老年患者永久起搏器植入的臨床療效評價

祁 杰，韓穩琦，吳皓宇，茍棋玲

（陜西省人民醫院心內二科，陜西 西安 710068）

近年來隨著心臟永久起搏器植入技術的不斷發展和在臨床上的廣泛應用［1］，心臟起搏治療技術日益成熟并得到一致認可。研究［2］顯示我國永久起搏器的植入總量年平均增長21%，隨著人口老齡化進程加快，起搏器在老年人群中植入比例占總植入人數的76%，尤其是年齡大于75歲的高齡及大于90歲超高齡老年患者人群。鑒于高齡及超高齡患者的自身生理特點，起搏器植入在這類人群中的臨床應用存在其特殊性，本研究對植入起搏器的74例低齡、高齡和超高齡的患者臨床資料及術后隨訪進行分析，探討不同年齡組老年患者植入永久起搏器術中、術后的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據世界衛生組織的老年標準［3］，60～74歲為低齡老年，75～89歲為高齡老年，90歲以上為超高齡老年。將2020年1月至2021年1月在陜西省人民醫院心內科初次植入雙腔永久起搏器（美國美敦力SEDRL1）的74例老年患者分為低齡老年患者38例（低齡組），高齡老年患者34例，超高齡2例，合并為高齡組36例（高齡組），回顧性分析患者基本資料。納入標準：①年齡≥60歲；②具備雙腔永久起搏器植入的手術指征；③患者家屬簽署手術知情同意書，得到陜西省人民醫院醫學倫理委員會的批準。排除標準：①預期壽命小于1年；②研究期間行外科手術；③術后隨訪期間失訪。

1.2 植入雙腔永久起搏器操作方法

由鎖骨下靜脈送入右心房及右心室電極；將起搏器的脈沖發生器埋入在電極靜脈穿刺同側的胸前筋膜處，右心房電極植入在右心耳；右心室電極植入在心尖或間隔處；心房使用被動電極或螺旋電極，心室使用螺旋電極。

1.3 觀察指標

1.3.1 并發癥情況記錄患者氣胸、囊袋出血、傷口延遲愈合、電極脫位、感染等發生情況。

1.3.2 起搏器參數分析隨訪術后1年患者起搏器心房及心室電極的閾值、感知、阻抗情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0進行統計學分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者在性別、BMI以及高血壓、糖尿病和冠心病患病占比差異均無統計學意義（P＞0.05）。高齡組年齡以及心力衰竭和肺部疾病的占比顯著高于低齡組患者，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 并發癥發生率

高齡組氣胸、囊袋出血發生率顯著高于低齡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者傷口延遲愈合、囊袋破潰感染和電極脫位并發癥發生率之間差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者并發癥發生率比較［n（%）］

2.3 起搏電極參數對比分析

高齡組心房、心室起搏閾值均顯著高于低齡組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組心房、心室的感知、阻抗相比差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組起搏電極參數對比分析（±s）

表3 兩組起搏電極參數對比分析（±s）

組別低齡組高齡組t/χ2 P n 38 36心房感知（mV）2.47±0.12 2.46±0.13 0.055 0.956 0心房閾值（v）0.31±0.12 0.39±0.19-2.226 0.026心房阻抗（Ω）564.6±14.2 566.6±14.8 0.101 7 0.919 3心室感知（mV）11.32±0.36 11.29±0.37 0.062 36 0.950 5心室閾值（V）0.33±0.15 0.44±0.24-2.312 0.024心室阻抗（Ω）768.4±19.4 771.4±18.9 0.110 5 0.912 3

3 討論

隨著人口老齡化進程的加快和心血管疾病的逐年攀升，需植入永久起搏器的老年患者逐年增多。高齡老年人群因其年齡因素，再加上全身各器官狀態及自身合并的基礎疾?。?］，手術的耐受性較差，同時術中及術后并發癥的發生率較高，故近年來高齡患者人群起搏器植入需高度關注和重視。

本研究通過對初次植入起搏器的38例低齡和36例高齡、超高齡老年患者臨床基線資料進行分析，發現高齡組心力衰竭及合并肺部疾病較低齡組多見，導致高齡組患者手術耐受性差，因手術操作導致的氣胸及囊袋出血情況兩組存在明顯差異。因此對于高齡、超高齡老年患者植入永久起搏器，不僅需要嚴格把握手術適應證，還要治療基礎心血管疾病及高度關注其他臟器狀況；高齡及超高齡患者各臟器功能大都處于代償的邊緣，對手術應激的調節能力較差，所以術前應全面評估，綜合防治，尤其是合并腫瘤、低蛋白血癥、肝腎功能衰竭、貧血、糖尿病等慢性疾?。?-5］，術前還應與患者及家屬進行充分的溝通和分析，穩定患者情緒，選擇在最佳狀態時進行手術，從而提高手術成功率，還可降低并發癥發生率。

本研究結果表明高齡組氣胸的發生率較低齡組明顯升高，考慮為高齡及超高齡老年患者大多合并慢性阻塞性肺疾?。?］，氣胸的發生風險較高，所以建議穿刺時選擇鎖骨中點下1～2 cm處，負壓針尖指向胸鎖關節并采用平行進針的方法，并囑患者頭偏向對側及聳肩。而對于肋間隙小且合并黏連或者脊柱側彎的老年患者，建議將針尖聳起，向內、向后進針；穿刺回血成功后，囑患者屏氣，避免咳嗽，必要時行遠端靜脈造影。

囊袋血腫也是起搏器植入術后的一種常見并發癥，倘若延遲處理會增加囊袋感染的風險。文獻報道［7-8］老年患者中囊袋血腫的發生率為1.5%～1.9%，本研究結果顯示高齡組的發生率顯著高于低齡組，因為高齡患者不僅皮下組織松弛，而且存在不同程度的血管硬化，且長期服用抗栓藥物，因此這類患者術前應至少停用抗栓藥物1周；在術中應仔細結扎小動脈，做到徹底止血；若術后一旦發現血腫，應盡早局部加壓包扎，并且適當延長壓迫時間。

本研究結果示在術后進行隨訪程控時，高齡組的心房和心室電極起搏閾值均顯著高于低齡組，分析該現象原因為一方面高齡患者心肌細胞及間質的結構、功能、遺傳表型及數量等一些方面出現不同程度的病理學改變［9］，進而導致纖維瘢痕形成，最后導致心肌電傳導障礙，使電極的閾值升高；另一方面，心肌纖維化也是導致閾值升高的重要因素，既往研究［10-11］顯示合并心肌缺血的患者植入永久起搏器后，起搏閾值較非缺血的患者均存在不同程度升高，這是由于缺血可導致心肌纖維組織增生，最終形成心肌纖維化導致心肌電傳導異常。

綜上所述，心臟永久起搏器是當前治療嚴重慢性心律失常安全有效的方法［12］，長期預后良好。對于75歲以上的高齡老年患者，鑒于其自身生理特性，充分評估身體各臟器功能，充分完善術前準備，術中嚴格規范操作，并定期優化起搏參數，長期密切隨訪，使永久起搏在老年患者治療中發揮遠期良好效果。