彎角與單側PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

王 繼,夏子茗,薛 鴻,唐 成

柳州市中醫醫院脊柱骨科一病區,廣西 柳州 545001

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)指骨質疏松癥患者椎體骨密度和骨質量下降及骨強度降低情況下經輕微外力或無明顯外力作用下發生的脊柱椎體(包括頸椎、胸椎、腰椎)骨折，其主要癥狀為腰背疼痛，存在明顯的活動受限，嚴重影響患者的健康及生活質量[1]。臨床上治療OVCF的傳統術式主要包括后路椎弓根內固定術和傷椎置釘固定，但其手術創傷大、失血多，且失敗率較高，臨床應用有限[2-3]。與傳統手術比較，微創手術治療OVCF具有創傷小、效果佳、臥床時間短等優勢，若患者滿足微創手術適應證，臨床上醫師通常建議進行微創手術治療。單側經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療OVCF具有創傷小及緩解疼痛快等優點，但仍有一定的局限性，如骨水泥分布欠佳、骨水泥滲漏率較高、術中易形成空腔影響骨水泥注入速度等[4-5]。鑒于單側PVP術式的局限性，研究人員對PVP術式進行了改進，穿刺時利用彎角針進行穿刺，即彎角PVP，以求改善骨水泥分布、降低骨水泥滲漏，但關于彎角PVP治療OVCF的療效尚需進一步研究予以證實。本研究回顧性分析2019年2月—2021年8月柳州市中醫醫院脊柱骨科收治OVCF患者150例，從圍術期指標、并發癥等方面對單側PVP與彎角PVP治療OVCF的效果進行比較，并對骨水泥滲漏的影響因素進行分析，以期為OVCF的臨床治療術式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲，符合OVCF的臨床診斷標準[6]；(2)凝血功能正常，術前常規檢查提示無手術禁忌證[7]；(3)骨密度T值<-2.5；(4)骨折至手術時間<3d；(5)單節段胸腰椎骨折；(6)椎體后壁完整，椎弓根和椎體后方未見病變；(7)認知功能良好能正常溝通。排除標準：(1)相關創傷史及對骨水泥過敏；(2)重要臟器嚴重受損；(3)近期有感染史；(4)由于身體狀況差，手術不耐受。

本組OVCF患者150例，男性46例，女性104例；年齡51～82歲，平均66.0歲；骨折至手術時間：平均(2.2±0.7)d；傷椎分布：T716例，T816例，T926例，T1254例，L123例，L215例；骨密度T值：平均-(2.84±0.26)；致傷原因：重物砸傷59例，摔倒傷73例，其他18例。根據手術方式分為彎角PVP(彎角組，77例)和單側PVP(單側組，73例)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經筆者醫院醫學倫理委員會審核批準[2019倫(審)LZ0112002]。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

彎角組：采用彎角PVP術進行治療。心電監護下患者取俯臥位(用枕頭墊高胸部、髂嵴及兩小腿，使患者腹部處于懸空狀態)，術區常規消毒鋪巾，采用C型臂X線機(JXC6000B型，南京杰雄醫療裝備有限公司)定位傷椎椎弓根位置，采用1%的利多卡因局麻，手術床呈35°左右，讓患者脊柱處于過伸狀態，輕按傷椎棘突數次使傷椎復位，經C型臂X線機透視定位，標記好傷椎椎弓根體位置。在標記處先采用直穿刺針進行單側椎弓根穿刺，穿刺過程中實時C型臂X線機透視，當穿刺針抵達椎體1/4處時退出穿刺針。然后置入彎角導向器并送入彎角疏導管，導管頭部抵達椎體中線的對側時停止并將導管內芯撤出，保留骨水泥輸送管以便注入骨水泥。采用退針法多點連續注入Mendec骨水泥(國械注進20163131169，Tecres S.p.A，意大利)，注入完畢后采用C型臂X線機透視觀察骨水泥彌散情況，觀察骨水泥稍硬化后拔出導管，常規縫合穿刺傷口后用無菌貼敷蓋，患者在手術結束后觀察下肢活動及生命體征10min，無異常后轉至病房。術后患者必須在病房臥床8h觀察是否有不適表現，待患者無不適應表現后可在輔助工具協助下下床進行活動鍛煉，術后均給予骨質疏松常規治療，患者遵醫囑進行康復鍛煉。

單側組：采用單側PVP進行治療。術前準備、傷椎復位方法、體位、麻醉同彎角PVP組，經C型臂X線機透視定位傷椎椎弓根位置并做好標記，采用直穿刺針于標記處進行單側穿刺，穿刺針到達椎弓根后在C型臂X線機透視下確保針到達椎體前中1/3交界處，針尖過矢狀中線，取出針芯，注入提前準備好的Mendec骨水泥(國械注進20163131169，Tecres S.p.A，意大利)。在C型臂X線機透視下觀察骨水泥彌散情況。骨水泥彌散接近椎體后壁時停止注入，透視觀察骨水泥凝固情況，待骨水泥稍硬化后拔出導管，縫合穿刺部位并用無菌貼敷蓋，觀察患者下肢活動并監測生命體征，無異常則轉至病房。術后處理同彎角PVP組。

