基于彩色多普勒超聲定量參數列線圖模型預測胎兒生長受限的臨床價值

李 玲 張盼盼 張文琴

胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）是圍生期影響新生兒生長發育的常見疾病之一，國內外尚無統一診斷標準，多以超聲估測胎兒體質量或腹圍小于對應孕周第10百分位數為診斷依據［1］，其缺點是增加了假陽性率，影響了產前監測、保胎治療及分娩時機的選擇［2］。彩色多普勒超聲是胎兒生長發育監測、畸形兒篩查、FGR識別及診斷的首選方法，尤其能對胎兒臍動脈、大腦中動脈和靜脈導管血流參數進行檢測，可多維度反映胎兒生長發育情況［3-4］。既往研究［5-6］已經從不同側面探討了超聲血流參數與FGR發生的關系，但所得結論不一，未形成統一診斷FGR標準，且任何單一血流參數診斷FGR的靈敏度和準確率均不理想。列線圖模型具有較好的可視化效果，已在多個疾病領域中廣泛應用。本研究旨在探討基于彩色多普勒超聲定量參數構建的列線圖模型在預測FGR中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取2019年3月至2022年3月于我院分娩的單胎孕婦140例，年齡21～44歲，分娩孕周28～40周。根據胎兒出生體質量小于對應孕周第10百分位數將其分為FGR組40例，平均年齡（28.9±6.3）歲，平均分娩孕周（35.6±3.4）周；無FGR組100例，平均年齡（26.5±5.7）歲，平均分娩孕周（38.9±3.2）周。納入標準：①正常妊娠、單活胎，且順利分娩；②有完整的圍生期超聲檢查，符合《胎兒生長受限專家共識（2019版）》診斷標準［1］；③超聲圖像清晰。排除標準：①合并其他新生兒疾病，如先天性畸形、缺氧缺血性腦病、病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、膿毒癥等；②產前超聲檢測血流參數不完整。本研究經我院醫學倫理委員會批準（TJIRB20190221），所有孕婦均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1.0～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，先行常規二維超聲測量胎兒各項生長參數，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度和肱骨長度，將各測值輸入超聲診斷儀，自動計算胎兒估計孕周和體質量。胎兒估計孕周較臨床根據末次月經推算的孕周偏小，且體質量低于同孕周胎兒正常體質量的第10百分位數；同時結合臨床資料（孕婦病史、宮高、腹圍等）及其他宮內情況（羊水量、胎盤成熟度）提示FGR［1］。臍動脈選擇羊膜腔中游離的臍帶段，靜脈導管選擇胎兒腹部斜橫斷面，臍靜脈轉向門靜脈左支后的微小管狀結構；彩色多普勒超聲測量并記錄胎兒血流參數，包括臍動脈搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）、舒張末期血流缺失（AEDV），大腦中動脈PI、RI、S/D，以及靜脈導管心房收縮谷流速（a）和心室收縮峰流速（S）。所有參數均重復測量2次，取平均值。以上操作均由我院經驗豐富的超聲醫師獨立完成。

2.臨床資料獲?。喊ㄔ袐D年齡、分娩孕周、體質量指數、妊娠期并發癥（子癇前期、糖尿病、慢性腎臟病、甲狀腺疾病等）、分娩方式（剖宮產/順產）、產婦類型（初產婦/經產婦），以及胎兒出生體質量和產前平均胎心率。

三、統計學處理

結 果

一、兩組臨床資料和血流參數比較

FGR組孕婦妊娠期并發癥、剖宮產、臍動脈AEDV占比均增多，分娩孕周減小，臍動脈PI、RI、S/D均增加，大腦中動脈PI、RI、S/D，以及靜脈導管a和S均降低，與無FGR組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見圖1和表1。

圖1 兩組臍動脈血流頻譜圖

表1 兩組臨床資料和血流參數比較

二、多因素Logistic回歸分析FGR發生的獨立危險因素

將上述差異有統計學意義的指標作為自變量，FGR作為因變量，納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，臍動脈AEDV、臍動脈PI≥第95百分位數和大腦中動脈PI＜第5百分位數是FGR發生的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

三、列線圖模型的構建及驗證

1.列線圖模型的構建：通過篩選出的獨立危險因素及對應權重構建列線圖模型，模型中臍動脈AEDV、臍動脈PI≥第95百分位數、大腦中動脈PI＜第5百分位數均被賦予相應的分值，計算三者總分即可在列線圖上標記獲得對應的FGR發生風險概率。如一孕婦臍動脈PI≥第95百分位數對應分數為100分，臍動脈AEDV對應分數為10分，大腦中動脈PI＜第5百分位數對應分數為22分，各項相加的總分為132分，對應風險概率＞0.9，提示FGR發生概率極高。見圖2。

圖2 預測FGR發生的列線圖模型

2.列線圖模型的預測效能和校準度：ROC曲線分析顯示，列線圖模型預測FGR的曲線下面積為0.669（95%可信區間：0.606～0.792，P＜0.001）；當診斷概率截斷值為0.254時，列線圖模型預測FGR的靈敏度、特異度分別為67.5%、76.0%。見圖3。校準曲線結果顯示，列線圖模型具有較好的校準度（Hosmer-Lemeshowχ2=5.368，P=0.235）。見圖4。

