基于臨床和超聲圖像特征的Logistic回歸模型鑒別診斷眼眶及眼附件淋巴瘤與炎性假瘤的臨床價值

黃游義 畢 潔 陳 曉 李 陶

眼眶及眼附件包括眼瞼、結膜、淚腺和眼眶軟組織，其淋巴瘤主要來源于B淋巴細胞、T淋巴細胞或NK細胞，為成人眼眶及眼附件惡性腫瘤的首位［1-2］，是一種致盲、致殘的侵襲性眼疾病。眼眶及眼附件淋巴瘤主要采取放、化療的治療方式［3］。眼眶及眼附件炎性假瘤是常見的眼眶良性病變，發病率僅次于甲狀腺相關眼病、淋巴增生性疾病，占所有眼眶及眼附件病變的6%～16%，主要采取類固醇或免疫抑制劑治療［4］。因此，準確鑒別二者顯得尤為重要。超聲具有無創、低成本、實時、方便等優點，能及時發現眼眶及附件占位性病變，常被作為臨床首選診斷方法。本研究基于臨床和超聲圖像特征構建Logistic回歸模型，并探討其在鑒別診斷眼眶及眼附件淋巴瘤與炎性假瘤中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年1月至2021年9月我院經術后病理證實的眼眶及眼附件淋巴瘤患者79例（淋巴瘤組），男58例，女21例，年齡27～87歲，平均（62.14±13.11）歲；其中左眼發病33例，右眼發病35例，雙眼發病11例，病程1個月～10年，中位病程12.00（3.00，24.00）個月；臨床主要表現為眼突、發現腫物、無不適；病理分型包括黏膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤（MALToma）61例、彌漫大B細胞淋巴瘤7例、外周T細胞淋巴瘤4例、套細胞淋巴瘤3例、淋巴漿細胞淋巴瘤1例、小淋巴細胞性淋巴瘤伴大B細胞淋巴瘤轉化（Richter綜合征）1例、非霍奇金淋巴瘤（未分類）1例、T淋巴細胞不典型增生1例。另選同期經術后病理證實為眼眶及眼附件炎性假瘤40例和臨床激素治療有效、出院診斷為炎性假瘤患者28例（炎性假瘤組，共68例），男25例，女43例，年齡14～84歲，中位年齡52.50（45.25，60.00）歲；其中左眼發病27例，右眼發病29例，雙眼發病12例，病程2 d～10年，中位病程11.00（2.25，24.00）個月；臨床主要表現為眼睛腫脹、疼痛、紅腫、流淚；病理表現多為纖維組織增生伴炎細胞浸潤，其中2例IgG4相關性炎性假瘤。納入標準：①患者臨床資料完整；②超聲圖像清晰。排除無術后病理診斷、臨床診斷不明、影像學資料缺失者。本研究經我院醫學倫理委員會批準［醫研倫審（2022）第30號］，因是回顧性研究免除知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 10和日立HI VISION Ascendus彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15線陣探頭，頻率6～15 MHz；L74M線陣探頭，頻率5～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，輕閉雙眼，行多切面、雙眼對比掃查，必要時囑患者適當轉動眼球，觀察腫瘤位置、內部回聲、形態、邊界、累及象限數目、大小、特殊征象、與周圍組織關系、血流分級、血流峰值流速及阻力指數。操作時注意不可過度加壓以免影響淺層血流信號顯示。以上操作均由2名具有5年以上工作經驗的超聲醫師完成。

2.圖像評估標準：①內部回聲類型，分為高/中/稍低回聲（回聲中高）和低/極低/近無回聲（回聲極低）；②內部回聲均勻性；③形態，將規則、欠規則、輪廓圓滑歸為形態較規則，腫瘤成角、分葉、毛刺等歸為形態不規則；④邊界，分為清晰和不清晰；⑤累及象限數目，將眼球分為4個象限，記錄腫瘤累及的象限數目是否≥2個；⑥大小，即腫瘤最大徑；⑦特殊征象，包括縱橫比＞1、腫瘤環繞眼球生長呈“鑄型”、內含強回聲、腫瘤沿眶尖延伸呈“倒三角形”；⑧腫瘤內部血流信號參照Adler分級［3］，0～Ⅰ級為血流不豐富、Ⅱ～Ⅲ級為血流豐富；⑨脈沖多普勒獲取峰值流速（Vmax）和阻力指數（RI）。由2名高年資超聲醫師采用盲法對圖像進行評估，意見不一時協商解決。

