錐形束CBCT對上頜竇提升術后種植體的測量研究

陶裕鵬，蔡捷鴻

（1中山大學孫逸仙紀念醫院口腔科 廣東 廣州 510120）

（2中山大學孫逸仙紀念醫院深汕中心醫院口腔科 廣東 潮州 521000）

近年來，各類牙齒疾病的出現且復雜，不僅影響患者對事物的攝取，也不利于患者日常營養的補充，同時也會造成牙齒美觀問題，因此采取有效的治療十分重要[1]。隨著口腔種植技術的不斷發展，傳統修復的缺陷存在食物嵌塞、損傷鄰牙等問題，這使得種植修復成為大量患者的優先選擇[2]。但隨著應用范圍的擴大，種植修復也出現一系列問題，如病源性、廢用性等因素及長期后牙缺失導致上頜竇腔逐漸擴大，使牙槽骨高度不足，增加人工種植體順利植入的手術難度，因此上頜后牙曾一度被視為牙種植的禁區[3]。自上頜竇提升術的出現，為這一禁區開創有利條件，其通過骨鑿微創抬高竇底黏膜的方法，擴大骨增量空間，有效解決上頜后區失牙后骨量不足的種植難題。但有學者提出，由于上頜竇提升術的鑿骨及植骨的過程均在盲區，需要借助影像學技術發揮定位作用[4]。隨著錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的普及和數字醫學的發展，已在口腔種植、正畸療效評價等領域中發揮重要作用[5]。本文旨在引起相關專業人員注意認識差距，探討CBCT對上頜竇提升術后種植體的測量特點，為上頜竇提升術后種植體的治療提供有力保障，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中山大學孫逸仙紀念醫院2021年1月—12月收治的500例行上頜竇提升術患者的資料，其中男211例，女289例，年齡26～58歲，平均（32.30±2.16） 歲。納入標準：患者均經CBCT檢查確診為上頜后牙區牙槽骨高度不足[6]。排除標準：①嚴重心、腦血管疾病，惡性腫瘤患者；②合并心肺、肝腎等重要臟器功能病變，代謝紊亂、藥物過敏者；③患有精神疾病者；④患有骨骼、內分泌等代謝性疾病者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 術前 在手術開始前半小時內，為預防致病微生物的侵襲，給予患者抗生素治療，協助患者采取半臥位，同時含漱口液3 min，漱口液臨床一般選擇復方氯己定溶液。對手術鋪巾進行常規消毒處理，對患者實施局部浸潤麻醉，麻醉成功后對患者進行，上頜竇內提升術后上頜竇外提升術治療，同時將種植體植入。

1.2.2 術后CBCT檢查 對所有患者于術前、術后即刻、術后半年、術后1年使用CBCT進行測量，應用CBCT（日本森田X550）在相同設置參數下對入組患者術前、術后行上、下頜骨掃描，使用3D圖像軟件進行數據分析重建，測量指標包括術區牙槽嵴寬度、高度、上頜竇底提升高度等，精確到0.01 mm。除測算垂直骨吸收量外，還應觀察上部結構與種植體的結合情況。

1.3 觀察指標

①觀察患者術后情況；②比較上頜竇提升術后上頜后牙區垂直骨高度的變化的性別差異；③比較上頜竇提升術后上頜后牙區垂直骨高度的變化的牙缺失不同數目差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后情況

本組500例上頜竇提升術均順利完成，其中包括215例上頜竇外提升和285例上頜竇內提升術。共植入584枚種植體，種植體長度4.5～13.0 mm，其中4.5 mm有138枚，植入5.0 mm有69枚種植體，植入10 mm有256枚，13 mm種植體有121枚。術后即刻行CBCT測量分析得出術后種植體突入上頜竇腔平均2.26 mm，竇底提升高度1.50～3.57 mm，平均（2.53±0.86）mm，種植體頰側位點平均新骨生成量為2.38 mm，腭側位點平均新骨生成量為2.14 mm，近中位點和遠中位點的平均新骨生成量分別為2.28 mm、2.31 mm，在提升的上頜竇底區域可見新生骨質形成。術前上頜后牙區平均剩余骨高度為（2.38±1.20）mm，術后外提升平均高度（5.45±1.03） mm，內提升平均高度（3.28±1.15）mm，所有病例隨訪期間恢復良好，牙齦形態色澤正常，且無種植體脫落。4例（包括上頜竇外提升術、內提升各2例）術中出現上頜竇底黏膜穿孔，給予覆蓋生物膜處理；8例患者因局部上頜竇黏膜破裂，于術后1～2 d出現術區面部軟組織腫痛，伴有鼻腔少量出血，使用抗生素滴鼻液結合口服抗生素，并囑咐患者術后避免打噴嚏，均未影響治療效果。

