帶線錨釘在口腔頜面外科的應用

木合森·牙生江 買買提吐遜·吐爾地

1.新疆醫科大學第一附屬醫院（附屬口腔醫院）頜面創傷正頜外科 烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區口腔醫學研究所 烏魯木齊 830054

帶線錨釘通過植入于骨皮質內的錨釘及配套縫線達到固定目標軟組織目的。它改變了骨科醫生軟組織修復的方式，其在骨科領域的應用包括三角纖維軟骨修復[1]、指深屈肌腱修復[2]、肱二頭肌腱修復[3]以及尺側副韌帶重建等[4]。此外，帶線錨釘也成為整形外科及口腔頜面外科醫生的常用選擇，如美容手術[5]、重建手術[6]及顳下頜關節關節盤錨固術[7]?？谇活M面外科的應用中顳下頜關節關節盤錨固術、內眥韌帶固定術等功能修復手術利用骨軟組織錨定的原理進行軟組織固定，而皮瓣固定等缺損修復重建手術中對軟組織儲備不足而不能直接進行軟組織修復時，錨固技術通過剪切力以及張力來促進軟組織愈合。長期隨訪數據的獲得和適應證的增加暴露了錨固技術存在的問題。第一個錨釘是由金屬制成的，可以促進軟組織到骨組織的愈合，但隨著時間的推移，金屬錨釘帶來的術后并發癥也被外科醫生報道過，例如錨釘放置部位的骨折、錨釘拔出、金屬錨釘周圍的感染和錯誤的錨釘放置[8-9]；關節周圍存在金屬錨釘干擾關節在磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）中呈現令人滿意的圖像[10]。人們對于錨釘在術后診斷成像的干擾及其體內永久留置可產生不同程度的心理負擔[11]。微創外科的成熟加快了錨釘的發展，更小的設計用于更精細的位置[10]。學者們[12-15]報道了各類帶線錨釘體外和解剖部位的生物力學數據。帶線錨釘性能的優化以及患者對微創修復軟組織需求的增加，促進了這類技術在口腔頜面外科的應用，本文探討了該技術的基本原理、操作要點、錨釘種類、適用范圍及在口腔頜面外科的應用，且提出存在的問題和將來可能的應用前景。

1 錨固技術的基本特點

1.1 錨固技術

錨固技術通過帶線錨釘將軟組織附著在適當的位置，保持其位置不松動或過度緊張，以促進軟組織生理愈合。固定在骨面上的錨釘段稱為錨固段，配有縫線的一段被稱為縫合段，縫合段穿過需要固定的軟組織并生物性附著在骨面上，從而利用骨面的錨固力以維持軟組織的穩定[16]。

1.2 操作原理

一般情況下，所有的帶線錨釘都設計成在預鉆一個錨釘的植入孔后就位于骨內，錨釘的固定是通過接合連接到骨內錨上的弧、線或倒鉤以將錨鎖定在適當位置來實現的。配套縫線縫合目標軟組織，使軟組織與骨發生生物性附著。

1.3 操作要點

操作要點包括：1）選取錨釘植入部位；2）對植入部位進行最小限度的暴露，根據骨質使用鉆孔類、打孔類器械預備植入部位；3）將錨釘尖端與鉆孔進行軸向對齊，錨釘插入器沿順時針旋轉錨釘植入鉆孔內，直到通過目視檢查確定到達預期位置為止；4）固定錨釘后可解開插入器內配套的縫線，縫合軟組織附著于骨面，將線結埋入軟組織。

2 錨釘的種類和適用范圍

2.1 錨釘種類

2.1.1 金屬帶線錨釘 鈦和不銹鋼是最常用的2種金屬錨釘材料。鈦被廣泛應用于整形外科，其本身是一種堅固、輕便的材料，還能與鐵或鋁結合。不銹鋼是碳、鉻和鐵的合金，它比普通鋼更耐腐蝕，比純鐵更堅固[17]。金屬帶線錨釘提供了堅固的固定，且臨床應用時間較久，但仍存在不足之處，尤其在肩周應用時較為明顯，如出現遷移、松動、軟骨損傷等并發癥，同時干擾MRI診斷成像[18-19]。

