美陸軍戰斗及軍事作業應激控制的理念和啟示

劉雅貞，張 戎，鄒 渝，劉 娟

1.陸軍軍醫大學大坪醫院特勤醫學科，重慶 400042； 2.陸軍軍醫大學大坪醫院戰傷救治勤務研究室，重慶 400042； 3.陸軍軍醫大學陸軍衛勤訓練基地,重慶 400037

軍事人員在平時軍事作業或戰時條件下常暴露于各種應激源。應激源包括物理應激源和精神應激源，來源于敵方以殺傷為目的的行動、不良的自然環境、指揮員的不當決策、以及不良人際關系等。物理應激包括不良環境，如熱、冷、濕、粉塵、振動、噪聲、爆炸、有毒氣體、電離輻射、高海拔等，還包括不良的生理條件，如睡眠剝奪、脫水、營養不良、不良衛生條件、疾病或受傷、疲勞等，主要對身體產生直接影響。精神應激通過大腦直接感知不良信息而產生，包括認知方面，如信息獲取過少或過多、軍事任務的不確定性、組織變動、選擇困難或無選擇、前期失敗的經歷等。情感方面，如新入單位、被孤立、孤獨感、恐懼與焦慮、人際關系的沖突、思念故鄉等。戰斗及軍事作業應激反應(combat and operation stress reaction，COSR)指軍事人員在戰斗或軍事作業過程中暴露于上述應激源后產生的身體、情緒、認知及行為反應。COSR涵蓋了在戰斗和軍事作業中的一切應激反應類型。對戰斗及軍事作業應激反應的控制，即戰斗應激控制(combat and operational stress control，COSC)是衛勤保障和軍事醫學研究的重要內容。美軍作為一支全球部署的軍隊，積累了多年的實戰經驗，針對COSR的概念和類型、COSC的基本原則、任務、流程形成了較為完整的體系。本文就美陸軍對COSR概念的形成過程以及其控制體系做詳細闡述，參考美陸軍2016年頒布的《部隊健康保護》(ATP 4-02.8)條令，簡述其COSC體系的實施原則及方法。

1 美陸軍戰斗應激概念及體系的構成與發展

COSR概念的形成經歷了一個漫長的過程。在不同時期，美軍曾使用過不同的名稱，反映出對COSR認識的逐步演進。第一次世界大戰中出現的“炮彈休克”，描述了槍、炮、地雷等武器所形成的沖擊波對軍事人員引起的相關心理及物理損害[1]。第二次世界大戰中,心理損傷被稱為“戰斗疲勞”或“戰斗休克”，暗示軍人出現戰斗疲勞,需要更好的休息和補給。海灣戰爭后的幾年時間,退伍人員表現出一系列生理、心理和神經癥狀,統稱為“海灣戰爭綜合征”[2-3]。1973年Mullins和 Glass正式提出COSR的概念，并逐漸為大眾所接受[4]。

“一戰”實行的醫院治療和“二戰”實行的精神分析,并沒有完全揭示COSR的本質特征。許多出現COSR癥狀的軍事人員被迫撤出戰區，很少能再次回到戰場上。然而，如果他們在前線能獲得簡單支持治療,并期望歸隊的話,將有60%～80%的人員能夠繼續完成軍事任務[3]。COSR在18世紀以前被看做是“貪生怕死”的行為，到18世紀以后診斷為“精神疾病”，再到一戰期間被認為是“心理應激反應階段”，直到COSR概念的建立。軍事應激控制體系的規范化，使得軍事人員在發生COSR時能得到及時識別和治療，并樹立“COSR是應激的正常反應”的正確認知，鼓勵并幫助他們盡快恢復后回到戰斗崗位[5]。