三、統計學處理

應用SPSS 26.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以例或率表示，兩組比較采用Pearsonχ2檢驗。將差異有統計意義的相關特征進行二分類多因素Logistic回歸分析，篩選眼眶及眼附件淋巴瘤的獨立影響因素，建立預測模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析預測模型鑒別眼眶及眼附件淋巴瘤與炎性假瘤的診斷效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組臨床資料比較

兩組年齡、性別比比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；病程、發病部位比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組超聲圖像特征比較

兩組腫瘤最大徑、累及象限≥2個、形態規則、邊界清晰、縱橫比＞1、腫瘤呈“鑄型”、腫瘤呈“倒三角形”、內部回聲極低、內部回聲不均勻、內含強回聲占比比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；血流分級、Vmax、RI比較差異均無統計學意義。見圖1，2和表2。

表2 兩組超聲特征比較

圖1 淋巴瘤組患者（男，70歲，右眼腫脹3年）聲像圖和病理圖

圖2 炎性假瘤組患者（男，49歲，右眼紅腫4個月）聲像圖和病理圖

三、多因素Logistic回歸分析篩選淋巴瘤獨立影響因素及診斷模型建立

繪制淋巴瘤與炎性假瘤患者發病年齡ROC曲線并計算出其截斷值為57.5歲。將上述差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示腫瘤呈“鑄型”、內部回聲極低、年齡≥57.5歲、性別男、內含強回聲、內部回聲不均勻是眼眶及眼附件淋巴瘤的獨立影響因素（OR=6.605、5.649、4.508、4.361、3.880、3.038，均P＜0.05）。見表3?；谂R床資料構建模型：Logit（P）=-1.517+1.697×年齡≥57.5歲+1.536×男性；基于超聲圖像特征構建模型：Logit（P）=-2.921+1.815×內部回聲極低+2.076×腫瘤呈“鑄型”+1.310×內含強回聲+0.946×內部回聲不均勻；基于臨床和超聲圖像特征構建模型：Logit（P）=-4.426+1.506×年齡≥57.5歲+1.473×性別男+1.732×內部回聲極低+1.888×腫瘤呈“鑄型”+1.356×內含強回聲+1.111×內部回聲不均勻。

表3 多因素Logistic回歸分析

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，基于臨床資料構建模型截斷值為0.696，靈敏度為51.9%，特異度為91.2%，約登指數為0.431，曲線下面積為0.778；基于超聲圖像特征構建模型截斷值為0.638，靈敏度為75.9%，特異度為85.3%，約登指數為0.612，曲線下面積為0.867?；谂R床和超聲圖像特征構建模型鑒別眼眶及眼附件淋巴瘤與炎性假瘤的曲線下面積最大，為0.913（95%的可信區間0.867～0.958，P＜0.01）；以Logit（P）≥0.556判斷淋巴瘤，該模型鑒別眼眶及眼附件淋巴瘤與炎性假瘤的靈敏度為83.5%，特異度為82.4%，約登指數為0.659。見圖3。

圖3 各模型鑒別眼眶及眼附件淋巴瘤與炎性假瘤的ROC曲線圖

討 論

淋巴瘤占成人眼眶及眼附件惡性腫瘤的首位，近年發病率呈遞增趨勢［5］，眼眶及眼附件淋巴瘤呈侵襲性生長，常累及淚腺、眼外肌、圓錐內外間隙，嚴重者可導致視網膜、玻璃體、視神經浸潤［6］，造成視力障礙。早期診斷意義重大，然而臨床對于淋巴瘤與炎性假瘤的鑒別尚存在困難，特別是病變累及淋巴組織較多的淚腺區域，而二者治療方式的差異使鑒別診斷顯得尤為重要。目前國內外對眼眶及眼附件淋巴瘤研究較少，超聲診斷缺乏統一的標準，歸納分析超聲圖像特征并結合臨床資料構建診斷模型，有利于準確鑒別診斷眼眶及眼附件淋巴瘤與炎性假瘤。