圖3 列線圖模型預測FGR的ROC曲線圖

圖4 列線圖模型預測FGR的校準曲線圖

3.臨床決策曲線評估模型的臨床凈獲益：當風險閾值概率為0.20～0.99時，使用列線圖模型預測FGR可獲得較高的臨床凈獲益，提示該模型具有臨床實用價值。見圖5。

圖5 列線圖模型的臨床決策曲線圖

討 論

隨著我國剖宮產、人工流產、高齡妊娠的增多，FGR的檢出率也不斷升高，我國平均發病率可達6%及以上，是產科中影響胎兒正常生長發育的并發癥之一［7］。本研究結果顯示，FGR檢出率為28.57%（40/140），證實其發生率仍較高。研究［8］顯示，FGR是誘發兒童期出現認知障礙、成人階段各種疾病發生風險增加的重要機制，如何提高孕期FGR檢出率是改善妊娠結局的重要途徑，也是臨床亟待解決的問題。超聲是目前臨床篩查和診斷FGR最常用的方法，可及時反映妊娠期的異常情況。本研究通過篩選超聲血流參數及臨床資料，建立列線圖模型以指導臨床實際應用，旨在提高孕期FGR的臨床檢出率，實現精準診斷。本研究以胎兒出生體質量為診斷FGR依據，但不同時段的胎兒體質量及不同地區參考的體質量曲線標準可能影響FGR檢出率，也不利于不同研究結果之間的比較。因此，開發一款客觀、穩定、實用性強的FGR診斷工具，對統一FGR診斷標準具有重要意義。本研究結果顯示，FGR組孕婦妊娠期并發癥、剖宮產、臍動脈AEDV占比均增多，分娩孕周減小，臍動脈PI、RI、S/D均增加，大腦中動脈PI、RI、S/D及靜脈導管a和S均降低，與無FGR組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。表明臨床資料和超聲血流參數變化均可反映FGR的嚴重程度，可作為胎兒監測的重要指標。與以往研究［9］結論相似，超聲血流參數變化考慮與FGR胎兒缺氧時發生的反應性調節機制有關。

臍動脈、臍靜脈、大腦中動脈和靜脈導管血流異常均可引發FGR，臍動、靜脈是胎兒進行營養交換的主要通道，大腦中動脈是反映胎兒大腦發育的重要指標，靜脈導管可反映胎兒心臟和循環發育情況。施如勇等［10］研究表明，多血管超聲血流參數可有效監測FGR胎兒宮內狀態。Lewkowitz等［11］研究發現，臍動脈PI＜第5百分位數與臍動脈PI正常的圍產兒FGR發生率和死產率比較差異均無統計學意義。Krishnamurthy等［12］研究發現，產前超聲檢查異常的FGR新生兒出生前臍動脈PI、RI與正常新生兒比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），推測FGR新生兒的腦再分布出現延遲或持續。對于臍動脈PI≥第95百分位數的孕婦建議每周監測2～3次，于孕37周適時分娩；對于臍動脈AEDV的孕婦建議每日監測，于孕34周適時分娩；對于大腦中動脈PI＜第5百分位數、靜脈導管PI＞第95百分位數或A波缺失（倒置）、胎心異常者應根據孕周決定促胎肺成熟和補鎂保護神經系統，于孕34周適時分娩［13-15］。本研究應用多因素Logistic回歸分析顯示，臍動脈AEDV、臍動脈PI≥第95百分位數和大腦中動脈PI＜第5百分位數是影響FGR發生的獨立危險因素（均P＜0.05）；ROC曲線分析顯示，列線圖模型預測FGR的曲線下面積為0.669。提示列線圖模型預測FGR的診斷效能較高，臨床應用價值較好。臨床決策曲線分析顯示，當風險閾值概率為0.20～0.99時，列線圖模型預測FGR可獲得較高的臨床凈獲益，提示該模型具有良好的臨床適用性。同時，構建列線圖模型所需的預測指標均來自孕婦產檢時的臨床數據，易于獲取，無需復雜的計算和轉換。

本研究的局限性：①僅采用產前超聲檢測血流參數，不同孕周的血流參數存在較大差異［16-18］，孕早、中、晚期的血流參數均可預測FGR，開發基于孕早、中期血流參數的列線圖模型可能更具有臨床價值；②樣本量小，且為單中心研究，后期需擴大樣本量，建立多中心、不同孕周的FGR預測模型用于臨床。

綜上所述，彩色多普勒超聲是篩查和診斷FGR的首選方法，臍動脈AEDV、臍動脈PI≥第95百分位數和大腦中動脈PI＜第5百分位數是FGR發生的獨立危險因素?；诓噬嗥绽粘暥繀禈嫿ǖ牧芯€圖模型有助于臨床早期識別FGR高?；純翰⑤o助診斷，有重要的應用價值。