嘉怡 陳家儀

1.上海市閔行區古美社區衛生服務中心，上海 201102；2.復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240

2019 年4 月3 日國家衛健委發文《關于開展藥品使用監測和臨床綜合評價工作的通知》［1］，基于電子醫療數據庫信息，開展藥品臨床使用的安全性、有效性、經濟性等評價。借助信息化技術和人工智能手段，挖掘基層用藥的真實數據。中藥作為一種補充替代療法在世界各地得到廣泛應用。中醫的特點是整體觀念、辨證論治，中藥的生命力就在于中醫理論指導下的辨證施治。因此，藥師的工作越來越重要，當醫生在為患者提供診療服務的同時，藥師也面臨如何提供用藥服務。本研究借助上海市衛生計生信息中心授予的“電子健康檔案應用水平六級B 等”認證平臺，嵌入知識庫智能化管理系統，基于“智庫”的功能，闡述中藥全天麻膠囊在門診的應用現狀，通過因地制宜開展藥物綜合評價工作，旨在促進中成藥的安全合理應用。

1 資料與方法

1.1 處方來源 依托醫院信息系統（HIS）為藥學部門提供數據和處理數據的計算機網絡技術平臺。利用該平臺檢索2019 年4 月至2020 年12 月處方，其中開具全天麻膠囊單張處方157 張，患者年齡31～92 歲，平均（70.69±10.01）歲，以60 歲及以上的老年患者為主［92.99%（146/157）］，60～74 歲占主導［63.06%（99/157）］。

1.2 藥品來源 全天麻膠囊由貴州盛世龍方制藥股份有限公司出品。藥品說明書修訂日期：2015 年10 月30日，批準文號：國藥準字Z52020425。規格及用法用量：每粒裝 0.5g，15 ?！? 板/盒；口服。2～6 粒/次，3 次/d。

1.3 觀察指標 統計患者的性別、年齡、臨床診斷、用法用量等。按世界衛生組織2017 年的年齡分類標準劃分：18～44 歲（青年）；45～59 歲（中年）；60～74 歲（早老年）；75～89 歲（老年人）；≥90 歲（老人）［2］。

1.4 構建“智庫”方法

1.4.1 零庫→知庫→智庫。①基于信息管理平臺嵌入“知識庫維護”界面（知識/規則/字典數據）及上傳藥品說明書界面。這兩個界面僅是軟件框架“有名無實”的空白庫，即“零庫”。②藥師從每一張說明書中提煉與“零庫”中各項目相匹配的重要知識點，逐一“填空”，充實內涵，成為“名副其實”的知識庫，即“知庫”。③依托管理平臺嵌入的“用藥知識庫”，能對醫生用藥“事先”限制和指導，能自動進行處方點評，形成了一套智能化的個性用藥監管體系，即“智庫”。

1.4.2 梳理→提煉→維護。藥師閱讀并逐段“梳理”說明書的內容，遵循各項維護規則，由于有字數限制，需“提煉”說明書的主要數據，在“規則數據”欄目分別對“適應證、途徑/劑量/頻次；兒童/老年、妊娠/哺乳特殊人群用藥；配伍/禁忌/重復用藥、相互作用/副作用審查”進行維護。構成蘊含/精煉重要信息的個性化知識庫。

2 結果

2.1 疾病診斷情況 157 例使用全天麻膠囊的患者，單一診斷 133 例［84.71%（133/157）］，涉及的疾病 21 種，其中腦供血不足、腦動脈供血不足、眩暈居前3 位，占72.93%（97/133）。見表1。兩個診斷24 例［15.29%（24/157）］，其中高血壓合并其他診斷共11 例［45.83%（11/24 例）］。見表2。

表1 使用全天麻膠囊患者單一診斷情況

表2 使用全天麻膠囊患者兩個診斷情況

2.2 用量情況 按照全天麻膠囊說明書推薦的用法用量：口服（2～6 粒即 1～3g，3 次/d）。日劑量依次為：3g（5 例）；4.5g（34 例）；6g（63 例）；7.5g（19 例）；9g（36例）。在五組患者中，日劑量6g 患者居最多，其平均年齡分別為男性 71.48 歲［42.85%（27/63）］；女性 72.81 歲［57.14%（36/63）］，差異無統計學意義（P＞0.05）。157 例使用全天麻痛膠囊的患者用藥劑量全部符合說明書推薦的每次劑量1～3g 及每日用量3～9g。