2.1.2 可生物降解帶線錨釘 為克服已報道的與金屬錨相關的并發癥而開發的生物可降解帶線錨釘得到了更廣泛的應用[20]。與金屬錨釘相比，可生物降解錨釘的優點如下：術后成像良好、改善了生物相容性、不需要移除手術[21]?？缮锝到鈳Ь€錨釘也存在術中或術后早期的問題，術中可能出現的問題包括錨釘在植入過程中斷裂、錨釘未完全埋入骨中可能會損害關節軟骨、錨定位置可能出現移位。而術后可能出現的并發癥有炎癥反應導致骨溶解、囊腫形成、關節內肉芽腫形成并腫脹[22]。

2.1.3 生物穩定性帶線錨釘 由于某些可生物降解錨釘吸收過快，生物穩定性帶線錨釘的發展受到人們的重視。一種生物穩定性錨釘——聚醚醚酮錨釘具有較高的強度、較強的力學性能、良好的耐磨性和耐熱性、優異的耐化學性和生物性、術后成像良好、固定穩定等優點[23]。聚醚醚酮的主要缺點被證實為骨結合不良[24]。

2.1.4 生物復合材料帶線錨釘 生物復合材料帶線錨釘由可生物降解的聚合物材料和促進骨形成的生物陶瓷材料組成。最常用的生物陶瓷是β-磷酸三鈣 （β-tricalcium phosphate，β-TCP）[22]；TCP被廣泛用于骨科手術中以修復骨缺損，其具有礦物質含量與人骨相似、優異的生物相容性和機械抗力，并具有導骨性等優點[25]。

2.2 適用范圍

2.2.1 骨科 1）肩：Bankart損傷修復、SLAP損傷修復、肩鎖分離修復、三角肌修復；2）足和踝：拇指外翻矯正、跟腱修復/重建、足中重建；3）肘、腕和手：舟月韌帶重建、網球肘修復、肱二頭肌肌腱復位；4）膝：內側副韌帶、外側副韌帶、后斜副韌帶、髂脛束肌腱固定、髕骨正位和肌腱修復。

2.2.2 口腔頜面外科 1）顳下頜關節關節盤錨固術；2）口底腫瘤切除術后錨固口底肌肉；3）口腔頜面部皮瓣固定；4）內眥韌帶斷裂修復。

2.2.3 整形外科 1）下瞼外翻矯正；2）面癱修復；3）面部年輕化；4）鼻閥功能不良矯正。

3 錨固技術在口腔頜面外科的應用

3.1 顳下頜關節關節盤錨固術

不可復性關節盤前移位（anterior disc displa-cement without reduction，ADDWoR）是顳下頜關節（temporomandibular joint，TMJ）關節盤相對于下頜骨髁突處于前方和內側位置，在進行正常的關節運動時不能恢復到正常位置。臨床上，由于關節盤位置異常，患者出現張口受限，限制下頜髁突適當的移位或功能性移動。此外，患者在試圖張口時可能會出現疼痛癥狀[26]。1979年，TMJ被引入了關節盤復位術作為ADDWoR的治療選擇，報告6年內有94%的成功率。許多外科醫生表示，關節盤在其復位的位置上穩定時間不長，無法達到早期研究中報告的高成功率[27]。2001年，Mehra等[28]為了將前移的關節盤固定在髁突，利用關節盤錨固術的方法進行關節盤復位，可通過植入于髁突內的錨釘保持關節盤的穩定性。學者們[29-30]報道了術后患者疼痛、關節摩擦音和張口度都明顯改善。2015年，有學者[31]對關節盤錨固術進行改良，即在前附著松解的切口處放置游離脂肪瓣，防止切口松解處的瘢痕愈合，導致關節盤再次前移。術后通過MRI評估術后短期（平均10個月）關節盤的穩定性達98.6%。2018年，有學者[32]采用MRI對150例患者長期隨訪（平均26.73個月）顯示，95.71%的關節盤位置良好。改良關節盤錨固術提高了術后成功率，但改良關節盤錨固術因為TMJ解剖結構特殊、術式復雜等原因，對術者要求較高，需經嚴格訓練，才能盡量減少并發癥的發生[33]。