美軍在對COSR漫長的認識過程中，不斷完善和規范識別及干預手段，美軍衛勤保障針對COSR的控制形成了完整的理論、干預原則、技術和流程體系，并通過條令進行了規范。美軍COSC現行條令包括有9部聯合作戰層面的條令以及各軍種的條令，其中陸軍COSC條令最早建立，體系也最完善。陸軍最早關于COSC的條令是在1959年頒布的《陸軍法規40.216-衛勤保障：精神心理健康保障》，其首次定義了部隊配屬的精神病專家的職責。1986年頒布了野戰手冊《陸軍應急管理》(FM26-2)，該手冊是目前陸軍COSC條令的雛形。1994年，頒布的《戰斗應激領導控制手冊》(FM22-51)深入分析了戰斗應激的原因、癥狀和治療方法，并主張將應激管理轉變為應激控制。此后陸軍條令不斷發展和完善，并逐漸將野戰手冊調整為陸軍技術出版物(ATP，Army Techniques Publication)。2013年頒布《戰傷救治》(ATP 4-02.5)和2016年頒布的《部隊健康保護》(ATP 4-12.8)中涉及到COSC的部分，提供了更為具體的方法來進行評估、診斷及干預戰斗應激，進一步明確了COSC是陸軍衛生系統的重要職責。2016年，美陸軍部頒布了《指揮官管理士兵健康指南》(ATP6-22.5)，明確提出COSC要求指揮員對戰斗和軍事應激采取預防、識別、管理，COSC從被動解決發展到主動干預[6]。

2 美軍軍事應激控制的原則及具體方法

廣義的COSR包括適應性戰斗應激反應和非適應性戰斗應激反應。COSR產生的結果可能是積極或是消極。當指揮合理，同事關系融洽時，應激會產生積極的適應性反應，促進軍事戰訓人員警覺性、反應力、記憶力、學習能力提升，提高軍事作業水平和作戰效能，具有積極正向的作用[7]。適應性戰斗應激反應來源于同事之間、指揮員及其下屬之間強烈的信任感、單位凝聚力及團隊精神。凝聚力是士兵了解和信任他們的同伴和領導，對單位和戰友具有強烈的責任感，理解他們，彼此依賴的結果。團隊精神定義為隸屬于一個大的、歷史悠久的單位中的認同感和加入感，包括對其思想和歷史的認同和傳承。適應性戰斗應激反應可使軍事戰訓人員表現出極強的勇氣和力量，甚至愿意自我犧牲。

非適應性戰斗應激反應即狹義的COSR，指軍事人員在戰斗或軍事作業過程中,暴露于應激或創傷事件所引起的不良的身體、情緒、認知及行為反應，以及由此導致的有害結果或身體損傷。COSR不代表精神障礙或是其它醫學上可診斷的疾病。非適應性COSR可導致注意力缺失，行為笨拙及魯莽，造成戰斗及非戰斗相關損傷，應激還可破壞機體免疫力，導致疾病發病率上升。戰斗中的過度應激會導致操作失誤、戰術判斷錯誤及喪失機遇，導致任務中士兵受傷人數增多。非適應性COSR還可導致不良應激行為，如酒精及藥物亂用、違反紀律、逃避、自傷、擅離職守等。COSC就是識別和管理COSR的一系列工作，預防或減少COSR對軍人身體、心理、精神、認知和社會健康的不利影響，目標是讓軍事人員盡快重返崗位[8]。

