復蘇性主動脈球囊阻斷術治療不可壓迫性軀干出血效果的系統評價

劉 建,辛 梅，黃虹皓，楊 柯，李 霞，張文馨，吳西強，鄔曉臣，戴睿武，張近寶

1.川北醫學院，四川 南充 637100； 2.中國人民解放軍西部戰區總醫院心血管外科，成都 610083； 3.中國人民解放軍西部戰區總醫院普通外科，成都 610083

阿富汗和伊拉克戰爭研究表明，高達80%可能存活的患者最終死于難以救治的出血[1-2]。損傷后的出血類型分為可壓迫性出血和不可壓迫性出血，這取決于出血控制措施是否能在損傷后立即應用?？蓧浩刃猿鲅蠖嘣从谥w損傷，可通過直接加壓或止血帶進行處理。而那些在應急狀態下難以采用壓迫止血方式處理的出血被稱作不可壓迫性出血，由于其大多發生在軀干內部部位，因而被稱為不可壓迫性軀干出血(non(compressible trunk bleeding，NCTH)。NCTH的發生部位主要為胸腔、腹腔、盆腔內器官或脈管系統。對阿富汗和伊拉克沖突的全面病死率研究報告，91%的潛在可存活患者的死亡與NCTH有關，控制NCTH仍然是軍醫在戰場上為減少可預防死亡關注的焦點[3]。

復蘇性主動脈球囊阻斷術(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)是一種將血管內球囊放置在主動脈近端進而控制軀干出血的手術。這項技術將柔性導管快速插入股總動脈，并使用超聲或依靠體表標志確定穿刺位置，通過阻止球囊外的血液流動，進而阻止遠端區域的動脈出血，增加心臟后負荷及冠狀動脈和大腦的灌注。球囊可置入I區或Ⅲ區，I區從左鎖骨下動脈起點延伸至腹腔動脈，通常用來防止腹內出血，例如肝或脾損傷。Ⅱ區從腹腔動脈延伸至最低腎動脈，一般不作為阻斷部位，Ⅲ區從最低腎動脈延伸至主動脈分叉，通常作為阻斷骨盆部位大出血的區域。

1954年，Hughes[4]發表了首份REBOA治療失血性出血的報告，并推測早期使用REBOA對挽救生命有重要作用。但在接下來的50年里，大量研究表明REBOA術后會導致嚴重的遠期并發癥，如腸系膜壞死、下半身缺血和腎損傷等。而夾閉降主動脈的復蘇性開胸術(resuscitative thoracotomy，RT)作為一種較為保守的手術方式同樣可以提高NCTH患者生存率，因此RT取代了REBOA，被用作控制極端患者不可控的軀干出血的標準方法，而REBOA在創傷中的應用報道則較為稀少。2010年開始，便攜式手持超聲儀和部分主動脈球囊閉塞(P-REBOA)等新技術的出現與一系列臨床前研究的成功引起了國際上再次對REBOA的廣泛關注。2011年，3名軍隊血管外科醫師在運用主動脈球囊阻斷成功治療破裂動脈瘤后，建議在治療軀干大血管出血時，REBOA可以作為RT的替代方法[5]。2014年以來，美國聯合創傷登記臨床實踐指南已將REBOA作為一個選項，用于在手術區的前沿醫療環境中治療不可控的NCTH傷員[6]。隨后美國食品和藥物管理局于2016年批準了ER-REBOATM(Prytime Medical Inc,Boerne,TX)?，F在REBOA在民用與軍事創傷上的適應證與適用性在繼續擴大，REBOA已被宣傳為“預防心血管崩潰的有效主動措施”，而不是“復蘇開胸手術的反應性措施”。

本研究目的是評價REBOA分別在院前與院內環境下治療NCTH的生理影響，討論哪些領域研究可能是進一步推進該技術應用的關鍵。

資料與方法

1 研究對象

2015—2020年所有院前、院內環境下接受REBOA治療的文獻，包括民用與軍事環境。所研究的文獻中，需要描述筆者研究的變量：文獻時間、傷害類型、Zone分區、球囊阻斷時間、手術所處的環境、對象、樣本量和結果。排除數據集重疊、可比性低、研究類型不符、人為干擾及缺少2個以上變量的文章。

2 研究方法

從PubMed、Embase、Cochrane等數據庫進行搜索文獻，使用“REBOA”、“復蘇性主動脈血管內球囊閉塞”、“球囊閉塞”、“院前環境止血”等關鍵詞對文獻進行回顧。最初的搜索產生了1 039條結果，其中確定了320篇與研究相關的文章，這些文章適用于院內外科重癥監護、院前緊急救治、軍事救治轉移等。筆者從中選擇了包含原始數據、且有所需研究項目的臨床文章。將收集的文章分為：院內、院外，將院前環境分為軍事環境與民用環境，分別將各個環境下的REBOA治療進行總結對比和觀察趨勢。

