氣道管理在老年有創機械通氣患者中的應用進展

何鳳鳴,馮靈,劉燕華,汪銳

四川大學華西醫院神經內科/四川大學華西護理學院,護理學四川省重點實驗室,四川成都 610041

有創機械通氣主要指應用呼吸機,建立人工氣道(包括氣管套管以及氣管插管等)予以機械通氣,為重癥監護室(Intensive care unit, ICU)患者常用開放氣道手段,可有效搶救并且治療呼吸衰竭。老年患者為有創機械通氣治療的主要群體,更容易出現呼吸衰竭等需要進行生命支持的情況。雖然有創機械通氣治療能夠解決通氣問題,但是也會增加病原菌入侵途徑,提高肺部感染風險[1-2]。尤其是老年患者,身體器官功能逐漸衰退,免疫力普遍偏低,肺部感染風險更高。因此,做好老年患者的氣道管理,對于預防呼吸道并發癥,提高呼吸機管理質量,保證呼吸機通氣效果具有重要意義。通過氣道管理,有效清除氣道里面分泌物,進行誤吸事件的預防,確?；颊吆粑劳〞?可以為呼吸機通氣提供良好封閉通道。嚴格規范的氣道管理及呼吸機管理,可減少老年重癥患者死亡風險,提高醫療質量[3-5]。對于有創機械通氣老年患者而言,氣道管理屬于復雜管理工作,隨著醫學科學飛速發展,氣道管理工作也在不斷進展,但關于其標準理想管理手段,尚無統一觀點。因此,本文從氣囊管理、呼吸機管道管理、氣道濕化與溫化維護、吸痰管理等方面作一綜述。希望為了解有創機械通氣老年患者氣道管理提供參考。

1 氣囊管理

有創機械通氣中,氣囊完全充氣之后呈現圓柱型,使其均勻膨脹可以擴大和氣管之間的接觸面,降低對氣管壁施加的壓力,從而避免因氣囊壓迫所致氣管黏膜組織壞死[6]。有報道稱,氣囊內壓力低使得氣囊滯留物滲漏,為呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)產生的主要誘因[7]。故進行有效的氣囊管理非常重要。通常情況下,氣囊放氣過程中容易出現肺泡通氣量少現象,定期充氣以及放氣容易產生壓力過大與充氣過多情況,亦有可能提高低氧血癥發生率與分泌物進入患者下呼吸道風險。以往研究認為,老年患者氣管插管或對呼吸、心跳停止予以復蘇處理后,需有效評價氣囊之中氣體等狀態[8]。老年患者生理退化,機體環狀軟骨產生鈣化改變,氣管壁結構彈性纖維明顯減少,支氣管壁相對較硬,隨著管腔擴大,造成氣道壓力增加,故所需氣囊壓力也更大,因此臨床對于老年患者,應該予以動態監測,當產生氣囊放氣特征,有必要對其進行調整,并進行非常規放氣。最小封閉容積技術以及最小漏氣技術為當前臨床較為推崇的技術氣囊充放氣技術。最小封閉容積技術主要指在套囊之中注入最小量氣體,獲得最理想氣道密閉效果。對于最小漏氣技術,則指基于最小漏氣技術,繼續注入少量氣體,直至聽不到漏氣聲。相關研究表明,這2種技術可減少氣管壁與相應氣囊的接觸,通過允許氣囊附近存在少量恒定量漏氣方式,減少氣囊對氣管產生的損害,特別適合躁動或必須經常轉換體位的老年患者[9]。因此有創機械通氣氣囊管理中,可采取最小封閉容積技術以及最小漏氣技術保護老年患者氣管組織。氣囊種類主要包括低容高壓型、高容低壓型等,考慮到高壓容易導致氣管黏膜壞死,因此臨床應用較少,現今常用為高容低壓型,但在氣囊壓力管理方面,均可應用到以上技術。

氣囊導管之中吸痰、嗆咳以及吞咽動作等都可能引起氣囊壓力變化;另一方面,氣管導管氣囊之中壓力值會隨時間推移逐漸改變。有研究認為,手持測壓表進行間斷測量為造成氣囊之中壓力損傷的另一原因,測量期間丟失的壓力主要包括測量過程中轉移至測壓表內部的壓力、斷開或者連接相應指示氣囊時導致氣體溢出的壓力[10]。建議采取以下整改手段： (1)測量氣囊之中壓力時,盡量選擇在患者處于平靜呼吸狀態時; (2)測壓前吸引處理氣囊滯留物或利用三通管控制測壓表壓力水平為32 cm H2O后才和指示氣囊連接,避免測壓過程中氣囊壓力減小導致滯留物進入患者下呼吸道。

