祛腐生肌液熏洗坐浴聯合紅光照射改善老年低位單純性肛瘺患者術后創面的臨床觀察

張志剛,付紅燕,陳卓

黃石市中醫醫院肛腸科,湖北黃石 435001

肛瘺屬常見直腸肛管疾病之一,其致病因素常與肛隱窩感染有關,它包含肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道,其內口位于齒線附近,外口多位于肛門周圍皮膚上,反復、淋漓不斷向外流膿或膿血,時常污染內褲,嚴重影響患者生活質量[1]。根據內口深度,可分為低位及高位,根據外口及瘺管的數量可分為單純性肛瘺及復雜性肛瘺,其臨床常見類型多以低位單純性肛瘺為主[2]。發病人群以中青年男性為主,多因嗜食辛辣刺激性食物、長期大便異?；蝮w質因素而誘發此病。因老年人體質特殊,故發病有區別于其他患病人群,具有一定特點。老年患者細胞新陳代謝活躍度減弱,組織再生能力相對較差,且多因其忍耐閾值較高并常伴隨基礎疾病,導致病情拖延。而肛瘺為慢性感染性疾病,隨患者時間延長?？蓪е赂腥静≡罘秶?、深度擴大,故多具有病程長、病情重等特點。拖延日久可嚴重影響老年患者身體狀態,甚至造成一定心理疾病[3]。肛瘺以清創祛腐為主要手術治療原則,相比較其他肛腸疾病手術來講創面一般更大,且老年患者身體一般情況常不如中青年患者,致使術后創面恢復時間長,或因術后創面疼痛等不適癥狀可增加誘發心腦血管隱性疾病發作幾率,嚴重影響老年患者術后安全性及滿意度。目前,多數醫院均采用經典中成藥制劑復方黃柏液熏洗坐浴治療肛瘺術后創面,促進切口愈合,減輕術后疼痛。但經我科多年臨床使用觀察并參閱相關文獻,針對于肛瘺術后老年患者特殊人群,在術后疼痛緩解、促進創面愈合等方面治療效果不甚理想。從中醫角度而言,老年肛瘺患者術后多由于氣血不足、經絡阻塞、瘀膿未盡、臟腑失和而導致切口出血、疼痛、創面難以愈合,影響術后創面恢復。中藥熏洗坐浴屬于從古至今延續的中醫常見外治法之一,通過辨證論治采用恰當中藥煎制,先熏后洗進行治療,使得藥液直接作用于術后創面從而發揮藥效。紅光照射為目前熱門冷光物理治療方式之一,安全性高,并可加速創面血液循環,降低創面炎癥反應。鑒于此,本研究發現通過辨證論治,應用祛腐生肌液熏洗坐浴聯合紅光照射可明顯促進老年患者低位單純性肛瘺術后創面愈合及減輕術后疼痛、滲出等不適癥狀,經長期臨床觀察療效較好,并可明顯降低術后血清炎癥因子(即PGE2、 SP、 IL-1β)表達水平,且治療效果優于復方黃柏液。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年1月—2022年8月黃石市中醫醫院肛腸科收治的老年肛瘺患者80例,采取數字表法隨機分為試驗組和對照組,每組40例。試驗組中男性29例,女性11例;年齡61～79歲,平均年齡(71.4±3.2)歲;創面面積8.45～13.11 cm2,平均(10.22±2.15)cm2。對照組中男性30例,女性10例;年齡61～80歲, 平均 (70.8±3.6)歲;創面面積8.53～13.26 cm2,平均(10.25±2.33)cm2。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入和排除標準納入標準： (1)低位單純性肛瘺診斷標準參照《中醫肛腸科常見病診療指南》[4],即內口位于肛門外括約肌深部以下,且內外口、瘺管數量均為1個; (2)患者年齡61～80歲; (3)無其他肛門直腸疾病手術史; (4)術后創口表面有分泌物且創面切口≤2個; (5)患者或家屬知情同意并簽字。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準： (1)既往有本研究中所使用藥物過敏史; (2)有嚴重精神、心理疾病; (3)合并惡性腫瘤; (4)合并凝血功能障礙; (5)合并慢性皮膚病; (6)合并嚴重肛門直腸炎癥性疾病或認知功能障礙且無法配合。具有上述任1標準的患者不納入本研究。

