全球視角下中國老年人整合照護體系的發展困境與對策

袁書琪,胡雁

復旦大學護理學院,上海200032

世界衛生組織(the world health organization, WHO)在2017年發布的《world report on ageing and health》報告中指出,全球老齡化進一步加深,預計到2050年,全球60歲及以上人口數量將翻一番[1]。

中國是世界上老年人口最多、老齡化速度最快的國家[2],國家統計局最新數據顯示,截至2021年底,我國60歲及以上老年人口占總人口數的18.9%,人口老齡化程度的加深,使中國面臨嚴峻的養老挑戰[3]。受社會和經濟因素影響,我國有78%以上的老年人患有至少一種以上慢性疾病[4],其中更有超過11%的老人面臨失能問題[5]。因此,老年人對醫療、養老、照護和康復等均有著極大的需求,老年人醫、養、護融合的整合照護體系應運而生。

全球范圍內關于老年人整合照護系統,不同的國家有著不同的實踐經驗,本綜述擬從全球視角出發,首先明確老年人整合照護的主要概念及內部框架,再以該框架為指導,從宏觀層面和頂層設計角度重點分析我國目前建立老年人整合照護體系的主要困境以及可能的應對策略。

1 老年人整合照護概念及框架

1.1老年人整合照護定義及內涵WHO在2018年《integrated care for older people》報告中明確老年人整合照護(integrated care for older people, ICOPE)的定義為跨越健康照護連續體的服務,在衛生保健和長期護理系統中不同層次和地點的照護內部和之間,根據人們整個生命過程的需要進行整合[6]。該定義內含2個核心概念：整合性和長期照護,包括3個核心原則：全面性、多學科性和以人為本性,包含5個類別層次：系統整合、規范整合、組織整合、行政整合和臨床整合[7]。2013年我國首次在國家層面提出“醫養結合”的理念,即將醫療衛生和養老服務相結合,是醫、養、護、康有效整合的連續性社會照護模式,也是ICOPE在中國應用的體現[8]。

1.2老年人整合照護體系建立指導框架ICOPE要求對老年人長期照護進行各層次和各方面的整合,而各國在具體應用時尚缺乏相應的戰略框架導致服務碎片化[9,10]。因此, WHO于2021年提出老年人長期照護一體化指導框架,為各國制定和完善老年人整合照護體系提供參考?？蚣苡?個核心要素組成,包括治理與政策、融資與支付、人力資源、服務提供、信息系統和創新研究[11]。

本綜述將上述核心概念和要素進行邏輯推理和整合得出ICOPE概念和體系指導框架圖,見圖1。

圖1 ICOPE概念和體系指導框架圖

2 我國老年人整合照護體系的主要困境

2.1治理體系條塊獨立,融合不足在2013年首次提出“醫養結合”前[8],以民政部為首的養老條線和以衛生健康委員會(簡稱“衛健委”)為首的醫療條線都形成了各自較為獨立而完善的體系,而“醫養結合”卻涉及包括民政部、衛健委、醫保局在內的約13個領導機構,部門間深度融合存在的壁壘,使“醫養結合”模式的發展遭遇瓶頸[12]。至今,我國醫養結合機構仍未能組建統一管理的綜合部門[13],即便如2018年衛健委下設的老齡健康司,也同樣隸屬于醫療體系,且為內設機構,原則上沒有管理養老體系職能的權限[14]。因此,醫養結合機構看似在基礎建設上得到了內嵌式的融合,但在實際監管時養老和醫療條線各自為政。譬如,在對“養老機構內設醫療機構”的醫養結合機構進行質量監管時,民政部依照《養老機構基本規范》等對養老機構的建設情況督查,而衛健委依據《醫療機構基本標準》等對內設醫療機構的建設情況督查[15]。醫養結合機構承受更多額外壓力的同時,也引發資源浪費和權責不清等問題[16]。

2.2融資機制不成熟2016年,我國推出長期護理保險制度[5],旨在將養老服務與專業護理相融合,為老年人提供“養護結合”服務,而醫療服務項目則由醫療保險承擔。這樣,我國老年人整合照護體系的“資金池”主要經由長期護理保險和醫療保險支撐。醫養結合機構中的醫療機構按規定納入城鎮醫療保險范圍,養老機構提供的部分護理項目納入長期護理保險范圍,其中長期護理保險50%～90%的資金來自醫療保險(從醫療保險中劃撥1%)或財政資助,剩余10%～50%由保險受益人自費支付[17],無論醫療保險基金還是保險受益人都承擔著較重的資金負擔。對此困境,我國目前的應對方法為：調整長期護理保險等級評估：嚴格化保險納入標準,減少投保的老年人數,減輕財政負擔。但是,這也加重了部分老年人的養老負擔,偏離了“普惠型”養老的初衷。