3 討論

3.1 門診處方“患者”特點的用藥評價 隨著人口的老齡化，因腦供血不足引起的頭暈、記憶力下降為社區常見的慢性疾病。腦供血不足是由于腦組織局部微循環障礙，老年癡呆癥和突發腦梗死之前，曾有長期腦供血不足的患病史，如治療不及時，就可能誘發腦萎縮、癡呆癥和腦梗死?？梢?，腦供血不足是老年人健康的隱形殺手和罪魁禍首。本研究單一診斷為腦供血不足占首位33.08%（44/133）。研究表明，腦供血不足發生率隨增齡升高，60 歲以上 50%，75 歲以上約 80%［3］。楊彥玲等［4］經顱多普勒檢查腦供血866 例，有腦供血不足426 例（51.2%），其男性平均年齡 61.1 歲（208 例），女性51.5 歲（218 例），雖然腦供血不足是女性發病早于男性10 年，但差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究涉及男女患者腦供血不足的年齡均接近70 歲，患病人數女性（32 例）是男性（12 例）的 2.67 倍。這說明本中心就診老年人腦供血不足的年齡、性別特點。其次，因腦動脈供血不足造成腦細胞缺血缺氧，誘發神經功能損傷，其發生與動脈粥樣硬化后不穩定斑塊脫落而栓塞血管導致腦動脈供血不足。本研究腦動脈供血不足排第二，為27.07%（36/133）。腦動脈供血不足也是當今老年人的不可忽視的腦血管疾病。眩暈排第三，為12.75%（17/133）。眩暈是平衡感覺障礙性疾病，常因腦梗死、后循環缺血、高血壓前來就診，發病機制是腦供血不足，導致迷走神經過度興奮，腦血管痙攣，影響前庭功能，表現為陣發性眩暈，其病理基礎為椎動脈受壓迫及腦動脈硬化，導致腦后循環缺血引起眩暈，老年患者常因腦血管疾病而誘發眩暈癥。本中心醫師開具兩個診斷的24 張處方中，第一診斷4 個，其中居首位的是高血壓（11 例）+第二診斷“腦/腦動脈供血不足”7 例；次位是眩暈（7 例）+第二診斷“腦/腦動脈供血不足”3 例，占 75%（18/24）。許忠波等［3］檢索文獻，采用網狀Meta 分析，以有效性概率排序13 種口服中成藥對因腦供血不足誘發疾病的有效性，全天麻膠囊名列第二位。本中心調查的157 例（31～92 歲）患者，女性98 例（62.42%），平均年齡 70.29 歲；男性59 例（37.59%）；平均年齡71.37 歲，兩組年齡無統計學差異（P＞0.05）。75 歲及以上 47 例（女 31 例，男 16 例），雖然兩組年齡無統計學差異（P＞0.05），但是對老年女性患者用藥應謹慎，尤其是在高血壓伴第二診斷11 例（男2 例；女9例），女性是男性的4.5 倍，平均年齡分別為67 歲與73 歲左右，也是女性大于男性。腎臟是人體重要的排泄器官，也是藥物作用的重要靶器官，隨著增齡可能存在腎功能減退，近日有文獻指出“性別也被認為是腎臟功能的調節因子［5］。本中心門診開具全天麻膠囊涉及的各診斷，通過與國際疾病分類（ICD-10）標準進行匹配，其中有兩個診斷無相應編碼，如“腦供血不足”可與軟件公司溝通增補編碼，予以解決。