本研究結果顯示，兩組年齡、性別比比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。其中，眼眶及眼附件淋巴瘤以老年人居多，炎性假瘤以中青年人居多；且淋巴瘤相較于炎性假瘤有一定的性別偏向，淋巴瘤組男性占73.4%，炎性假瘤組男性占36.8%，與既往文獻［3，7］報道男女發病率不一，可能與樣本量及淋巴瘤亞型組成有關。本研究中眼眶及眼附件淋巴瘤臨床多表現為漸進性、無痛性腫塊，通常眼突、發現包塊居多，而炎性假瘤臨床多表現為眼瞼腫脹、疼痛，與既往研究［6，8-9］報道相符。但IgG4陽性的炎性假瘤與常規炎性假瘤不同，其復視較多，眼瞼充血較少，癥狀持續時間較長，腫脹無痛，雙眼受累［10-11］。因此，僅依靠臨床表現鑒別診斷淋巴瘤極易漏誤診。超聲檢查具有無創、價格低廉等優點，可作為首選影像學檢查方法。本研究中眼眶及眼附件淋巴瘤多單眼發病，也可雙眼發病，檢查時雙眼均應掃查。淋巴瘤生長部位較廣泛，常累及2個及以上象限。本研究結果顯示，兩組腫瘤呈“鑄型”、腫瘤呈“倒三角形”、內部回聲極低占比比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），與既往研究［3，12-14］報道相符。本研究發現眼眶及眼附件淋巴瘤內部多含強回聲，呈點狀、線狀、網狀，既往有個案報道［15］，但缺乏相關研究，淋巴瘤病理成分中未提及鈣化，該強回聲形成機制尚待進一步探究。此外，本研究結果顯示，兩組血流分級、Vmax、RI比較差異均無統計學意義，分析原因可能與淋巴瘤新生血管增多、急性期炎性假瘤內部血管擴張，血運異常增多有關，導致二者在血供方面難以鑒別。

將臨床資料與超聲圖像特征結合能個性化分析病變，提高超聲診斷效能。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤呈“鑄型”、內部回聲極低是眼眶及眼附件淋巴瘤的獨立影響因素（O R=6.605、5.649，均P＜0.05），且O R值均較高，表明腫瘤呈“鑄型”、內部回聲極低提示淋巴瘤的風險性相對較高。淋巴瘤包繞眼球生長呈“鑄型”，推測可能與腫瘤質地軟、眼球壁堅韌、該亞型腫瘤的惡性程度不高有關。淋巴瘤內部回聲極低，可能與淋巴瘤中細胞成分較多、間質成分少有關。本研究ROC曲線分析顯示，基于臨床資料或超聲圖像特征構建模型鑒別眼眶及眼附件淋巴瘤的曲線下面積分別為0.778、0.867。而基于臨床和超聲圖像特征構建模型的曲線下面積為0.913，較單獨使用臨床資料或超聲圖像特征具有更高的診斷效能，能個性化精準診斷疾病，且獲取簡便，具有較高可行性。該模型有助于把握淋巴瘤的臨床、超聲診斷要點，有效鑒別眼眶及眼附件淋巴瘤與炎性假瘤，具有潛在的臨床實用性。

本研究的局限性：①部分眼眶炎性假瘤（28例）通過激素治療有效，為臨床診斷，缺乏病理診斷支持；②對腫瘤的內部回聲、形態、邊界、血流分級的判斷存在主觀性；③臨床資料中缺乏體格檢查及實驗室檢查，超聲造影、彈性成像等新技術也未納入診斷模型。后續將嚴格納入標準，引入更全面的臨床資料及超聲新技術進一步深入探討。

綜上所述，基于臨床和超聲圖像特征構建的Logistic回歸模型對鑒別診斷眼眶及眼附件淋巴瘤與炎性假瘤具有一定價值，該模型具有潛在的臨床實用性。