重視對糖尿病前期患者進行早期干預十分重要

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之間的一種狀態，被認為是糖尿病的必經階段，是糖尿病的預警信號，如果不采取早期有效干預很有可能成為糖尿病患者。從預防糖尿病的角度來說，對處于糖尿病前期的人群進行早期干預，效果好，費用低。但是臨床上筆者發現多數糖尿病前期患者極其不重視對糖尿病前期進行有效干預。宋某就是典型案例。

病例

宋某，男性，66歲，身高1.68米，有煙酒嗜好近30年，母親患有糖尿病。宋某55歲時體格檢查發現空服血糖高，6.6mmol/L，體重88公斤，腹部B超示重度脂肪肝，甘油三酯高，醫生建議做糖耐量試驗除外糖尿病。在家人多次催促下宋某到?？崎T診進行了檢查，診斷為糖尿病前期、高脂血癥、脂肪肝。醫生囑咐他不要吃甜食，戒煙酒，控制飲食，合理運動。經兩個月生活方式干預后再做相關檢查以決定下一步治療方案。宋某聽朋友講脂肪肝就可以使血糖高，尤其是重度脂肪肝患者血糖都高。為此宋某還咨詢過某社區醫生，這個醫生也是這么認為的。宋某自認為經過檢查又沒有得糖尿病，不用擔心，自己離糖尿病還遠著呢！自己是脂肪肝，根本不是糖尿病前期，認為是醫生在嚇唬他，自己注意減肥就可以。在母親及愛人監督下，宋某經過控制飲食、多運動，兩年來體重減了10公斤，脂肪肝從重度變為中度，但是甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇高，空腹血糖6.0mmol/L、糖化血紅蛋白6%，餐后血糖9.5mmol/L。醫生仍考慮是糖尿病前期，建議他服用二甲雙胍治療。他問醫生自己不是糖尿病，為什么服用糖尿病藥物，醫生告訴他經過兩年的生活方式干預，效果不理想，他具有糖尿病家族史，服用糖尿病藥物可以減緩糖尿病發生時間，二甲雙胍是國際上公認的應用于糖尿病前期的藥物。但是宋某仍然堅持他是脂肪肝所致血糖高，經過兩年生活方式干預是有成效的，根本不是糖尿病前期，無需服用糖尿病藥物。兩年后在母親及愛人催促下宋某到醫院檢查確診糖尿病、高脂血癥、脂肪肝。醫生建議服用二甲雙胍、立普妥及阿司匹林治療。宋某聽人講二甲雙胍對腎不好，立普妥可以影響肝臟功能，阿司匹林可以導致胃腸出血，不愿意服用。無奈之下宋某母親帶其找筆者看病，征詢筆者的意見。筆者詳細詢問宋某病史及看了其一系列檢查，隨后告訴他醫生診斷及治療都沒有錯，他的糖尿病是由糖尿病前期過渡來的，根據目前他的生化檢查結果顯示肝腎功能沒有問題，服用二甲雙胍是可以的。對于眾多糖尿病藥物來講二甲雙胍是相對安全的，對于輕度及中度腎功能不全患者二甲雙胍是可以應用的。他汀類藥物導致肝臟損傷，臨床比較少見，阿司匹林導致胃腸出血，臨床上也少見。這兩種藥物對于他均有好處。宋某母親是筆者的老病人，多年來一直服用他汀類藥物及阿司匹林，那么多年未見任何不良反應。在筆者耐心勸說下宋某同意服用這些藥物。一次其母親來看病，告訴筆者宋某對這些藥物還是有所顧慮，在朋友勸說下服中藥治療（外地農村）。兩年前他母親看病告訴筆者，宋某5年前診斷為糖尿病腎病，醫生建議其應用胰島素治療未同意，后來血糖高服用中藥及西藥均效果差，才不得不應用胰島素治療。近年來腎功能衰竭，每周需要進行三次腎透析治療。筆者問宋某母親為什么不帶他來找筆者看病，他母親說后來宋某十分懊悔，不好意思找筆者看病。

如何鑒定糖尿病前期

糖尿病前期指空腹血漿葡萄糖和（或）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血漿葡萄糖（2hPG）升高但未達到糖尿病診斷標準，即存在空腹血糖受損（IFG）或糖耐量受損（IGT）或兩者兼具（IFG+IGT）。符合糖尿病前期空腹血糖（100-125mg/dL）、隨機血糖（140-199mg/dL）及HbA1c（5.7%-6.4%）的實驗室診斷值。