3 觀察指標

兩組圍術期指標具體包括手術時間(患者于手術臺開始穿刺至手術結束所用時間)、骨水泥注入量、術中透視次數、術中出血量、術后住院時間。

術前,術后3、6個月采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評價疼痛緩解情況、Oswestry功能障礙指數(Oswestry dysfunction index,ODI)評價功能恢復情況、Cobb角評價椎體壓縮緩解情況，術后1d觀察兩組骨水泥分布情況。VAS：0～10分，得分越高表示疼痛越強烈[8]。ODI：共10個問題，每個問題6個選項，分別對應0、1、2、3、4、5分，滿分50分，得分越高表示病情越嚴重[9]。Cobb角：通過X線片，沿上端椎的上終板和下端椎的下終板各畫一條直線，兩線的夾角即Cobb角，Cobb角越大提示椎體壓縮越嚴重[10]。骨水泥分布情況：對患者進行CT檢查，骨水泥均勻分布于椎體雙側前2/3，并同時分布于椎體中央時，視為骨水泥分布合理[11]。

注入骨水泥后C型臂X線機透視觀察是否有骨水泥滲漏情況，術畢觀察采用CT平掃及三維重建影像資料觀察是否發生骨水泥滲漏，當骨水泥泄露至椎體骨皮質或上下終板外時判斷為發生骨水泥滲漏[12]。

術后兩組患者均隨訪≥6個月，每月進行電話隨訪1次，每3個月患者回院門診復查1次，每次隨訪時觀察并記錄兩組再骨折、感染、傷口延遲愈合等并發癥。

4 統計學分析

結 果

1 圍術期指標比較

彎角組術中透視次數少于單側組(P<0.05)，手術時間、術后住院時間短于單側組(P<0.05)；兩組患者術中出血量、骨水泥注入量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2 VAS、ODI及Cobb角比較

兩組患者術前,術后3、6個月VAS、ODI比較差異無統計學意義(P>0.05)；VAS、ODI術后3個月較術前顯著降低(P<0.05)，術后6個月較術后3個月顯著降低(P<0.05)。兩組患者術前Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、6個月Cobb角較術前顯著降低(P<0.05)，彎角組Cobb角小于單側組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS、ODI及Cobb角比較

3 骨水泥分布情況、術后并發癥比較

彎角組骨水泥分布合理率為94.8%，高于單側組的80.8%(P<0.05)；彎角組骨水泥滲漏率為3.9%，低于單側組的15.1%(P<0.05)；其他并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。本研究中14例骨水泥滲漏，9例經神經營養和脫水治療后改善，5例手術治療后改善；7例再骨折患者中，經全面檢查后，3例經非手術治療后骨折愈合，4例行經皮椎體后凸成形術后骨折愈合；5例感染患者經積極抗感染治療后好轉；2例傷口延遲愈合患者經加強營養、改善局部血液循環治療后傷口愈合。

表4 兩組患者骨水泥分布情況、術后并發癥發生率比較[n(%)]

4 骨水泥滲漏的影響因素的單因素分析

骨水泥滲漏與骨皮質完整性、骨水泥注入量、術式有關(P<0.05)，與年齡、性別、傷椎位置、骨折至手術時間、致傷原因無關(P>0.05)。見表5。

表5 滲漏組與未滲漏組臨床資料比較

5 骨水泥滲漏的影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否發生骨水泥滲漏為因變量(未發生=0，發生=1)，以骨皮質完整性(完整=0，破損=1)、骨水泥注入量(以所有研究對象均值進行分層，<3.67=0，≥3.67=1)、術式(彎角PVP=0，單側PVP=1)為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示骨皮質破損(OR=1.748，95%CI=1.104～2.766)、骨水泥注入量≥3.67mL(OR=1.937，95%CI=1.218～3.079)、單側PVP(OR=1.805，95%CI=1.157～2.818)是骨水泥滲漏的影響因素(P<0.05)。見表6。典型病例見圖1、2。

表6 骨水泥滲漏的影響因素的多因素Logistic回歸分析

圖1 患者女性，72歲，摔倒致L1椎體壓縮性骨折入院，行彎角PVP治療。a.術前X線片示L1椎體壓縮性骨折；b、c.術中穿刺正側位穿刺位置良好；d、e.術后骨水泥彌漫良好

圖2 患者男性，78歲，重物砸傷導致T7椎體壓縮性骨折入院，行單側PVP治療。a.術前X線片示T7椎體壓縮性骨折；b.術中穿刺正側位示穿刺位置良好；c.術后正側位示骨水泥彌漫良好

