乳腺癌改良根治術后胸壁復發結節的超聲圖像特征及預測模型構建

何惠珍 葉潔儀 何艷萍 黃偉俊

目前乳腺癌成為全球發病率最高的惡性腫瘤，且呈年輕化趨勢，大部分患者經手術、化療、放療、內分泌治療等綜合治療后可長期存活，但術后復發仍是威脅患者生命的主要問題，其中以胸壁復發最常見，占局部復發的50%以上［1］，因此盡早發現并采取臨床治療至關重要。本研究擬通過總結乳腺癌改良根治術后胸壁結節的超聲圖像特征，構建術后胸壁結節惡性風險預測模型，旨在為臨床早期診斷及治療提供依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年1月至2021年3月我院經病理檢查證實的102例乳腺癌改良根治術后胸壁結節患者，均為女性，其中胸壁惡性結節患者57例（復發組），年齡38～74歲，平均（54.63±9.96）歲；胸壁良性結節患者45例（良性組），年齡30～77歲，平均（54.56±10.36）歲。納入標準：曾行乳腺癌改良根治術，術后定期隨診，常規超聲檢查發現手術側胸壁新發結節，有完整的臨床資料及超聲圖像資料。排除標準：其他部位惡性腫瘤病史，以及典型囊性病變或術后積血。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15線陣探頭，頻率6.0～15.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，全面掃查手術側胸壁，多切面留取病灶圖像。分析胸壁結節的大?。ㄗ畲髲剑?、數目、累及胸壁組織層次、邊界、形態、內部回聲（均勻/不均勻低回聲），以及有無鈣化和周圍組織回聲改變等。多發病灶選取結節最大且經病理證實者進行分析。胸壁組織層次包括皮膚層、脂肪層、深筋膜層及肌層；周圍組織回聲改變包括病灶周圍結構的牽拉扭曲、稍高回聲暈、水腫帶等。病灶血流分級參考Adler分級［2］。由2名具有5年以上超聲診斷經驗的醫師采用雙盲法對納入病例進行圖像分析，存在分歧時協商解決。

三、統計學處理

應用SPSS 20.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。經單因素和多因素Logistic回歸分析構建乳腺癌術后胸壁結節惡性風險預測模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析該模型預測乳腺癌術后胸壁結節惡性風險的診斷效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組病理類型及術后出現胸壁結節的間隔時間

1.57例復發組患者結節的病理均顯示病灶內見癌細胞浸潤，病理類型與原發癌一致，包括：浸潤性導管癌47例、浸潤性小葉癌5例、導管內乳頭狀癌3例、黏液癌和高級別原位癌各1例，其中原發癌伴腋窩淋巴結轉移者28例（49.1%）。術后復發間隔時間（乳腺癌改良根治術后至首次發現胸壁結節的時間）為2個月～15年。14例胸壁復發患者拒絕術后化療、放療、內分泌治療，其中7例患者術后2年內復發。

2.45例良性組患者結節的病理或細胞學結果包括異物巨細胞反應9例、脂肪壞死3例、纖維化4例、血腫機化3例、脂肪瘤2例，其余24例顯示病灶內未見明確惡性腫瘤細胞。術后新發間隔時間為1個月～10年。

二、單因素分析

復發組病灶最大徑為17.00（10.00，34.50）mm，良性組病灶最大徑為8.00（6.00，14.00）mm，兩組比較差異有統計學意義（Z=-4.552，P＜0.05）；且兩組病灶數目、累及胸壁組織層次、邊界、形態、鈣化、周圍組織回聲變化、血流分級和間隔時間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1和圖1。

圖1 復發組與良性組聲像圖

表1 單因素分析 例

三、多因素Logistic回歸分析及預測模型建立

1.多因素Logistic回歸分析顯示，結節最大徑、數目、邊界、血流分級和間隔時間是術后胸壁結節惡性風險的獨立影響因素，建立預測模型為：Logit（P）=-5.126+0.086X1+2.315X2+2.549X3+1.874X4+1.945X5，其中X1為病灶最大徑，X2為病灶數目（0：單發，1：多發），X3為邊界（0：清晰，1：不清晰），X4為血流分級（0：0級，1：Ⅰ～Ⅲ級），X5為間隔時間（0：5年內，1：5年以上）。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.ROC曲線分析顯示，該預測模型診斷截斷值為0.128，預測胸壁結節惡性風險的靈敏度、特異度、準確率、曲線下面積及95%可信區間分別為91.2%、82.2%、87.3%、0.935（0.890～0.979）。見圖2。