2.3服務提供系統不夠完善為老年人提供優質、高效、連續、全面的服務是整合照護體系的最終目標和價值體現,然而我國服務提供系統目前面臨重重障礙和困阻,最突出的問題包括： (1)照護人才緊缺,尤其是作為醫養結合產業主力軍的護理人員,社會尊重度和職業認同感低是重要原因[18-19]。被稱為“夕陽產業”的老年服務行業起步發展晚,專業培養體制仍不成熟,職業晉升空間狹窄,因此愿意從事該行業的人員大多為即將或已經退休的中老年人,文化程度多為小學或初中,想要提升從業人員專業知識水平的難度較大[20];薪酬待遇與工作強度的不對等性,也是專業人才流失的原因,致使醫養結合照護人員隊伍極不穩定[21],從而直接影響了服務提供的優質性。(2)我國尚未建立數字化信息整合系統,呈現“一院一系統”的現象,使老年人在不同機構就診或入住時需要重新辦理手續、檢查、評估等[22],繁瑣的手續和重復的檢查影響了服務提供的高效性和連續性。(3)我國服務提供類型仍以供給為主導,而非以老年人需求為中心,影響了服務提供的全面多樣性[23]。究其原因,上述提及的專業人員短缺是主要原因之一,如在居家上門照護服務中,《長期護理保險服務項目清單和相關服務標準、規范》規定可以提供肌肉注射、皮下注射、造口護理等15項專業臨床護理服務。這本應是體現長護險“養護融合”的特色服務項目,實際上卻是形同虛設,因為護理站點配置護士少且大多從事管理工作,而實際上門服務者以養老護理員居多,沒有能力執行該類操作,其服務也就與家政養老服務雷同了[24]。此外,專業護理項目與基礎護理項目服務收費標準差別過小也影響了該類服務的供給[25]。再其次,照護服務需求評估體系不完善,我國對老年人長期照護需求的評估主要根據其失能程度進行等級評估,比較多地詢問家屬關于老人的身體情況,而未重視老年人的自身意愿和偏好[26],雖然也有不少關注老年人主觀需求的研究,但所進行調查的問卷大多存在未經過充分驗證、選項設置單一等問題[27],且未在臨床上推廣應用。

3 解決我國老年人整合照護體系發展困境的策略

3.1建立跨部門整合機制,形成協同治理體系WHO在《framework for countries to achieve an integrated continuum of long-term care》報告中強調必須在國家層面和以下一級設立一個專門的政府實體機構,促進長期照護相關部門的整合協調及交流合作[11]。法國設立了一個樣板：通過“協調-整合-跨部門整合”的三階段轉型,形成較為穩定和成熟的老年人整合照護協同治理體系,從而促進醫養結合的進一步發展[28]。我們國家目前需要做的是：盡快建立跨部門整合通道,確定統一協調和管理老年人整合照護服務的領導部門,如長期照護司、整合照護委員會等,充分考慮和解決行政職務劃分、行業差異、利益分割、權責分配、資源配置等問題,明確問責機制,構建協同治理體系。

3.2成立獨立險種,拓寬多元化籌資渠道,確保融資可持續性合理的融資與支付機制是保障老年人長期照護服務體系可持續發展的源泉。荷蘭、瑞典等完全福利制度國家主要由公共財政資助或由政府設立特別基金支付老年人的費用[9]。日本、韓國等社會保險福利制度國家主要通過《長期護理保險法案》規定,要求公民從40歲開始增設支付長期護理保險費,此部分組成整合照護系統“資金池”的50%,剩余由國家和地方當局通過稅收出資[11]。美國、加拿大等商業保險制度國家完全通過市場化的商業保險結合公共醫療保險或醫療補助基金進行融資[16]。我國可綜合借鑒各國經驗,使長期護理保險脫離對醫療保險的依附,作為一個獨立險種,通過多元化籌資渠道,如建立公私合營模式(public-private partnership,PPP模式),吸引福利彩票、社會基金會加入,加強商業保險的扶持力度等,確保維持財政、保險、個人支付間的平衡。

3.3建立“需求導向型”連續服務提供系統,提高整合照護服務質量服務落實的質量直接關系到老年人的健康利益,為建立完善優質、高效、連續、全面的照護服務提供系統,可采取的方式有： (1)借鑒日本提出的“三位一體”護理人才培養制度[29],提高養老護理員的市場準入門檻,并大力宣傳從事老年服務行業的社會價值,打通職業晉升通道,提高薪酬福利待遇,提升相關從業人員的職業獲得感; (2)從宏觀層面確立“醫養結合”的共同理念、使命和目標[30],為各機構搭建統一的數據共享平臺,打通各機構間的信息系統,提高服務提供效率和連續性,為老年人和機構“減負”; (3)建立“需求導向型”服務評估體系,將老年人自身健康狀況(客觀需求)、老年人的意愿和偏好(主觀需求)及周圍相關情況(影響因素)共同納入臨床考量,制定統一的、經過充分驗證的評估問卷。此外,還應合理區分專業護理和基礎護理收費標準,提高相關專業人員的勞動價值感。

綜上所述,我國在構建健全老年人整合照護體系中應首先厘清老年人整合照護的概念及其內涵,然后參照前述框架進行體系建設?？赏ㄟ^跨部門整合機制建立專屬于老年人整合照護服務的管理部門,創立協同治理體系;通過多元化融資渠道,平衡各方利益,將長期護理保險作為獨立險種;提供“以老年人需求為中心”的優質、高效、連續、全面的長期照護服務體系,最終探索出一條具有中國特色的醫、養、護、康相融合的老年人整合照護的道路,實現老年人長期照護在系統、規范、組織、行政和臨床層面完全整合的目標。