《新型冠狀病毒感染疫情期間嚴重創傷緊急手術及感染防護中國專家共識(2023版)》解讀

李 陽，張連陽

陸軍軍醫大學大坪醫院戰創傷醫學中心，創傷燒傷與復合傷國家重點實驗室，重慶 400042

針對2019年底以來的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2，以下簡稱新冠病毒)疫情，依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]、醫護人員救治新冠病毒感染患者的經驗和嚴重創傷救治的國內循證醫學證據等，中國醫師協會創傷外科醫師分會組織制定并于2020年2月12日在線發表了《新冠肺炎疫情期間嚴重創傷緊急手術及感染防護專家共識》(以下簡稱“共識2020版”)[2]，為新冠病毒疫情爆發早期嚴重創傷的緊急救治相關診療和醫護人員防護提供了有力指導。截至2022年12月31日，新冠病毒感染大流行的3年中，WHO報道全球累計確診病例6.5億例，死亡病例667萬例。由于病毒的不斷變異，不同國家及地區的流行趨勢存在差異，特別是2021年11月奧密克戎變異株流行以來,其傳染性顯著增強、肺部致病力明顯減弱[3]。我國自2023年1月8日起將新冠病毒感染納入乙類傳染病管理，《新冠肺炎疫情期間嚴重創傷緊急手術及感染防護專家共識》不再適用于疫情防控新階段的嚴重創傷緊急救治；另一方面，根據全球新冠疫情大流行3年來的循證醫學證據，新冠病毒感染患者手術病死率增加近25倍[4]。為確保新冠病毒感染診療工作新階段嚴重創傷救治的時效性和安全性，中華醫學會創傷學分會等組織制定了《新型冠狀病毒疫情期間嚴重創傷緊急手術及感染防護專家共識(2023版)》(以下簡稱“共識2023版”)[5]。本文闡述共識2023版制定的基本情況以及防疫新階段新冠病毒感染診斷、防護和嚴重創傷救治的安全策略，供創傷救治醫務人員在疫情防控新階段參考。

1 共識2023版制定基本情況

1.1共識2023版理念 共識2023版針對新冠病毒感染疫情新階段發生的所有嚴重創傷患者，不論是否明確其有無新冠病毒感染(推薦意見1)；聚焦嚴重創傷患者緊急手術，不包括再次入院后的計劃性手術等(推薦意見2)；重點針對新冠感染疊加的因素進行評估和救治，不包括創傷緊急手術常規應實施的評估和救治措施；既適用于新冠病毒感染的高峰階段，也適用于高峰過后的常態化防控階段。

1.2共識2023版依據 共識2023版依據國務院聯防聯控機制綜合組發布的《關于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》[6]、《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》(以下簡稱“第十版診療方案”)[7]和《新型冠狀病毒感染防控方案(第十版)》[8]等規定，基于我國2022年12月8日以來各地救治新冠病毒感染患者的經驗，以及3年來全球新冠病毒感染疫情大流行期間的國內外文獻和循證醫學證據制定而制定。由于共識2023版以國務院聯防聯控機制綜合組發布的系列文件和我國各地救治新冠病毒感染患者的經驗為主要依據，故將共識名稱進一步明確為“中國專家共識”。

1.3共識2023版方法 共識2023版由中華醫學會創傷學分會、中國醫師協會創傷外科醫師分會、中國醫療保健國際交流促進會創傷醫學分會和《中華創傷雜志》編輯委員會共同牽頭，由78名工作在創傷救治一線的專家組建了共識專家組，通過2次線上會議、多次電子郵件交流等協商確定共識框架后，由≥3位專家撰寫各推薦意見和陳述，Delphi法進行2輪匿名投票后產生推薦意見的證據等級和推薦級別，并于國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊，于2023年1月12日進行投票，隨后完成了專家組全體成員的最終通訊評審及認可，形成終稿。