糖尿病前期有什么危害

流行病學研究表明糖尿病前期患者，其中90%的個體并不知曉。因為糖尿病前期通常無癥狀且并未常規篩查。人們研究發現多數2型糖尿病患者在空腹血糖增高前2-5年，或出現糖尿病臨床癥狀前6-10年，就已經存在餐后高血糖癥狀。人們還發現糖尿病前期患者常合并高血壓、高血脂、肥胖等心血管危險因素，IFG和IGT輕至中度增加心血管疾病風險，IGT是略為更強的預測因素，并已證明糖尿病前期患者的大血管并發癥已經顯著增加了。大約35%的糖尿病前期患者在三到五年內會進展為2型糖尿病，約70%的糖尿病前期患者最終進展為糖尿病。故糖尿病前期是糖尿病發生發展的必由之路，糖尿病前期是糖尿病的亞臨床狀態。因此，對于處于糖尿病前期的患者開展有效的早期血糖干預是阻止和延緩糖尿病及并發癥發生的最佳時機，糖尿病前期的干預除預防糖尿病外，還可獲得心血管等方面的益處。

哪一些患者易發生糖尿病前期

流行病學研究發現并不是所有人都能夠發生糖尿病前期，下列人群為發生糖尿病前期高危人群：年齡≥40歲；有糖尿病家族史；體力活動少；肥胖（尤其是腹部肥胖）；曾患妊娠糖尿病或娩出過巨大兒的婦女；多囊卵巢綜合征（PCOS）；有冠心病、高血壓、腦卒中史者。對有上述高危因素的人群應進行篩查工作，對血糖、血脂、血壓、糖耐量和尿糖進行動態觀察、跟蹤隨訪。

對于糖尿病前期患者如何進行有效干預

2型糖尿病進展是一個長期、緩慢的過程。對于糖尿病前期患者，原則上應該先進行生活方式干預。一部分糖尿病前期患者通過生活方式干預可以逆轉或“治愈”。有研究表明，糖尿病前期人群在1年內通過飲食控制和合理運動，降低體重及腰圍，可逆轉糖尿病前期。飲食不注意控制及運動不充分均會加速胰島素抵抗的發生。越早開始生活方式干預，越有利于預防糖尿病前期的進展。需要對每個患者的心身、認知、體力、生活、合并疾病及用藥情況進行仔細了解，給予合適的教育，制訂可行的個性化營養處方，控制血糖、血脂和血壓，戒煙限酒，并密切隨訪控制效果、監測并發癥發生、發展情況，采取及時有效地防治措施。運動干預是指通過運動鍛煉對糖尿病前期能起到治療作用。一般是指長期、適量、持續的中強度運動，每日每周定期進行的長期鍛煉。每次運動量要適宜，而且要達到有效（有氧）運動量，才能降低血糖，控制糖尿病前期進展。合理的運動能有效控制糖尿病前期患者血糖水平，不恰當地運動對糖尿病前期患者不僅無益，還有可能使血糖升高，甚至造成意外。業已證明，通過生活方式干預可減輕糖尿病前期患者的胰島素抵抗、糾正高胰島素血癥、改善糖耐量和其他心血管的危險因素，有利于防止糖尿病前期轉化為糖尿病，且生活方式干預不會有藥物的不良反應。我國歷時20年的大慶防治糖尿病的經驗有力證明了這一點。

哪一些藥物能夠有效地干預糖尿病前期

《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》指出：當強化生活方式干預達6個月以上而血糖仍控制不佳且年輕、經濟條件好、有較高的健康需求及醫療條件者，或患者存在心血管危險因素（比如肥胖、高血壓、血脂異常等）時可考慮藥物治療，幫助改善糖耐量異常的情況，減少糖尿病前期向糖尿病的進展，減少其他心血管相關危險因素對機體的危害。該共識中給出的用于糖尿病前期干預的藥物有三類，即二甲雙胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮類（TZDs）。一般首選阿卡波糖，其次是二甲雙胍和TZDs藥物，后兩類藥物可改善胰島素抵抗或增加胰島素敏感性。值得指出的是，生活方式干預的措施仍然是最重要的。DPP研究表明強化生活方式干預能降低58%的糖尿病發生風險，單獨使用二甲雙胍能降低31%的糖尿病發生風險。STOP-NIDDM研究中，阿卡波糖用于IGT人群藥物干預，能夠降低約30%的糖尿病發生風險。DREAM研究中選擇TZDs藥物羅格列酮對糖尿病前期人群進行干預，經過3-5年隨訪，結果表明在生活方式干預基礎上加用羅格列酮可使糖尿病發生風險下降近三分之二。

綜上所述，不管是哪一項研究的結果，都表明所有的干預措施中，最有效且最安全的方式仍然是生活方式干預。