3 統計學分析

采用Excel表進行雙人錄入，應用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計算不同環境下總的樣本量，不同損傷類型人數，接受REBOA不同分區治療人數、球囊平均擴張時間、平均存活率。

結 果

1 REBOA臨床使用總體情況

將各個環境下的REBOA治療相關文獻進行總結對比和觀察趨勢(表1)。從中觀察REBOA臨床使用情況(表2)，院前環境下進行REBOA手術共有47例，存活41例(87.2%)，穿透傷19例(40.4%)，鈍性損傷28例(59.6%)，接受REBOA I區治療26例(55.3%)，接受REBOA Ⅲ區治療21例(44.7%)，球囊擴張時間為36.8min。其中軍事環境下存活30例(96.8%)，穿透傷19例，鈍性損傷12例，接受I區治療25例(80.6%)，接受Ⅲ區治療6例(19.4%)，球囊擴張時間28.2min。民用院外環境下存活11例(68.8%)，無穿透傷患者，鈍性損傷16例，接受I區治療1例(6.3%)，接受Ⅲ區治療15例(93.7%),球囊擴張時間為58min；院內環境進行REBOA手術共705例，存活295例(41%)，穿透傷138例(19.6%)，鈍性損傷549例(77.9%)，其他損傷18例(2.6%)，接受REBOA I區治療493例(74.3%)，接受Ⅱ區治療16例(2.4%)，接受Ⅲ區治療155例(23.3%)，球囊擴張時間36.8min。

表1 院前、院內環境下接受REBOA治療的文獻

2 院內與院前環境比較

從表2分析得知院前環境下使用REBOA的生存率(87.2%)高于醫院內進行REBOA治療的生存率(41.8%)。證明了在嚴重出血期間，早期止血的院前環境生存率高于院內環境。而在REBOA治療相關的研究中，Lendrum等[12]聲明與開胸治療比較，院前環境下進行REBOA治療，可以提高生存率。

表2 REBOA臨床使用總體情況[n(%)]

3 軍事與民用環境比較

同樣是處于院前環境，軍事環境下的REBOA存活率(96.8%)遠高于民用環境下的REBOA(68.8%)。與筆者收集的文獻結論相同，Campbell等[23]研究認為在軍事沖突區進行REBOA手術是具有可行性的，且存活率超過98%。Northern等[8]發布了目前軍事環境下使用REBOA治療的最大數量，在I區(n=17)和Ⅲ區(n=2)中放置REBOA導管實現主動脈閉塞，主動脈閉塞時收縮壓(systolic blood pressure，SBP)平均增加56mmHg，沒有與介入相關部位的并發癥，患者均存活至下一級護理。Manley等[7]研究也展示了相似的研究，軍醫通過手持超聲的幫助進行REBOA手術在主動脈I區(n=3)和Ⅲ區(n=1)中定位和充氣，沒有介入相關并發癥，所有患者在穩定的情況下運送到下一梯隊護理。盡管筆者沒有得到下一梯隊護理的患者存活率數據，但是REBOA能在嚴重缺乏醫療資源的情況及時救治并轉移NCTH患者確是有目共睹的。Schoutheete等[9]則直接表明相比損傷RT等其他止血方式，REBOA更適合資源匱乏的院前險峻環境。

4 Zone分區與環境影響

筆者將收集的文獻整理出不同環境下的不同Zone分區存活率(表3)，院前環境進行REBOA Ⅰ區手術存活率遠高于Ⅲ區，其中軍事與民用環境下進行Ⅰ區手術目前存活率均為100%，Ⅲ區手術存活率略低于I區。院內環境下I區手術的存活率與Ⅲ區相差無幾。盡管目前Brenner等[16]研究證明，行REBOA I區手術易導致更多的遠期并發癥。Tsurukiri等[17]研究表明I區急診室存活率高于Ⅲ區，24h存活率低于Ⅲ區。但在資源匱乏，急需緊急止血的院前環境，接受I區治療意味著患者生命體征立即穩定，能在轉移后方醫療支援，延長患者生命時間上起著重大作用。相似的是，Schoutheete等[9]研究證明了險峻的院外環境，接受REBOA I區治療更有利于患者血液復蘇。

表3 不同環境下的不同Zone分區存活率[n(%)]