2 新冠病毒感染診斷及防護策略

2.1新冠病毒感染診斷 與共識2020版的顯著區別是，基于3年來新冠病毒感染疫情防控的經驗和相關文件，共識2023版明確了診斷的基礎是具有一種或以上病原學、血清學檢查結果，其中新冠病毒核酸檢測陽性，為確診的首要標準；新冠病毒抗原檢測陽性支持診斷，陰性不能除外診斷(推薦意見3)。雖然實際工作中，各地檢測病原學能力不一，共識2023版仍然強調術前檢測新冠病毒抗原，并留取呼吸道或其他標本行RT-PCR方法檢測新冠病毒核酸的重要性(推薦意見9)。一方面是為了早識別、早發現和早干預，降低新冠病毒感染患者的病死率；另一方面，也是作為嚴重創傷患者救治后結局分析的重要基礎資料。依據第十版診療方案[7]，共識2023版不再推薦依據術前核酸檢測采取相應的術中和術后防護措施，以確保不因等待核酸結果而降低緊急手術的時效性[9]。

隨著奧密克戎毒株成為主要流行株，病毒致病力減弱，感染患者主要表現為咳嗽、發熱、咽痛等，因此，第十版診療方案[7]對疾病名稱做了調整，不再稱新冠病毒肺炎，而采用了能夠更加準確反映疾病特征的新冠病毒感染。但應該認識到仍然有少部分感染者會進展為肺炎，與共識2020版一樣，在新冠感染疫情新階段救治嚴重創傷時，共識2023版仍然將胸部CT作為不可替代的流程和策略普遍使用(推薦意見16)，但除了創傷精準評估，其目的不再是新冠病毒篩查，而是明確肺部病變[10-11]。

2.2新冠病毒感染防護 共識2023版首先推薦創傷患者接診、檢查和手術等時，須遵循標準預防要求(推薦意見5)。隨著乙類乙管措施的實施，不再要求將新冠病毒感染患者集中隔離收治[7]。但依據傳染病防治法關于疫情控制的條款，醫療機構發現乙類傳染病患者，應當根據病情采取必要的治療和控制傳播措施。故當醫務人員有被感染者體液和分泌物等噴濺造成暴露風險時，應佩戴醫用防護口罩、護目鏡、面屏、隔離衣、手套等必要的防護裝備以避免交叉傳播[12]。

共識2023版推薦視醫院實際情況，對危重癥高危人群等，有條件時可區分場所救治，避免交叉感染等(推薦意見6)。在不建議區分患者有無新冠病毒感染普遍設置不同的救治場所的框架下，如果有條件和需要，在醫療機構內區分手術間、病房、診室等救治場所，有助于降低院內新冠病毒感染的風險，但未來是否需要調整仍待進一步的觀察和研究。該條推薦意見證據等級為低質量的C級，推薦級別為利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當的弱推薦。

共識2023版建議有條件時，采用恰當措施降低新冠病毒院內感染發生率(推薦意見7)。鑒于尚無強有力的證據表明術前或圍術期感染奧密克戎變異株后的并發癥發生率和病死率低于早期變異株，尤其我國2022年底以來病毒變異株感染的具體情況尚有待觀察，故針對有重癥/危重癥高危風險的創傷患者，應采取避免與新冠病毒感染患者同病房、加強患者個人防護指導、強化病房內日常消毒和通風等措施[7]；未行氣管插管的患者應佩戴口罩；新冠病毒感染者手術應排在未感染者之后；手術結束或出院后應對被污染的場所、物品以及醫療廢物做好消毒和無害化處置等[9]。