1.3方法2組患者均行肛瘺切除術,術后均給予常規抗感染治療3 d,并配合常規換藥, 2次/d。治療期間均禁食辛辣刺激性食物,戒煙酒,多食膳食纖維食物,保持大便通暢。對照組：應用復方黃柏液(山東漢方制藥有限公司,規格：100 mL,國藥準字Z10950097)50 mL兌熱水至1 500 mL,先以熱氣熏蒸肛周局部,高度距離藥液平面約20 cm,待水溫降至38 ℃左右時坐浴治療,全過程累計時間約20 min。試驗組：應用祛腐生肌液以上述同樣方式進行熏洗坐浴,藥物組成：輕粉12 g、五倍子20 g、延胡索30 g、苦參30 g、蛇床子30 g、當歸20 g、三七20 g、黃柏20 g、萆薢20 g、芒硝30 g、川烏10 g。上述藥物均由醫院中藥房統一提供,經本院制劑室煎制成濃縮液裝袋,每付規格為100 mL。熏洗坐浴治療結束10 min后再行紅光照射治療(威海市博華醫療設備有限公司生產的紅藍光治療儀,注冊證號為魯械注準20192090592),將紅藍光治療儀推至患者床旁,照射肛門創面部位,期間囑咐患者避開照射光線,照射距離為20 cm,功率為15 W,照射時長為15～20 min, 2次/d。上述治療均在傷口換藥前進行,早晚各1次,直至創面愈合結束。

1.4觀察指標與方法(1)創緣水腫、創面滲出、瘙癢、肉芽組織生長評分：參照《肛腸科常見疾病診療指南》[5],分別于治療前、術后第5天、術后第10天對以上3個指標進行評分和記錄。創面水腫： 0分：無水腫; 1分：創緣皮色稍亮伴輕度隆起,皮紋變淺; 2分：創緣皮色明顯發亮伴中度隆起,皮紋模糊; 3分：創緣皮色發亮伴明顯隆起,皮紋消失。創面滲出： 0分：無滲出; 1分：稍有滲出液,未浸透紗布; 2分：滲出液明顯,伴輕度潮濕感,浸透紗布1～2層; 3分：滲出液較多,有明顯肛門潮濕感,浸透紗布超過2塊。瘙癢感： 0分：無瘙癢; 1分：偶發瘙癢; 2分：瘙癢發作頻繁,可見少許抓痕; 3分：瘙癢難耐,肛周皮膚可及搔抓皮損。肉芽組織生長： 0分：創面平整,紅潤; 1分：創面欠平整,色蒼白與鮮紅并重,生長緩慢; 2分：創面凹陷,色蒼白,生長遲緩; 3分：創面凹凸不平,色晦暗,未見明顯生長。(2)VAS疼痛評分：應用視覺模擬評分表對患者疼痛感進行評估量化。0～10分代表疼痛程度,分值與疼痛程度成正相關。(3)創面愈合時間：記錄術后第1天至創面觸診堅韌,無出血,表皮完全上皮化的時間。(4)血清學炎癥因子表達水平： 2組患者均于治療前(術后第1天)、治療后第10天(術后第11天)晨起空腹抽取靜脈血,經酶聯免疫吸附測定白介素-1(IL-1β)、 P物質(SP)及前列腺素E2(PGE2)表達水平,且數值越高即代表傷口炎癥反應越重。所用試劑盒為西唐生物科技有限公司進口采購,設備采用北京普朗新技術有限公司生產自動酶標分析儀進行測定,產品型號為DNM-9602,研究步驟嚴格按標準化執行。(5)不良反應發生率：記錄治療期間出現的皮疹、發熱或其他藥物不良反應。不良反應發生率=不良反應發生例數/總例數×%。

