不同劑量右美托咪定對新生兒機械通氣患者鎮靜效果及蘇醒的影響

張強英（川北醫學院第二臨床醫學院南充市中心醫院,四川 南充 637000）

新生兒因肺部發育尚不完善，肺儲備功能不足而容易發生呼吸衰竭，機械通氣是呼吸衰竭常用的治療方法。隨著早產兒救治技術的不斷提高，早產兒的存活率明顯提高，但新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎等新生兒并發癥發生率仍居高不下，此類患兒常需采用機械通氣的方法以輔助呼吸[1-2]。雖然機械通氣可有效改善患兒的呼吸功能，但氣管插管可對患兒造成刺激。因新生兒神經系統發育尚不完全，長時間有創性刺激可對新生兒神經系統的正常發育造成損傷。此外，在多種因素刺激下，新生兒與呼吸機難以達到平衡狀態而容易出現人機對抗，嚴重者可增加循環系統負荷，引起窒息、休克甚至導致患兒死亡；同時新生兒對疼痛的生物感知較成年人更強烈且持久，疼痛所引起的不良影響可長期存在，因此在新生兒機械通氣過程中應用鎮靜、鎮痛干預意義重大[3-4]。根據《新生兒疼痛評估與鎮痛管理專家共識（2020年版）》所推薦的階梯式新生兒鎮痛管理中，氣管插管屬于中重度疼痛的范疇，在對此類患兒進行疼痛管理時，除環境措施、非藥物性措施外，還推薦使用全身性藥物性措施[5]。右美托咪定為新型選擇性α2腎上腺能受體激動劑的一種，近年來多項研究顯示，該藥可用于新生兒鎮靜，關于右美托咪定在新生兒機械通氣患者使用方面的研究雖有報道[6-7]，但對其劑量尚無統一的標準，因此本研究旨在通過分析不同劑量右美托咪定對新生兒機械通氣患者鎮靜效果及蘇醒的影響，以期為機械通氣新生兒的右美托咪定劑量選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月-2021年2月在我院行機械通氣的新生兒108例進行研究。納入標準：①符合《新生兒機械通氣常規》[8]中的機械通氣應用指征；②胎齡在29周及以上；③出生體質量在1000g以上；④患兒家屬已對研究知情同意。排除標準：①先天性膈疝、氣管-食管瘺、腭裂等先天畸形者；②無自主呼吸者；③上機時間不足24h者；④肝腎功能嚴重損傷者。以隨機數字表法將患者分為兩組，每組各54例。其中低劑量組男32例，女22例；出生胎齡29-39周，平均（34.18±4.02）周；出生體質量1.9-3.6kg，平均（2.51±0.33）kg；ASA分級：Ⅰ級41例，Ⅱ級13例；日齡2-8d，平均（4.11±0.45）d。高劑量組男28例，女26例；出生胎齡29-40周，平均（34.63±4.11）周；出生體質量1.9-3.7kg，平均（2.48±0.31）kg；ASA分級：Ⅰ級41例，Ⅱ級13例；日齡2-8d，平均（4.11±0.45）d。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 入組后，兩組均注意保持環境的溫和舒適，并保持良好體位。在術前插管前30-60min聯合應用24%蔗糖水、非營養性吸吮及音樂療法以減少疼痛刺激。低劑量組以鹽酸右美托咪定注射液（規格：2ml:0.2mg）0.1μg/（kg·h）持續泵注；高劑量組以鹽酸右美托咪定注射液0.2μg/（kg·h）持續泵注，兩組給藥時間均控制在24h內。

1.3 評價指標 比較兩組患兒鎮靜效果、血流動力學參數、腦電雙頻指數、血清腦損傷指標及不良反應發生情況。①鎮靜效果：在麻醉前（t0）、給藥后30min(t1)、撤機時（t2）及撤機30min后（t3）采用Ramsay鎮靜評分[9]對患兒鎮靜效果進行評估，該評分總分為1-6分，2-4分為鎮靜效果滿意。②腦電雙頻指數：在各時間點采用美國百德儀器公司生產的BIS VISTA型腦電雙頻指數監護儀對患兒的腦電雙頻指數進行監測[10]。③血流動力學參數：采用床旁監測儀記錄患兒各時間點的心率、舒張壓與收縮壓水平。④血清腦損傷指標：在麻醉前及撤機后抽取患兒外周靜脈血2ml，以3000r/min離心10min后取血清，采用羅氏公司生產的Cobase 601型電化學發光全自動免疫分析系統對血清神經元特異性烯醇化酶及S100β蛋白水平進行監測。⑤不良反應：記錄并比較兩組患兒不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗，均以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒Ramsay鎮靜評分及腦電雙頻指數比較 鎮靜后，兩組患兒各時間點Ramsay鎮靜評分均高于t0時刻；鎮靜后，兩組患兒各時間點腦電雙頻指數均低于t0時刻（P＜0.05），但兩組變化差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒Ramsay鎮靜評分及腦電雙頻指數比較