3.2 口底腫瘤切除術后錨固口底肌肉

下頜舌側松解入路是頜面外科舌根及口底腫瘤切除中常見的手術入路。該入路因術后口底肌肉再附著不準確而可能導致術后出現口腔運動感覺功能障礙（如咀嚼、吞咽和言語）、傷口裂開和瘺管等并發癥[34]。Stanley[35]和Stringer等[36]報道了應用下頜舌側松解入路切除口咽部腫瘤后下頜骨鉆孔懸吊口底肌肉。與其他學者口底肌肉固定方法不同的是，Dean等[37]描述了在口腔和口咽癌采用下頜舌側松解入路將病灶切除后，將3枚帶線錨釘植入下頜舌側骨皮質將其固定在下頜骨上，再用配套的縫線將口底肌肉生物性附著于下頜骨舌面，其采用的手術方法術后瘺管發生率為13%，低于Stanley[35]和Stringer等[36]報道的下頜舌松解入路術后瘺管發生率，分別為26%和25%。該法比下頜骨鉆孔法更準確地使口底肌肉再附著于下頜骨。此外，該技術具有更加快捷、操作容易等特點，可以節省手術時間。

3.3 口腔頜面部皮瓣固定

一直以來，口腔頜面部腫瘤切除和外傷引起的軟組織缺損患者的臨床修復治療是口腔頜面外科醫師關注的重點[38-39]。皮瓣以三維方式定制是最適合缺損的組織修復，也是口腔頜面部復雜三維復合缺損重建的金標準[40]。而修復口腔頜面部較大面積伴有復雜的組織缺損時對移植組織的固定較難，皮瓣自身重力作用使皮瓣下垂。這影響三維立體修復缺損且患者吞咽、發音等功能，同時重力可以間接增加縫合部位的張力使縫線松動、脫落、皮瓣發生裂開的概率增加[41]。而使用帶線錨釘是固定大型皮瓣修復缺損的一種簡單方法，它可以使軟組織皮瓣穩定地附著在骨面上[42]。當口腔頜面部腫瘤累及頜骨或滲透到骨膜，需要將皮瓣直接縫合到裸骨上時必須鉆出頜骨厚度才能通過縫線交叉縫合。這種縫合技術不能確保皮瓣牢固地附著，而且每次縫合都要做兩個皮質孔，這延長了手術時間，增加了損傷神經和動脈的風險[43]。然而，帶線錨釘的設計可實現快速、安全的固定且不需要廣泛的骨暴露，皮瓣固定在骨皮質上免得在骨的兩個皮質表面鉆孔。皮瓣中央部分的固定重建了解剖結構的自然弓形，減少了呼吸、咀嚼和吞咽的影響，并可能改善患者術后的生活質量。此外可降解、生物復合錨釘適合用于需要受照射的組織，放射治療沒有引起與使用帶線錨釘相關的長期并發癥[44]。

3.4 內眥韌帶斷裂修復

內眥是眼周組織的重要美學結構[45]，外傷性鼻眶篩竇骨折、腫瘤切除、先天畸形、顱面暴露和年齡增長均可導致內眥韌帶（medial canthal tendon，MCT）斷裂[46]。準確地確定MCT的解剖插入點并在眼眶內側壁處實現安全固定是至關重要的。各種技術已被描述為MCT固定術，經鼻縫合術是最常用的，一些外科醫生建議使用同側固定技術，如不銹鋼螺釘或鈦微型鋼板固定。這些固定方法需要廣泛解剖鼻骨、技術難度大且容易感染[47]。Okazaki等[48]報道了使用帶線錨釘將MCT重新固定到眶內側壁的3例病例報告并取得了良好的肌腱固定效果，有學者[49]在2015年的一項研究中提出的同側MCT錨固定術在臨床上獲得肯定。MCT錨固定術的優點包括有限的暴露、對側眶骨的最小解剖、節省時間、操作簡單。然而當眼眶內側位置不正?；蛉狈ψ銐虻墓橇繒r錨固技術在MCT的應用相對局限。

4 總結與展望

錨固技術創傷小，操作步驟簡單，與傳統軟組織固定技術相比具有長期穩定性等優點；錨釘在材料和設計方面的改進使其成為了更安全的功能性植入物；但不足之處在于材料費用高，骨或軟組織存在病理狀態時不適用。

如今國內外廣泛應用錨固技術以固定關節盤。此外，其應用于轉移皮瓣的固定是一種簡單又具有穩定性的軟組織固定方式。隨著錨固技術的逐漸成熟、錨釘性能的優化以及對微創操作手術理念的重視，錨固技術將來在口腔頜面外科領域具有更大的應用前景。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。