半年后復查CBCT顯示骨種植體結合良好，一年半后復查CBCT測量分析示種植體頸部骨平均垂直骨吸收為0.8 mm，效果滿意。

2.2 上頜竇提升術后上頜后牙區垂直骨高度的變化的性別差異

術后即刻垂直骨高度達到最高，從術后半年開始下降，但不同性別間術后即刻、術后半年、術后1年的垂直骨高度的變化量差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 上頜竇提升術后上頜后牙區垂直骨高度的變化的性別差異（ ± s，mm）

表1 上頜竇提升術后上頜后牙區垂直骨高度的變化的性別差異（ ± s，mm）

2.3 上頜竇提升術后上頜后牙區垂直骨高度的變化的牙缺失不同數目差異

牙缺失不同數目之間術前剩余骨高度不存在顯著性差異（P＞0.05），術后即刻垂直骨高度達到最高，多顆牙缺失術后即刻至術后1年的垂直骨高度均大于單顆牙缺失，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 上頜竇提升術后上頜后牙區垂直骨高度的變化的牙缺失不同數目差異（ ± s，mm）

表2 上頜竇提升術后上頜后牙區垂直骨高度的變化的牙缺失不同數目差異（ ± s，mm）

2.4 典型案例

患者，男性，51歲，于2021年2月前來院就診，拍攝CBCT發現16牙槽骨完全吸收，根尖炎癥波及竇底，竇底骨皮質菲薄，上頜竇底黏膜增厚呈現波浪狀，同時17牙槽骨吸收至根尖1/3（圖1A），考慮16、17無法保留，進行拔除術合并位點保存，后期種植修復。拔牙術后10個月（種植術前）CBCT檢查示，牙槽窩內新骨形成，竇底黏膜增厚程度減輕，考慮炎癥減退（圖1B），并進行16、17的TSFE同期植骨合并種植術，術后即刻CBCT影像顯示上頜竇正常，增厚黏膜不顯影（圖1C），考慮增厚黏膜提升過程中被拉伸容納植骨材料。種植術后9個月隨訪CBCT（圖1D）示，16、17種植體連冠修復，種植體周圍骨質未見明顯異常，上頜竇清晰無異常。

圖1 典型病例CBCT圖像

3 討論

上頜竇分別位于左右上頜體內，是各竇中最大的，因其上未附著重要肌肉，主要功能刺激來源于咀嚼的壓力。當上頜后牙缺失會降低上頜竇底的壓力和呼吸時的負壓，導致上頜竇底壁下降至缺失牙原來壓根的位置，使上頜竇底到牙槽嵴頂的高度缺失，因此上頜后牙區成為口腔修復種植義齒的難點[7]。在此背景下上頜竇提升術應運而生，臨床可分為上頜竇外提升術和上頜竇內提升術，一般選擇自體骨進行上頜竇提升，并植入植體，在臨床取得滿意效果，但此術式要求種植醫生嚴格遵循手術適應證選擇[8]。而CBCT的出現推動了牙種植的快速發展，意大利和日本學者于二十世紀末各自獨立研發了CBCT后，在歐美等發達國家備受重視，其運用錐形X射線隨機架旋轉來進行數據的采集,根據錐形束算法最終獲得三維影像，能準確顯示上頜牙后區牙槽骨高度，推動了牙種植的快速發展[9-10]。

本組病例均采用上頜竇提升術后即刻種植修復，并在術后即刻行CBCT檢查，評估上頜種植術后上頜竇改變和種植體測量高度以及周圍鄰接關系等，結果顯示：本組500例上頜竇提升術均順利完成，一年半后復查CBCT測量分析示種植體頸部骨平均垂直骨吸收為0.8 mm，治療效果理想。不同性別之間術前剩余骨高度不存在顯著性差異（P＞0.05）,術后即刻垂直骨高度達到最高，從術后半年開始下降，但不同性別間術后即刻、術后半年、術后1年的垂直骨高度的變化量差異均無統計學意義（P＞0.05）；牙缺失不同數目之間術前剩余骨高度不存在顯著性差異（P＞0.05），術后即刻垂直骨高度達到最高，多顆牙缺失術后即刻至術后1年的垂直骨高度均大于單顆牙缺失，差異有統計學意義（P＜0.05）。依據常規X線檢查種植術區松質骨和皮質骨含量比例，X線松質骨排列緊密程度測量值以及種植術中手感對老年上頜骨骨質分類，缺乏客觀量化數據，主觀隨意性強不適合作為分類標準[11-12]。CBCT和輔助分析軟件的廣泛應用手術醫生可以準確模擬術區頜骨三維立題形態，利用圖像分析精確模擬演示種植體植入術區的所在方向和位置，結合術前計算機輔助設計的手術導板能夠精確定位種植體植入頜骨內三維位置，使得不翻瓣手術的難度降低[13-15]。

綜上所述，CBCT的應用可以更好地幫助種植醫生預判和設計完成上頜竇內外提升手術?？梢酝ㄟ^CBCT去準確測量上頜竇底形態以及測量上頜竇外側壁的厚度，并觀察外側壁骨板內有無動靜脈走行，更有利于確定手術開窗以及種植體的位置和深度減少并發癥。