首先，COSC目的包括強化適應性應激反應、預防非適應性應激反應、控制非適應性應激反應、干預有行為障礙的軍事人員。ATP條令中指出，COSC是各級指揮員應盡的職責，指揮員在執行COSC任務時主要依靠的力量包括：自己的部下、各級單位領導、編制中的醫療人員。COSC管理原則遵循BICEPS原則，即簡短性、直接性、集中性、預期性、接近性和簡易性，這些原則應用于所有COSC干預措施及其他的活動。COSC人員在所有行為健康及應激控制操作中也應遵守這些原則。(1)簡短性：指在靠近軍事人員單位的COSC機構進行初始休息和補給，時間應該盡可能控制在1～3d，那些需要進一步治療的人員轉入下一種治療方案。實際情況中大部分人都不需要進一步處理，指揮員一般希望他們能盡快返回崗位。(2)直接性：指當條件許可時，COSC措施應盡快開展，干預措施應在癥狀出現時就盡快進行。(3)集中性：指應鼓勵軍事人員樹立“我不是患者或身體有問題的人”的觀念，使他們仍集中在任務執行體系之內，COSC部門人員應當與軍事人員加強交流，讓他們認為自己被需要，從而有利于他們快速恢復并重返崗位。(4)預期性：指明確告知出現COSR的個體，他們對這些極端應激的反應是正常的，并且會在幾個小時或幾天之后就恢復正常，尤其是由軍事人員的直屬領導給予預期性鼓勵可起到非常積極的作用。(5)接近性：指通常在距離軍事人員原單位較近的區域進行干預效果較好。對于需要脫離單位進行觀察及照顧的人員，可轉移到離原單位較近的機構，但是必須遠離營衛生隊或其他附近醫院中需要醫學治療及手術的患者，應最大限度地使其與原單位保持聯系。(6)簡易性：指以最簡單最快的技術消除其癥狀，可遵循5R原則：保持常態(Reassurance of normality)；休息(Rest)；滿足身體需求(Replenish bodily needs):如保暖、水、食物、衛生及睡眠；重塑信心(Restore confidence):如繼續參加活動，與部隊保持聯系；重返崗位(Return):盡早返回部隊。

ATP 4-02.8條令的4-34到4-142[9]詳細描述了美陸軍COSC的具體干預措施。首先應進行單位需求分析評估，這是一個確定戰斗及軍事作業應激控制需求的過程。通過評估軍事人員的群體需求，從而采取有效的預防性控制措施。在進行單位需求評估時，COSC部門需獲得指揮員的批準，并注意保密、公正原則，充分考慮單位的實際情況而制定適宜的評估重點。評估重點主要包括部隊主要壓力來源、部隊凝聚力、人員福利、培訓需求和掌握COSC的情況。評估的方法包括：文件審查、約談關鍵崗位人員、結構化小組訪談、標準化量表調查等。評估的時機可不固定，可根據指揮人員的要求進行，或在發生嚴重創傷事件和重大任務調整時進行，總的來說，在整個軍事活動期間，均可進行需求評估。第二步是針對COSR從預防到治療的一系列內容進行咨詢和宣講，幫助軍事人員識別、應對和控制COSR。咨詢和宣講可選擇在例會或職業教育課上進行，主題可選取關于COSR和COSC的各方面內容，比如介紹作業危險因素、如何提高團隊凝聚力、如何進行壓力調節、士兵的社會和情感需求等等。軍事人員在軍事活動部署階段、軍事活動進行期間、離隊休息或休假期間、軍事活動撤收期間或撤收后、軍事活動結束后，以及部隊轉移情況下的各個階段，都可采用上述流程及方法進行應激管理，以盡可能的減少各個階段可能出現的COSR。