3 新冠病毒感染疫情新階段嚴重創傷救治安全策略

全球新冠病毒感染疫情大流行期間，一方面由于封控和居家要求，交通事故等導致的創傷數量顯著減少，但因道路擁擠減輕、執法力度降低等車輛超速增多，以及未系安全帶、酗酒和吸毒，創傷嚴重度和病死率卻有所增加[13]；另一方面，新冠病毒感染重癥患者手術后呼吸并發癥和死亡風險顯著升高。根據2020年1月1日—2021年2月28日英國18歲以上人群的266.7萬例手術數據，共有2.9萬例(1.1%)感染新冠病毒(此時為阿爾法毒株和德爾塔毒株流行階段)，總病死率為1%，其中新冠病毒感染者為21.4%，未感染者僅0.8%。進一步區分亞組，擇期手術感染率為0.1%，病死率為7.1%；急診手術感染率為3.9%，病死率高達25.1%。各部位手術感染者(括號內為未感染者)病死率居前6位的分別是血管31.4%(2.2%)、胸部31.8%(5.6%)、其他28.1%(1.8%，其他為具體情況不詳)、神經外科26.0%(2.1%)、上胃腸道25.8%(3.7%)、關節24.6%(0.9%)[4]?！癈OVID外科協作研究組”的一項國際多中心隊列研究結果也表明新冠病毒感染后的患者手術可顯著增加臟器并發癥發生率和病死率[10]。據不完全統計，我國2022年底以來新冠病毒感染率30%～80%，多數患者為無癥狀感染者或輕型感染者，未來不能除外再次或多次發生新冠病毒感染流行，故會有數量龐大的康復期患者，這些患者因嚴重創傷行手術治療存在較高的并發癥發生率和病死率，應高度重視新冠病毒感染康復期的手術風險，共識2023版提出以下新冠病毒感染疫情新階段嚴重創傷救治安全策略。

3.1組建新冠病毒感染疫情新階段多學科團隊 與非新冠病毒感染疫情時嚴重創傷緊急救治多學科團隊(multidisciplinary team,MDT)不同的是，此時的MDT除了包括創傷外科(包括各個外科)、急診醫學科、重癥醫學科和麻醉科外，還包括呼吸內科和心血管內科等內科?？?，以應對新冠病毒感染時常發生的肺臟、心臟等臟器病理變化和功能障礙。MDT應全程負責患者的個性化評估、重癥救治和新冠病毒感染治療,與患者溝通新冠病毒感染后的手術時機等(推薦意見4)[14]。

3.2明確新冠病毒感染狀況和知情同意 術前應詳細了解并記錄患者的疫苗接種、新冠病毒感染時間及臨床分型、治療方法及效果、目前癥狀等。一項國際多中心、前瞻性隊列研究納入了2020年10月116個國家接受擇期或急診手術的140 231例患者，3 127例(2.2%)術前診斷為新冠病毒感染無癥狀者、有癥狀但已緩解者、癥狀持續者的術后30d病死率逐漸升高；診斷后0～2周、3～4周和5～6周手術患者30d病死率均升高，分別為9.1%、5.5%和2.0%[15]。一項2020年3月—2021年3月行大手術的新冠病毒感染者5 479例分析，顯示新冠病毒感染后4周內，術后肺炎、呼吸衰竭、肺栓塞、膿毒癥、心律不齊、腎功能衰竭、泌尿道感染、深靜脈血栓等并發癥風險明顯增加，與新冠病毒感染疫情前的10.3%相比，感染后4周內、4～8周和8周后的并發癥率發生率分別為16.8%、11.7%和11.2%[16]。故2021年英國麻醉協會等聯合發布的新冠病毒感染與擇期手術時機的指南中明確建議可能時手術推遲至感染后至少7周，對于癥狀持續≥7周的患者可能會受益于手術的進一步延遲[14]。故對于新冠病毒感染診療新階段，不論是緊急手術還是計劃性手術，醫患溝通時均應說明與健康人相比，新冠病毒感染者和康復者手術，可能存在更多的未知醫療風險，應充分尊重患者知情權和選擇權，與患者共同決策手術事宜(推薦意見12)[17]。