5 受傷類型影響分析

通過對不同受傷類型進行分析(表2)，筆者發現軍事環境下的穿透傷數量(n=19)高于鈍性損傷(n=12)，而民用環境中則相反。Sadeghi等[24]報告了來自6個不同國家的民用環境病例，結果顯示88%的病例為鈍性損傷(n=84)，穿透傷僅占10%(n=9)。而2002—2010年伊拉克阿富汗戰爭數據顯示，在NCTH戰士中穿透傷病例數量高于鈍性損傷或兩者混合損傷以穿透傷致命為主[25]。因此，不同的環境下不同受傷類型所占比例也不同，而不同的受傷類型其致命程度與診斷難度也大為不同，這也就導致REBOA的治療方式、存活率具有一定的差異。

討 論

在軍事環境中，50%的死亡人數與創傷失血性休克有關,死亡原因大多數是不受控制的NCTH，因此在戰爭時期，軍醫快速有效地管理出血患者對于患者存活預后良好至關重要。本文首先討論REBOA在不同環境、不同Zone分區與不同受傷類型之間的存活率差異?？梢钥闯鯮EBOA在院內和院前環境中都取得了許多技術進步，特別是在戰場上對重傷士兵的緊急復蘇。使用這項技術能夠通過支持患者的循環，實現損害控制復蘇和明確的外科出血控制，大大提高士兵存活率。但完全REBOA廣泛用于院前環境NCTH仍然存在診斷難、插管技術簡陋、并發癥嚴重和病死率過高等限制。為了解決完全REBOA帶來的弊端，提出了P-REBOA目前具有巨大潛力的治療方式。相比較而言，P-REBOA在平均動脈壓波動、機體代謝、病死率方面均優于完全REBOA[26-28]。有理由相信未來的REBOA止血技術會在P-REBOA方向進一步發展。

院前環境與院內環境的資料比較中，REBOA目前一個有爭議的地方是其在院前環境中使用的潛力。影響REBOA推廣使用的主要挑戰之一是難以診斷出血性休克的患者，特別是在鈍性創傷、NCTH以及具有創傷性腦損傷成份的多發性創傷。雖然研究文獻表明在軍事環境下，患者的存活率高達96.8%，但這些數據所收集的患者均是已經確認出有出血性休克的風險，進而進行針對性治療。因此在院外環境診斷出血性休克患者，需要更好地診斷工具和對患者出血程度、速率和軌跡的預測性評估。由于現代戰爭作戰形式及戰斗力的改變，隨著此技術在我軍醫療保障部隊的推廣，可提高我軍在前沿作戰的衛勤保障能力，有效提高我軍受傷官兵的存活率。

局限REBOA的另一方面與快速準確血管插管技術有關，特別是嚴峻的條件、高度活動性的軍事環境、缺乏可視化設備和急重癥患者狀態可能會進一步使血管插管困難，進而使REBOA置入復雜化。為了提高在戰時環境下穿刺的成功率，可使用射頻識別、便攜式手持超聲等新型裝置來輔助動脈穿刺和確定REBOA位置，該類裝置通過使用超聲與徑向動脈線監測血壓以確認位置并防止球囊過度膨脹。

接受REBOA治療后機體的遠期并發癥、血流動力學、生理機能紊亂也限制REBOA發展。治療創傷失血性休克患者第一目標是緊急止血，而在此基礎之上減少并發癥，治療生理機能紊亂成為REBOA下一步發展的方案。而血管內可變主動脈控制(intravascular variable aortic control，IVAC)無論在遠期并發癥、生理機能還是止血效果均強于REBOA。但IVAC是一種自動化的P-REBOA，通過精確地調節球囊體積,使少量血液流向球囊阻斷處遠端,在維持近端動脈血壓的基礎上有效控制出血量,并盡可能地減少遠端臟器和肢體的缺血。目前大量研究人員已經將研究方向轉向部分復蘇性主動脈球囊阻斷術。相信在未來不久，同時兼顧止血與減輕REBOA有害性的新型止血方式會更多出現在臨床上。

總之，REBOA 能夠快速且有效地控制胸腔、腹腔、盆腔內器官或脈管系統創傷后的不可壓迫性軀干出血,具有創傷小、操作相對簡單的優點,非常適合軍事戰爭或災害救援等特定條件下急救的需求,有望為危重傷員的救治或后送贏得時間。但同時該技術距離真正走向實際應用，還需要對最適宜的目標、優化的阻斷技術和阻閉時間等問題進行進一步的研究。此外，對于該技術在軍事領域的應用拓展，更應聚焦于特殊地域環境，例如針對諸如高原地區、高寒地區或熱帶地區作戰的需求進行針對性優化和發展。

作者貢獻聲明：劉建：文獻收集、數據分析、文章撰寫及修改；辛梅：文獻收集、論文審閱；黃虹皓：文獻收集、分析數據；楊柯：文章審閱修改、經費支持；李霞：文獻收集；張文馨、吳西強：文獻收集、統計分析；鄔曉臣：統計分析、指導論文撰寫；戴睿武、張近寶：文章審閱修改、指導論文撰寫、經費支持