1.5療效評估參照《肛腸疾病臨床診治指南》[6],治療3 周后進行療效評價。(1)痊愈：創面晚期完全愈合,疤痕干燥堅硬,局部無疼痛感或疼痛輕微,不影響其睡眠及生活質量; (2)顯效：與治療前相比,創面縮小比例≥75%,創面有新生肉芽組織,干燥,無附著膿腐組織,輕微疼痛,不影響其睡眠及生活質量; (3)有效：與治療前相比, 25%<創面縮小比例<75%,創面有新生肉芽組織,疼痛可忍受,對睡眠及生活質量稍有影響; (4)無效：與治療前相比,創面縮小比例≤25%,其他癥狀無顯著改善。

2 結果

2.12組臨床療效比較試驗組治療總有效率高于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.22組創緣水腫、創面滲出、瘙癢及肉芽組織生長、VAS疼痛評分比較治療前2組以上指標值差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療前、治療后10 d以上指標值組內比較,差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療后5 d、治療后10 d以上各指標值進行組間比較,試驗組改善情況優于對照組(P<0.05)。見表2～6。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

表2 2組患者創緣水腫評分比較分)

表3 2組患者創面滲出評分比較分)

表4 2組患者瘙癢評分比較分)

表5 2組患者肉芽組織生長評分比較分)

表6 2組患者VAS疼痛評分比較分)

2.32組患者創面愈合時間比較試驗組創面愈合時間為(28.68±3.64) d,對照組創面愈合時間為(36.22±5.88) d,試驗組創面愈合時間少于對照組(P<0.05)。

2.42組患者血清學炎癥因子表達水平比較治療前, 2組患者血清學炎癥因子水平差異無統計學意義(P>0.05);治療10 d后, 2組患者以上指標值改善情況均優于同組治療前(P<0.01),且試驗組改善情況優于對照組(P<0.05)。見表7。

2.52組不良反應發生率比較試驗組不良反應發生率低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表8。

3 討論

肛瘺疾病大都由肛周膿腫破潰后,未行及時有效治療導致。從中醫角度分析,肛周膿腫的發生與飲食不節、過食辛辣刺激食物引起的濕熱內生、熱毒內結有關?；蛞蚱つw受損,邪毒侵襲,入內致瘀血阻滯,經絡不暢,血脈肉腐而致[7]。繼而濕熱下迫肛門致氣滯血瘀,郁久化熱,蒸釀成膿。終因破潰后久不收口,濕熱余毒未清,血行不暢而致肛瘺。故其病機上與熱、毒、瘀、腐等情況密切相關?，F代醫學認為,肛瘺多由齒線處肛隱窩感染引起,肛瘺因其內口位置高低,瘺管復雜程度分為四型,其中以低位單純性肛瘺最為常見[8]。肛瘺確診后,均需采取手術治療方式才能達根治之效。目前廣大肛腸醫家針對肛瘺術后患者治療多以生肌為原則,而老年患者卻有其特殊性,老年患者新陳代謝速度遲緩,細胞分裂活躍度不足,手術后創面脫腐能力相對較弱,因此針對肛瘺術后老年患者有必要采取祛腐治療。特別是對于部分瘺管較深肛瘺老年患者,采用手術治療無法做到徹底清創,因其一般病程較長,導致瘺管走行較長且較深,手術又因需要保護肛門括約肌的正常形態及功能,無法實現對所有瘺管的全部切除[9]。因此,針對于肛瘺術后老年患者應以祛腐與生肌并重,方能獲得更加滿意的療效。

表7 2組PGE2、 SP、 IL-1β表達水平比較

表8 2組不良反應發生率比較[例(%)]