2.2 兩組患兒血流動力學參數比較 高劑量組各時間點心率、收縮壓及舒張壓均高于t0時刻（P＜0.05），低劑量組各時間點心率、收縮壓及舒張壓差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒血流動力學參數比較

2.3 兩組患兒血清腦損傷指標比較 撤機后，兩組患兒血清神經元特異性烯醇化酶、S100β蛋白水平均明顯升高（P＜0.05），但兩組患兒血清神經元特異性烯醇化酶、S100β蛋白水平麻醉前及撤機后差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒血清腦損傷指標比較

2.4 兩組患兒不良反應發生情況比較 高劑量組出現3例（5.56%）不良反應，心動過緩2例，惡心嘔吐1例；低劑量組出現1例（1.85%）惡心嘔吐，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

據調查，新生兒重癥病房中有27%新生兒需給予呼吸支持，而胎齡不足28周的早產兒則全部需考慮給予機械通氣，通過機械通氣可提高患兒的生存率，但同時該療法為有創治療的一種，可產生疼痛刺激[11-12]。新生兒對于疼痛的感知較成人更彌漫、持久且強烈，疼痛刺激可導致患兒出現煩躁不安等表現而產生人機對抗[13]。有學者曾對早產兒疼痛研究證實，機械通氣所引起的疼痛等刺激可影響患兒的內分泌應激反應能力，使患兒釋放兒茶酚胺、皮質醇、胰島素、生長激素等應激激素，增加并發癥的發生風險，因此降低機械通氣過程中的應激反應具有重要的意義[14]。

藍斑為大腦α2受體最密集的區域，負責調解覺醒與睡眠的關鍵部位，且該部位為下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，后者在傷害性神經遞質的調控中有重要的作用，右美托咪定為高選擇性α2受體激動劑的一種[15]。本研究結果顯示：鎮靜后，兩組患兒各時間點Ramsay鎮靜評分均高于t0時刻，兩組患兒各時間點腦電雙頻指數均低于t0時刻（P＜0.05），但兩組變化差異無統計學意義（P＞0.05），提示不同劑量右美托咪定對新生兒機械通氣患者鎮靜效果差異不大，低劑量即可達到滿意的鎮靜效果。右美托咪定可使機體產生與自然睡眠相類似的非動眼睡眠，易于被外界的言語刺激喚醒，在刺激消失后又可迅速地進入睡眠狀態，因而認為右美托咪定具有較強的鎮靜效果[16]。不同呼吸障礙的患兒對鎮靜要求有所不同，對于輕中度呼吸障礙的患兒目前主張盡可能地保留其自主呼吸及嗆咳的能力，同時為了保持與呼吸機的協同性，對此類患兒進行淺鎮靜即可。而對于重度呼吸障礙者，普通的機械通氣無法糾正其惡化的呼吸功能，一般需要采用肌松藥，并采取俯臥位通氣、高頻振蕩等高級呼吸支持，對于此類患兒若采取淺鎮靜將無法達到改善呼吸障礙的作用，反而可能加重患兒的肺損傷，因此本研究將無法自主呼吸的患兒剔除[17]。

進一步對兩組患兒血流動力學參數比較，結果顯示：高劑量組各時間點心率、收縮壓及舒張壓均高于t0時刻（P＜0.05），低劑量組各時間點心率、收縮壓及舒張壓差異均無統計學意義（P＞0.05），提示隨著右美托咪定劑量的增加，可造成患兒血流動力學波動，這可能是由于右美托咪定可作用于腦干的血管舒縮中樞的α2受體而抑制去甲腎上腺素的合成與釋放，導致交感中樞張力下降，隨著劑量的增加其作用增強[18]。此外，右美托咪定還可抑制脊髓前側角細胞，導致交感神經張力下降，并可加強迷走神經心臟反射及壓力感受性反射，增加心率、提高血壓[19]。血清神經元特異性烯醇化酶、S100β蛋白均為靈敏度較高的神經損傷指標，在正常狀況下人體血清神經元特異性烯醇化酶、S100β蛋白水平均較低，但當出現腦損傷時，可導致血腦屏障受損而使血清神經元特異性烯醇化酶、S100β蛋白由神經細胞溢出，進入循環系統使其血清水平升高。本研究結果顯示：撤機后，兩組患兒血清神經元特異性烯醇化酶、S100β蛋白水平均明顯升高（P＜0.05），但麻醉前及撤機后兩組差異均無統計學意義（P＞0.05），可能是因為機械通氣可對患兒造成缺血、缺氧性腦損傷，但在使用右美托咪定后可抑制交感神經活性，并可緩解機體應激反應而減少腦血流量，緩解腦氧代謝減少谷氨酸鹽的分泌而加速凋亡前蛋白及抗凋亡前蛋白的配合，達到降低腦卒中損傷的作用，但是增加給藥劑量對于該作用影響并不明顯[20]。

綜上所述，不同劑量右美托咪定對新生兒機械通氣患者鎮靜及改善腦損傷作用相當，但低劑量給藥可減少對患兒血流動力學參數的影響。