3.2 全天麻膠囊“風藥”特點的功效評價 全天麻膠囊是載入《國家藥典》2015 版，屬于祛風劑中的“平肝息風”方劑?！帮L藥”理論始于張元素《醫學啟源》的“風升生”之源。后世醫家延伸風藥的概念，能夠祛除外風、平息內風的藥均屬于風藥范疇，具有辛散升陽、通順血脈及暢通腦絡的功效。目前，針對“腦供血”問題，首選的治療是藥物，關鍵作用是促進局部微循環和增加腦血供。選用全天麻膠囊有助于加快紅細胞流速，抑制血小板聚集，增加腦血供。研究表明天麻中的有效成分天麻素促使微血管內皮細胞產生NO，下調p53 表達，抑制缺血海馬神經細胞的凋亡，通過減輕缺血、缺氧，保護腦組織并能改善記憶能力，天麻素、對羥基苯甲醇和巴利森苷，其多組分、多靶點協同發揮作用［6，7］。藥理研究表明天麻素作用于中樞神經系統、心血管系統等，具有改善心肌缺血，降低血壓，增加腦血流及椎-基底動脈供血［8］。天麻素可改善椎-基底動脈血流峰值速度，能控制患者的眩暈癥狀，采用天麻破壁飲片通過增加椎-基底動脈供血，改善腦血流量治療眩暈［9］。高血壓病屬“中風”范疇，原發性高血壓則是腦卒中、冠心病等心腦血管病的重要危險因素，可影響重要靶器官心腦腎的功能。中醫認為，高血壓屬于“陽虛陽亢，上實下虛”，患者多見眩暈、頭痛等癥候，治療的原則是“祛風通絡”［10］。查閱文獻，天麻素經胃腸道被動吸收，巴利森苷類則為主動轉運［11］，在腦、肝臟、血液中代謝降解為天麻苷元，前者具有改善血管收縮、舒張功能；后者則具有抑制神經性疼痛［12］，天麻為祛風要藥，呈現“平肝、柔肝”功效［13］，通過門診用藥評價其適宜性，符合全天麻膠囊的功能主治“平肝、息風”范疇。

3.3 信息系統“智庫”特點的功能評價 基于電子健康檔案（electronic health records，EHR）創建個體疾病的健康管理的網絡平臺，建立符合中藥特點的藥物警戒體系迫在眉睫。為此，基于信息技術“本土化”模式和利用人工智能手段提取藥品說明書的用藥知識，構建臨床用藥監控體系，合理科學地設置用藥限制，為臨床醫生提供用藥信息。

3.3.1 智庫“攔截”管理。隨著社區醫院就診的老年人成為治療的重點對象。當全科醫師“零距離”面對患者時，承擔著基層首診的重任，因此，必須了解藥品說明書的內容。為此，藥師梳理藥品說明書的各項規定進行內容“細化”，系統能做到與該藥的“禁用/禁忌”智能關聯。古代醫書記載“禁忌方面：氣血兩虛、血液津液衰少及非真中風者忌用；用量方面：天麻久服則紅斑遍身”［14］。藥品說明書［用法用量］是核心內容［15］，參照說明書規定，確定每個品種的“最大次劑量”及“用藥頻次”。全天麻膠囊 2～6 粒/次，當醫師開方“7 粒/次”，系統立即彈出紅框提示，攔截“超量”的輸入，并顯示說明書規定用量及相關信息“［用法用量］口服。2～6 粒/次，一日3 次；［規格］每粒裝0.5g。［注意事項］忌生冷及油膩食物；忌生氣惱怒”。只要醫生處方出現“禁忌”的相關醫囑，信息平臺隨即呈現“紅色框”絕對禁止：處方有禁忌，不能保存！系統能做到事前攔截，同時顯示說明書“攔截”的內容，供醫師閱讀。本文157 例患者涉及的診斷中，未見“禁用”的疾病。借助信息技術數字化采集說明書用藥知識，嵌入“智庫”，對處方進行在線審核，攔截超劑量用藥，所有服用劑量均在規定范圍未超過9g/日。正因為信息管理系統的智能功能，有效規避和攔截了各種已知/未知的風險，從源頭上減少錯誤處方的下發，從而對“不同個體”智能化管理，促進合理用藥。