本研究所采用祛腐生肌液為我科經驗方劑,該方為《外科正宗》中記載的生肌玉紅膏的改良方劑,而生肌玉紅膏以生肌為主,祛腐能力較弱,故本方采用改良方劑祛腐生肌液,兼顧祛腐生肌活血、清熱燥濕止痛功效。方中,輕粉具有脫腐、斂瘡、攻毒之功效,為君藥。五倍子具有斂瘡、固澀之功?？鄥?、蛇床子共具殺蟲、止癢之功。芒硝具軟堅散結、脫腐之功。上藥合而用之,助君藥輕粉解毒消腫、生肌斂瘡,故均為臣藥。當歸、三七共具活血、補血之功。黃柏、萆薢有清熱燥濕、止癢之功。延胡索具有行氣止痛、活血之功。川烏祛風去濕、溫經散寒。以上藥物從血、氣等方面助君臣藥療瘡之力,共為佐使藥。肛瘺因濕、熱、瘀、毒4種因素相互作用而致病,以上方藥合用,共奏祛腐生肌、清熱燥濕、活血化瘀、解毒止癢、斂瘡止痛之功?，F代藥理學研究表明,輕粉主要成分為氯化亞汞,外用具有類抗生素作用,尤其對大腸桿菌等具有明顯抑制作用[10]?？鄥⒅饕煞譃榭鄥A,可明顯抑制痢疾桿菌、大腸桿菌生長,穩定細胞膜,抑制炎癥因子表達,具有明顯解熱、抗炎、抗過敏作用[11]。蛇床子內含香豆素成分,具有明顯抑制病原微生物生長、減少組織液滲出作用[12]。三七主要成分三七皂苷,有抗血小板作用,降低白細胞粘附力,減少5-HT表達水平[13]。以上藥物經過熏洗坐浴方式可使藥物有效成分直接作用于創面。

紅光照射治療為目前較為安全、無明顯熱反應的一種物理治療方式?？梢源碳绕ぜ毎敝?增加代謝率,促進肉芽組織生長,加速創面愈合,并可有效抑制炎癥反應,抑制神經興奮及松弛括約肌,緩解痙攣,從而達到明顯止痛效果。且紅光具有較強穿透力,加速局部組織淋巴及血液回流,改善血液循環,改善局部組織營養狀態,促進藥物吸收,減輕創面水腫[14],從而對肛瘺術后創面愈合起到較好的治療效果。由此得知,祛腐生肌液熏洗坐浴聯合紅光照射可明顯減輕老年患者肛瘺術后創緣水腫、瘙癢感及疼痛感,促進肉芽組織生長,加快切口愈合,且本研究所得數據經統計學分析,療效優于復方黃柏液。

PGE2,又稱前列腺素E2,為機體中重要的細胞生長及調節因子,為疼痛遞質中重要分子,可擴張血管并具有較強抑制病原微生物及抗炎作用[15]。IL-1β,又稱白介素-1β,主要由淋巴細胞、單核細胞產生,可作用于全身,為細胞因子中關鍵因子,可誘導趨化因子、黏附因子、組織重建酶等合成,在抗感染、抗癌過程中起重要作用[16]。SP,又稱P物質,廣泛存在于神經纖維中,與疼痛感、瘙癢感傳遞密切相關[17]。本研究表明,治療后試驗組各項炎癥因子表達水平(PGE2、 IL-1β、 SP)均優于對照組,提示祛腐生肌液熏洗坐浴聯合紅光照射可明顯降低老年患者肛瘺術后炎癥反應活躍度,且效果優于復方黃柏液。2組治療期間不良反應發生率對照組高于試驗組,但無顯著統計學差異。

綜上可知,應用祛腐生肌液熏洗坐浴聯合紅光照射治療老年低位單純性肛瘺術后創面總有效率(100%)高于復方黃柏液坐浴治療方式(95%),且差異無統計學意義(P>0.05)。但應用祛腐生肌液熏洗坐浴聯合紅光照射治療可明顯改善老年單純性肛瘺患者術后創緣水腫、創面滲出、瘙癢、疼痛等局部癥狀,促進肉芽組織生長,促進創面愈合,可明顯降低PGE2、 IL-1β、 SP炎癥因子表達水平,且不良反應發生率低,值得臨床更進一步擴大樣本量進行研究以證實療效,為促進老年低位單純性肛瘺術后創面愈合提供更佳治療方法。