以軍事應激控制在創傷事件管理中的應用為例，首先COSC部門應在可能的創傷性事件發生前對部隊進行咨詢和宣講，主題可以選擇常見的創傷性事件、常見的個體反應、需要介入的異常表現、創傷性事件發生后的處理流程等。當個人或集體在遭遇創傷性事件如高強度的戰斗作業、戰友死亡、事故、受傷等時，COSC部門應迅速展開部隊需求評估，并遵循BICEPS原則和5R原則進行干預。當軍事人員出現以下情況時注意進行分診轉送：無法勝任工作；自殺或暴力傾向；嚴重的精神癥狀；軍事人員主動提出進一步評估的需要等。接受轉診處理的軍事人員從應激中康復通常24～72h 。同樣遵循BICEPS原則，選擇盡可能靠近其所在部隊的康復地點，盡早給予心理撫慰；使個體處于有組織的軍事單位環境中；要求軍事人員維持原有的裝束及舉止，給予其足夠的身份支持；提供充足的補給和舒適的環境；進行專業治療的同時，及時提供所在單位的日常信息及安排，使其早日恢復回歸部隊的信心。COSC的目的在于鼓勵戰士早日重返崗位，而并不是完全消除COSR。由于創傷性事件與創傷后應激障礙密切相關，COSC部門應熟悉急性應激障礙、創傷后應激障礙的評估和處理程序。在軍事任務結束后，COSC部門可以開展總結性會議，安排舒適的場所、食物、飲料，提供大家自由交談的機會，對任務進行積極的評價，以及布置后續的任務。接下來，COSC部門應當盡早參與部隊的重建支持工作，目的是讓指揮員計劃制定提高部隊的作戰效能，包括使部隊早日脫離戰斗狀態；重建指揮系統；為后續任務開展新一輪訓練；重建部隊的凝聚力等。對于整編的部隊，COSC部門應該評估整編后帶來的應激因素和應激反應，向指揮人提供建議，同時負責提供人員的心理康復、部隊心理干預需求評估、心理衛生宣教等保障。在戰斗或軍事作業的各個階段，對COSR都不容忽視，盡早的評估、識別并加以控制對于最大限度的保障部隊的戰斗力至關重要。

3 美軍COSC體系建設對我軍的啟示

既往國內對COSR的認識較為局限，多指過度的戰斗應激反應，從而導致戰斗力的減弱甚至喪失。而廣義的COSR是戰場或軍事作業環境下機體對外界刺激產生應答的基本心理及生理反應，是個體面臨或察覺到環境變化對機體有威脅或挑戰時做出的適應和應對過程[2]。近年來，國內專家對COSC的重視程度顯著提高，進行了深入的研究與探討。有研究者對機動衛勤分隊開展戰斗應激反應防護訓練的情況進行調研，發現一些不足之處，例如：對心理訓練重視不夠；未設置精神及心理學專業醫護人員崗位；將COSR防護訓練歸于思想政治工作，而未歸于衛勤保障范疇[10]。有研究者對影響海戰戰斗應激減員的因素進行分析，結果顯示在影響海戰戰斗應激減員的相關因素中，個體因素中的適應能力和認知能力尤為重要，戰爭因素中的作戰準備與海戰強度所占權重較大，提示在軍事人員選拔和培訓中要加強對人員的適應性訓練和心理訓練。在作戰準備中，提前進行心理疏導，以減輕海戰中戰斗應激反應的產生[11]。一項對飛行員心理應激的早期干預研究表明，我軍飛行員心理保障體系有待完善，在現有的心理干預模式基礎上，除常規的療養、重大事故后的干預，還要重視早期應激的識別與控制，以便更為有效的降低新形勢戰爭環境中飛行員的應激[12]。

國內針對各個軍事環境下戰斗應激反應的研究較多，提出了我軍在戰斗應激控制建設中的一些不足。我軍目前暫無類似美軍ATP條令那樣系統性的COSC指南出版，可以借鑒學習美軍豐富的經驗，形成具有我軍特色的COSC體系，可以建立一個健全的戰斗應激反應管理系統，將COSC融入到整個軍事活動的全程。例如，在軍事訓練中，注重增強士兵對戰斗應激的適應能力，例如利用虛擬現實技術開展戰斗應激反應訓練，構建一個沉浸式的戰場環境，使受訓對象在其中得到逼真的情境刺激和感知體驗，培養其在殘酷戰場環境中的心理穩定能力和承受能力。在人文方面，加強部隊凝聚力以及團隊精神建設，利于適應性COSR的產生。在人才建設方面，注重培養專業COSC團隊，增強各級部隊指導員的COSC培訓，加強士兵對COSR的認知，以便早期識別、規范控制非適應性COSR，維護作戰能力，控制應激性減員，幫助部隊盡快恢復戰斗力，以更好地適應未來戰場。

作者貢獻聲明：劉雅貞：文獻分析、論文撰寫；張戎、鄒渝：思路提供、專業支持；劉娟：大綱把控、論文指導