老年急性缺血性腦卒中患者影像檢查優化方案的評估

劉安娜,劉博琳,徐華麗,彭屹峰

上海中醫藥大學附屬普陀醫院放射科,上海 200062

目前腦卒中為我國第一大死因,其中缺血性腦卒中占69.6%～70.8%,為最常見的類型,其中老年人腦卒中的發病率是120～180/10萬。發病后2周內(輕型1周,重型1個月內)為急性期。我國急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)住院患者發病后病死率、死亡/殘疾率較高,早期診斷、早期治療是降低死亡率/殘疾率的主要手段。缺血性腦卒中急性期診療措施包括早期診斷及治療、早期預防再發(二級預防)和早期康復,但不同于出血性腦卒中,由于缺血性卒中早期容易漏診,尤其是首先CT檢查時。本研究通過回顧分析近兩年來在上海中醫藥大學附屬普陀醫院就診的60歲以上老年性腦梗死病例,旨在形成老年缺血性腦卒中的合理規范影像檢查流程。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021年1月—2022年11月在上海中醫藥大學附屬普陀醫院就診的老年性腦梗死病例450例,患者癥狀為：肢體無力、偏癱203例,言語不清或失語117例,神志不清意識障礙52例,頭暈、惡心、嘔吐63例,視物模糊、失明19例,兩便失禁22例,行走不穩62例,吞咽困難22例,飲水嗆咳9例,頻繁發作抽搐7例,發熱5例。450例患者中男247例,平均(71.9±14.4)歲;女性203例,平均(73.8±15.4)歲。所有患者均符合腦梗死診斷標準。450例病例中,發病時間≤6 h為138例,其余312例均>6 h。所有患者均行頭顱CT或MRI掃描,其中185例首次檢查是CT檢查,后陸續完成MRI檢查; CT、 MRI檢查均為平掃, CT為軸位掃描, MRI檢查包括軸位和矢狀位掃描, 62例發病時間<6 h及155例發病時間>6 h患者進行了CT灌注,同時27例發病時間<6 h及56例發病時間>6 h患者進行了MRI灌注。

1.2病史采集時間為癥狀出現的時間,如為睡眠中起病,應以最后表現正常的時間作為起病時間[1]。

1.3納入與排除標準(1) AIS疑似患者,美國國立衛生研究院卒中量表[2-4]≥3分;(2)神經功能障礙癥狀開始<24 h;(3)無MRI檢查的禁忌癥。

1.3.1 納入標準 (1)《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]中關于AIS診斷標準,本研究對象符合; (2)年齡≥60歲; (3)患者CT檢查、 MRI檢查資料齊全; (4)接受碘劑及釓劑的接受造影劑告知患者或家屬后簽署知情同意書; (5)發病24 h內; (6)配合度高。

1.3.2 排除標準 (1)合并血管畸形、腦出血者; (2)腦腫瘤等可能造成結果偏差相關的神經系統病變; (3)同時參與其他研究; (4)精神障礙; (5)檢查前采取相關治療者。

1.4影像學資料

1.4.1 檢查設備 CT掃描采用GEVCT、 Siemens雙源CT(Flash及Force);MRI掃描采用GE3.0T750w、 GE1.5TTwinspeed及聯影3.0T780MRI設備。

1.4.2 掃描參數 CT掃描為容積掃描,掃描層厚5mm;MRI掃描為常規序列掃描,其中軸位包括T1WI、 T2WI、 DWI及T2-FLAIR,矢狀位掃描為T2WI。CTMRI灌注成像：均采用增強的灌注成像,經靜脈快速注入“碘海醇“非離子型造影劑(CT)或“普海司”釓制劑(MRI)對比劑,延遲5 s(MRI稍長)進行動態掃描。CT約40～50 s、 MRI約90～100 s完成掃描。

1.4.3 圖像分析 灌注圖像在圖像工作站作圖像后處理,對動態CT或MRI圖像進行分析并計算腦血流動力學的有關參數圖,根據色階分別形成4種參數的彩圖。兩位影像醫師應用腦缺血CT/MRI診斷策略流程,了解患者臨床資料前提下采用雙盲法分別閱片和比較,觀察患者首診CT、 MRI平掃及灌注圖像。

1.4.4 診斷 CT表現為：患者病灶區域豆狀核輪廓模糊,較為模糊灰白質分界,島帶低密度,腦裂/腦溝變窄。MRI表現為：DWI高信號, ADC值為低信號;大腦中動脈供血高信號影等。MRI影像上超急性期與急性期均表現為DWI高信號,但超急性期T1WI更多呈等信號,而6 h后進入急性期則趨向T1WI更低信號。

1.4.5 測定指標 缺血病灶區域(vs)健側區域,表觀擴散系數(ADC)、腦血流量(CBF)、前者腦血容量(CBV)、前者達峰時間(TTP)。急性缺血性腦卒中診斷效能(見表1),包括：約登指數、特異度、診斷符合率等)、發病時間≥6 h。

2 結果

對比450例患者缺血病灶區域/健側區域,缺血病灶區域ADC、 CBF、 CBV(vs)健側區域,前者更低(P<0.05),缺血病灶區域TTP(vs)健側區域,前者更高(P<0.05)。見表2。

發病時間6 h內,比較MRI與CT診斷, MRI>CT診斷符合率(P<0.05),前者較后者靈敏度高(P<0.05),特異度前者較后者明顯(P<0.05),約登指數前者高于后者(P<0.05),漏診率及誤診率前者均較后者低(P<0.05);而發病時間超過6 h時,比較MRI與CT診斷,診斷符合率、靈敏度、特異度、約登指數、漏診率及誤診率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