3.3.2 智庫“警示”管理。全天麻膠囊說明書［注意事項］明確注明：①過敏體質者慎用。②有心臟病、肝病、糖尿病、腎病等慢性病嚴重者應在醫師指導下服用。隨著年齡的增長，老年人的心肌興奮性、應激性、傳導性等也會隨之改變［16］。更不能忽視的是，腎臟是人體重要的排泄器官，也是藥物作用的重要靶器官，隨著增齡可能存在腎功能減退［17］。由此可見，天麻雖有諸多作用，但因考慮老年人的生理特點。為此，將說明書“注意事項”等內容經過“濃縮/提煉”，通過信息系統，藥師選擇“診斷類別”［信息平臺已嵌入ICD-10（國際疾病分類編碼）］界面，借助“診斷編碼”檢索獲得：如過敏體質 E88.102；心臟病 I51.900；肝病 K76.900；糖尿病E14.900；腎病N28.901 等。并一一對應勾選ICD-10 中疾病名稱與每個藥品“慎用疾病”關聯，即“對號入座”。當醫生為這些疾病患者開具用藥時，電腦系統“智庫”彈出的“黃色框”自動提醒醫生，智能化顯示“慎用”的同時，告知“警示”內容。

3.3.3 智庫“提示”管理。有學者檢索30 年來國內外文獻，梳理了17 味平肝息風類中藥飲片的不良反應，除了前三位是動物類藥材，天麻則是名列首位的植物中藥材，不良反應涉及神經、循環及消化系統等，其主要原因為機體因素（過敏體質）、過量使用［14］。在日常門診工作中，說明書載入的某些知識點可能會被醫生忽略，例如：①服藥三天癥狀未緩解應就診；眩暈、頭痛癥狀嚴重者應及時就診。②兒童、孕婦、哺乳期應在醫師指導下服用。調查本中心僅2 例女性患者（33 歲/38 歲）用此藥，無18 歲以下兒童用藥數據。妊娠是母體精密、復雜的生理調節過程、為了最大限度保證胎兒安全，對孕婦用藥的提示是必要的。為此，針對醫生“開藥與用藥”，借助“提示”功能，信息系統彈出“藍色框”，除了智能化在線告知醫生外，還為患者用藥依從性提供實用性“素材”。

4 小結

2019 年4 月12 日國家衛健委、中醫藥管理局聯合發布了《全國基層醫療衛生機構信息化建設標準與規范（試行）》［18］。明確了基層衛生機構的任務是為群眾提供規范的醫療健康服務，強調了信息化建設的重要性。有學者［19］調研后指出，部分基層醫療機構存在硬件配備不到位，仍停留在全手工紙質處方操作模式，門診電子處方系統配備也不完善，存在用藥安全隱患。隨著社區患者用藥的多樣化，依托信息化系統對全程用藥管理是必然趨勢。

近幾年，為了將國家層面對基層醫療機構信息化建設政策落到實處，本中心已將藥房“硬件”和“軟件”的建設視為醫院“信息化”不可或缺的一部分。為了創建具有數字化、信息化的智能化藥房，醫院從引進自動化發藥機代替人工后，處方調配時間顯著縮短，藥師則從管理藥品角色轉向管理患者用藥，從調劑藥品到評價用藥的合理性?；谒幏啃畔⑾到y，全面實行電子處方的實時在線判斷處理，能為醫生用藥提供信息支撐，也為藥師實現自身價值提供技術平臺，更為患者用藥提供在線服務。依托信息管理平臺達到預警提示及人為干預管理，降低對患者用藥損害及用藥差錯率，提升用藥安全性，實現臨床用藥的精準化管理。

創新社區用藥服務模式，建立合理用藥服務機制。藥師收集廠家藥品說明書通過“上傳界面”融入系統，供醫師在線查閱。藥師梳理廠家藥品說明書，以“一廠、一品、一規”個性化為基礎，將其紙質版轉為電子版，借助“智庫”的識別功能的搜索引擎，為醫生提供診前、診中、診后全流程的線上個體化服務。藥師通過信息技術數字化采集用藥知識，依托EHR 平臺，利用互聯網技術嵌入“智庫”，對不同個體的“年齡、人群、疾病”的用藥適宜性在線審核和管理。通過個體化用藥的實施，以期避免無效和過度用藥，降低藥品費用。醫生在開具處方的同時，利用簡潔明了的知識點，為患者答疑解惑，使患者真正受益于對癥下藥與合理用藥。