圖2 預測模型預測胸壁結節惡性風險的ROC曲線圖

討 論

乳腺癌術后局部復發是指乳腺癌患者行外科手術治療后出現胸壁和/或區域淋巴結復發，其發生率高達10%～30%，以胸壁復發最常見，其次為鎖骨上窩淋巴結復發［1-2］。超聲作為一種無創、簡便、可重復的檢查方法，已成為乳腺癌術后隨訪檢查的首選影像學方法。目前針對乳腺癌改良根治術后胸壁復發結節的超聲特征報道較少，缺少統一的診斷標準，研究［3］顯示超聲檢查在診斷乳腺癌術后胸壁復發結節的靈敏度達90.5%，但特異度僅46.7%，增加了不必要的活檢和手術，因此提高術后胸壁復發結節的診斷準確率對指導臨床診療工作有重要的意義。

乳腺癌復發可發生在術后任何時間內，本研究中57例患者術后復發時間為2個月～15年，主要發生在5年以上（47.4%）。研究［4-5］顯示乳腺癌胸壁復發時間多集中在3年內，本研究結論與之不符，分析原因可能與近年來乳腺癌規范化治療減少短期復發率有關。本研究中胸壁復發結節患者原發癌伴腋窩淋巴結轉移者占49.1%，研究［6］顯示有無腋窩淋巴結轉移、是否進行規范化綜合治療均是影響乳腺癌術后局部復發的重要因素。另外，本研究顯示乳腺癌術后胸壁良性結節的首次發現時間多在術后2年內（57.8%），與復發組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。研究［7］顯示術后胸壁良性結節的病理多為脂肪壞死或炎性反應伴異物巨細胞反應或瘢痕增生形成，常在術后較短時間內出現，本研究結論與之一致。

本研究單因素分析顯示，乳腺癌改良根治術后胸壁復發結節的超聲表現以單發或多發、累及多層組織結構、邊界不清晰、形態不規則、可伴周圍組織回聲改變、Ⅰ～Ⅱ級血流分級的低回聲實性結節為主。多因素Logistic回歸分析顯示，結節最大徑、數目、邊界及血流分級是術后胸壁結節惡性風險的獨立影響因素（均P＜0.05）；其中結節邊界不清晰的惡性概率是邊界清晰的12.798倍，考慮與復發結節多無包膜或包膜不完整，腫瘤細胞呈浸潤性生長有關。多發結節的惡性概率是單發結節的10.127倍，表明結節數目可為提示胸壁復發提供重要參考，與既往研究［7-8］結論一致。另外，本研究結果顯示結節有血流信號的惡性概率是無血流信號的6.516倍，胸壁復發結節以Ⅰ～Ⅱ級血流分級為主，新發良性結節則以無血流信號為主，這是由于腫瘤細胞呈高代謝，釋放血管生長因子刺激滋養血管形成［9］，而復發結節血供豐富程度低于典型乳腺癌，可能與患側乳腺軟組織切除后血供來源減少有關［5］。

本研究綜合超聲圖像特征及術后出現結節間隔時間，篩選出5個獨立影響因素構建乳腺癌改良根治術后胸壁結節惡性風險預測模型，結果顯示該模型預測乳腺癌患者術后胸壁結節惡性風險的靈敏度為91.2%、特異度為82.2%、準確率為87.3%、曲線下面積為0.935，能有效鑒別乳腺癌改良根治術后胸壁結節的良惡性，提高超聲診斷的準確率，減少反復穿刺活檢，為臨床診療提供重要參考。

本研究的局限性：①作為回顧性研究，納入病例可能存在選擇性偏倚；②未將原發癌的臨床分型、胸壁結節阻力指數等納入分析，數據資料不齊全；③納入樣本量有限，今后需擴大樣本量進一步完善。

綜上所述，基于超聲圖像特征構建的預測模型能有效評估乳腺癌改良根治術后胸壁結節惡性風險，可為臨床預測乳腺癌術后復發提供參考。