AIS是發病率高且易致殘的主要疾病,尤其在老年人中。該病發病迅速,病情進展快,盡早給予患者治療,在此階段難度小、效果好,因此快速、準確鑒別此病至關重要。影像學檢查在此病診療中作用非常重要,臨床基于影像準確分析患者病癥、病情等情況,可以針對性采取治療,快速改善病癥、改善預后[5]。

根據中華醫學會神經病學分會和中華醫學會神經病學分會腦血管病學組頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]。AIS診斷流程包括如下5個步驟： (1)排除非血管性疾病。(2)確定缺血性腦卒中,進行腦CT/MRI檢查同時排除出血性腦卒中。(3)判斷嚴重程度,采用神經功能評價量表對神經功能缺損程度進行評估。(4)通過評估適應癥和禁忌癥判斷開展溶栓或血管內機械取栓治療。(5)病因分型(一般采用TOAST分型)。該指南同時還提供了推薦意見：(1)按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者(I級推薦, C級證據)。(2)對疑似腦卒中患者應行頭顱CT平掃或MRI(T1/T2/DWI)檢查(I級推薦, C級證據)。

MRI-DWI診斷急性期AIS是利用細胞內、外水的彌散差異,缺血后ATP缺乏引起鈉鉀交換泵功能喪失,細胞內的鈉多于細胞外,進而細胞內水增多從而導致細胞毒性水腫,細胞內水的擴散由于細胞膜和細胞器的作用而相對受限,表現為高信號。而當水腫細胞裂解及血管內皮細胞受損,水將釋放到細胞外的組織,細胞外水腫的加重會導致占位效應并壓迫周圍血管,從而進一步加重梗死,即血管源性水腫,這方面Flair更有優勢。急性期(6～24 h)：DWI、 Flair、 T2WI均高信號;亞急性期(24 h～6周)：血管源性水腫, T1WI低、T2WI高信號, DWI信號在梗死發生后1周開始下降, 2周降至正常;慢性期：細胞外水腫的吸收,神經膠質改變明顯, Flair、 T2WI信號增高, T1WI信號降低,自由水代替萎縮的腦實質而形成腦軟化。

表1 診斷效能相關參數及計算公式

表2 缺血病灶區域/健側區域影像參數情況

表3 不同發病時間急性缺血性腦卒中診斷效能

針對AIS血流下降、細胞功能異常及組織結構破壞的三個階段需采用不同的檢查方法或序列,血流下降階段, MRA、 CTA可以顯示大血管的病變,而CT/MRI灌注成像可以了解微循環的情況;而發生細胞功能時, MRI-DWI可以反映鈉鉀泵功能的異常, MRS則可顯示細胞細胞代謝的異常;后期發生組織結構破壞時, T2WI、 Flair及CT平掃即可顯示病灶的形態異常。

由于快速掃描獲取影像的優勢CT檢查在AIS鑒別中應用率較高,鑒別腦梗死、腦出血、顯示梗塞灶周圍水腫及腦室結構有無偏移及程度,但CT檢查在患病早期或病情較輕的AIS患者中診斷效果不佳,因為CT檢查是根據梗死后形成的壞死、水腫灶來判斷,但梗塞6 h內尚未形成明顯水腫、壞死形成密度改變而無法得到確診,臨床通常通過排除法或結合臨床功能診斷作為診斷依據,存在針對非功能區的急性梗塞無法作出診斷,由此治療窗口期受到一定程度耽擱。本研究中發現5例CT誤診病例、 8例CT漏診病例,分析原因誤診的5例病例主要原因是因為患者一過性頭痛癥狀但CT上偽影(表現為低密度)而診斷為AIS;而漏診的8例病例是因為上述所描述的超急性期CT影像無法顯示病灶。

比較本研究觀察450例AIS患者所行的MRI、 CT檢查,發現MRI鑒別發病時間<6 h的AIS患者效能優于CT(P<0.05),而發病時間≥6 h的AIS患者效能差異無統計學意義(P>0.05),分析原因：MRA、 MRI-DWI可以反映血管情況及細胞功能,了解血管狹窄及細胞功能異常情況,而此時CT無法揭示,故MRI檢查因均能順利完成檢查顯示6 h內的病理改變因而診斷效能高于CT檢查;而發病時間≥6 h的AIS的病例MRI與CT均能得以準確診斷及鑒別病情[6-7],故診斷效能差異無統計學意義。

MRI在AIS中具有多模態效應,各個序列的應用均有其價值,除常規T1WI、 T2WI序列,從AIS病變的發病過程看, DWI反映細胞功能的狀況,意義是評估缺血性病灶生理狀態,在癥狀出現數分鐘內就可發現缺血灶并可早期確定大小、部位與時間,對早期發現小梗死灶較常規MRI序列更敏感[8]。Flair則反映病變形態學方面的情況。MRA/ FLAIR模式,彌補DWI模式不足,為更為全面獲取患者病灶部位影像提高了檢查準確性。PWI反映微循環及腦血流動力學狀態, CT、 MRI灌注和彌散成像可為再灌注治療需求的患者提供更多治療依據。

綜上所述,針對老年性AIS患者首診即應用MRI進行影像檢查,臨床獲得明確診斷結果后治療方案即可實施,再結合腦血容量、達峰時間及腦血流量等情況,判斷患者病情得以更完整、準確,此方案在鑒別發病時間6 h內的早期AIS及發病時間超過6 h的AIS效能均較為合理[9-10]。