討 論

PVP手術具有創傷小、術中出血量少、有效緩解患者疼痛及恢復脊柱活動等優勢[13-14]，已經被公認為是治療OVCF的經典微創手術。然而采用PVP治療OVCF患者，骨水泥滲漏發生率較高一直是困擾學界的重點問題。對于PVP治療OVCF骨水泥滲漏的問題，臨床上對PVP術式進行了多次改良，首先由傳統的雙側穿刺改良為單側穿刺，但仍無法顯著降低骨水泥滲漏的發生率[15-16]。研究人員將直穿刺針改良為彎角穿刺，即彎角PVP，但關于彎角PVP能否有效降低骨水泥滲漏的問題，尚需大量臨床研究予以證實。本研究就此比較分析了單側PVP與彎角PVP治療OVCF的臨床療效，并對骨水泥滲漏的影響因素進行分析。

本研究顯示相對單側PVP，彎角PVP手術時間更短，術中透視次數更少，其原因可能是彎角穿刺裝置的鎳鈦合金材料具有良好的彈性，手術中可以直向穿刺導管遠端角為支點到達目標區域，減少透視次數、縮短手術時間[17-18]。彎角組術后住院時間更短，其原因可能是由于彎角PVP術中骨水泥分布情況更為良好，術后恢復快。術后3、6個月，兩組患者VAS和ODI較術前顯著降低，但兩組患者比較差異不明顯，說明單側PVP和彎角PVP兩種術式均能有效減輕患者的疼痛，改善傷椎功能。術后3、6個月兩組患者Cobb角較治療前均顯著改善，且彎角PVP的改善程度更佳，其原因可能是彎角針具有更好的回彈特性，加上穿刺特性可使相鄰椎體應力盡可能平衡，進而獲得更良好的Cobb角恢復效果[19-20]。本研究顯示彎角組骨水泥分布合理率高于單側組，骨水泥滲漏率低于單側組，表明彎角PVP治療OVCF骨水泥分布更加合理，能夠有效降低骨水泥滲漏的發生風險，其原因可能是單側PVP以直筒推注方式注入骨水泥，受到穿刺角度的影響，導致骨水泥彌散性不佳，分布合理性差；而彎角PVP在椎體擴開了一條連續弧形通道，加上骨水泥注射方式的合理性使得骨水泥分布更合理，進而有效降低了術后骨水泥滲漏的發生風險。兩組其他并發癥的發生率比較差異不明顯，表明彎角PVP治療OVCF的安全性良好，不會增加術后并發癥的發生風險[21-22]。

多因素結果顯示，骨皮質破損、骨水泥注入量≥3.67mL、單側PVP是骨水泥滲漏的影響因素。骨水泥滲漏是OVCF治療中的危險并發癥，直接影響了手術治療效果。理論上無論是單側PVP還是彎角PVP，術中均存在骨水泥滲漏的風險，如骨水泥稀稠度、推注力度及推注量不當、患者傷椎破損情況嚴重[23]等。本研究中患者均采用同一標準的骨水泥，因此骨水泥稀稠度對骨水泥滲漏的影響可不做分析。骨水泥的液態屬性使其具有順隙而行的特性，其更傾向于順著空洞的骨折間隙、穿刺軌道進行彌散[24-25]，單側PVP更有利于骨水泥順穿刺通道流動，更容易發生骨水泥滲漏。骨皮質破損顯露了骨折間隙，增加了骨水泥滲漏風險。彎角PVP的彎角穿刺，一定程度上可以阻止骨水泥向穿刺軌道彌散，進而降低骨水泥滲漏的風險。另外，施術者推注時的用力強度和推注速度也會對骨水泥的彌散造成影響[26-27]，若推注力度過大，則可能導致骨水泥過快彌散造成骨水泥滲漏，彎角PVP中采用退針法多點連續注射，更有利于術者掌握注射力度，降低骨水泥滲漏風險。隨著骨水泥注入量的增大，椎體內壓力也會升高，過高的壓力也是骨水泥滲漏的危險因素[28]，因此骨水泥注入量也是骨水泥滲漏的影響因素。臨床治療OVCF推薦采用彎角PVP治療，施術者應科學把握骨水泥推注力度和骨水泥注入量，選擇退針法折射為宜。

綜上所述，與單側PVP比較，彎角PVP治療OVCF可減少術中透視次數、縮短手術時間，且骨水泥分布更加合理，在改善椎體壓縮、減少骨水泥滲漏等方面具有明顯優勢。在采用單側PVP或彎角PVP治療OVCF中，骨皮質完整性、骨水泥注入量、術式是骨水泥滲漏的影響因素，臨床上應給予充分重視。

作者貢獻聲明：王繼：研究設計、實施研究、文章撰寫與審核；夏子茗、薛鴻：分析試驗數據，統計學分析；王繼：資料搜集整理，文章修改；唐成：研究設計