3.3評估新冠病毒感染重癥患者風險和臨床分型 由于新冠病毒疫情新階段嚴重創傷患者可能是未感染者，也可能是感染后康復者，或者是現正感染者；后兩者均可因曾經或正在經歷新冠病毒感染而疊加救治風險，尤其是≥70歲、麻醉風險評級ASA Ⅲ～Ⅴ級、腫瘤手術、急診手術和大手術等患者[4,10]。故應評估患者是否為新冠病毒感染重型/危重型高危人群(推薦意見10)，盡早明確新冠病毒感染患者的臟器功能，早期識別新冠病毒感染后重型/危重型(推薦意見11)，指導及時干預改善預后。

3.4緊急手術 如同在新冠病毒感染疫情以來，不得因防護或防控而影響嚴重創傷患者救治，共識2023版再次強調嚴重創傷患者緊急手術策略不應因是否發生新冠病毒感染而改變(推薦意見13)。

因采取損害控制策略，嚴重創傷患者常需要在短期(2d～2周)實施計劃性分期手術，如嚴重肝損傷等實施損害控制性剖腹術后2～3d再次回到手術室取出填塞物、再次探查腹腔、確定性關腹等，或者首次手術后1～2周實施骨折內固定等。多項回顧性、前瞻性研究表明，新冠病毒感染者隨感染后時間延長，手術風險逐漸下降，輕/中型患者10d內、重癥患者15～20d手術均明顯增加術后并發癥發生率和病死率，推薦7周后行擇期手術[14-15，18-20]。緊急手術后的計劃性分期手術雖然不宜推遲至該時間窗后，但如果可能，對于高風險者還是應在該時間窗的后段實施，以增加手術的安全性(推薦意見14)。

鑒于新冠病毒存在病毒傳播引起交叉感染，患者臟器并發癥發生和死亡風險增加，在嚴重創傷疊加新冠病毒感染影響患者緊急手術時，除了遵循損害控制策略，應選擇恰當的麻醉和手術方式。盡量采用局部或區域麻醉(推薦意見15)，主要基于以下考慮：(1)避免氣管插管，減少醫護人員暴露風險；(2)避免新冠病毒通過呼吸機等導致其他患者交叉感染風險；(3)避免術后無法拔管、需呼吸機支持等風險[21-22]。

3.5圍術期管理 新冠病毒感染重癥患者發生嚴重創傷的救治關鍵是緊急手術后的重癥救治階段。由于新冠病毒感染最常累及呼吸系統，導致肺炎。重癥患者的心血管、泌尿、消化、神經系統等多個系統也可受累，應行多臟器功能損害預防、動態評估和支持治療(推薦意見16)[23]。除了嚴重創傷后常見的致命三聯征、休克和感染防治外，要特別注意及時、動態監測血流動力學、肺部影像學和通氣-彌散功能、組織氧合情況等。創傷救治與新冠病毒感染救治可能形成多重矛盾，如尚處于出血危險期的患者無法抗凝治療，使用糖皮質激素可能影響創面愈合并增加感染風險，骨折或腹部手術患者受體位限制難以實施俯臥位通氣等。應根據患者實際情況，個性化評估、權衡各項治療措施的獲益與風險。對于出現發熱、呼吸功能障礙等表現者，應注意確定其為新冠病毒感染還是其他疾病，必要時復查新冠病毒抗原和核酸[18]。

2023年初起，我國新冠病毒感染從乙類甲管調整為乙類乙管，疫情防控正式進入新階段，在相當一段時間內嚴重創傷患者救治仍需考慮新冠病毒感染疫情的影響。3年來全球新冠病毒感染的救治經驗對創傷救治和緊急手術的影響是否適合奧密克戎變異株尚不清楚，應考慮所在地區和醫院的醫療資源，并結合患者的具體情況等，確定新冠病毒感染新階段嚴重創傷患者緊急手術的策略和技術。

致謝：感謝參與《新型冠狀病毒感染疫情期間嚴重創傷緊急手術及感染防護中國專家共識(2023版)》制定的所有專家。