2 呼吸機管道管理

有創機械通氣過程中的呼吸機管道非常重要,若管理不當,容易寄居細菌,增加呼吸道并發癥風險,影響患者預后,尤其是老年患者,嚴重時增加死亡風險。目前有研究認為,對于持續機械通氣治療患者,每周應該更換1～2次呼吸機管道、濕化罐以及延長管,同時每天按時更換濕化罐之中無菌蒸餾水,并對空氣過濾網進行清洗[11]。對于有創機械通氣老年患者,呼吸機環路之中冷凝水屬于高污染物質,需要及時將其排空,以避免反流入肺,導致患者誤吸,最終引發感染。韓明星等[12]研究中,以7 d更換1次有創呼吸機管理作為對照組,觀察組則于漏氣以及產生肉眼可見污染時進行管路更換,發現觀察組住院時間(21.38±13.08) d,明顯短于對照組(29.63±16.11) d。因此,臨床應該根據老年患者實際污染情況更換呼吸機管路,不固定具體更換時間,不僅能夠改善患者預后,同時還有利于減少醫療資源浪費。

3 氣道濕化與溫化維護

氣道濕化屬于人工氣道管理工作中的標準程序,如果濕化不足,將會導致患者氣管以及支氣管纖毛功能異常,情況嚴重時甚至引發VAP等嚴重并發癥。良好的氣道濕化及溫化維護,是維持老年患者呼吸通暢主要措施。以往研究大多認為,采取注射泵滴注相應濕化液,在確保氣道持續處于濕化狀態基礎上,不會對氣道造成較大刺激,可有效減小痰液粘稠度,使其易于被排出[13]。人工氣道濕化方式主要包括蒸汽加溫、人工鼻濕化、氣道內直接滴注、霧化吸入以及注射泵持續濕化等。

3.1蒸汽加溫加濕有創機械通氣患者氣道管理中,加熱濕化器為臨床普遍應用濕化裝置。老年患者吸入氣體溫度通常為32～36 ℃,注意加熱器里面水溫約為60 ℃[14-15]。臨床應用時主要注意事項如下： (1)每日更換濕化器之中蒸餾水,并使其保持無菌; (2)密閉加水系統,降低污染風險,濕化器連接無菌蒸餾水時應采取一次性輸液器,并在加完水后立即關閉調節器,這種方法操作簡便,同時可有效規避污染,防止濕化器加水引起呼吸機報警。啟動霧化加濕器時,一般顆粒越多,水分分布密度越大,獲得的濕化效果也越好[16]。臨床常對老年患者采取短時間、間歇性與小霧量方式,每次霧化間隔6 h,并且每次霧化持續15 min,能夠獲得良好霧化效果,同時亦可防止長時間霧化引起肺不張等并發癥。

3.2氣道內直接滴注開始吸痰前,順著氣管壁滴入無菌0.9%氯化鈉溶液或者滴入痰液稀釋液,在完成此操作后吸痰。氣道內直接滴注,以每次3～5 mL為宜,按照痰液粘稠度進行調整,并在注藥時確保針頭固定良好,避免意外發生[17]。亦有報道稱, 24 h總量應在150～250 mL范圍[18]。氣道內直接滴注時,應合理控制滴注量,以此確保安全性。老年患者容易出現譫妄或認知功能異常,從而配合度差,因此該相操作前應做好老年患者譫妄、認知功能監測管理,對于認知功能異?；虺霈F譫妄的患者,不適合采用該濕化方法。

3.3注射泵持續濕化王小俠等[19]研究表明,采取輸液泵、止痛泵以及微泵等對患者泵注濕化液,可使濕化液緩慢并且持續流入氣道,發揮濕化功效。唐婧[20]研究指出,注射泵持續濕化達到氣道濕化管理標準,濕化液順著管壁流入氣道,造成的刺激小,尤其適合身體狀態較差的老年患者,可增加其舒適性;而氣道始終保持濕化狀態,有效減小了痰液粘稠度,有利于痰液自行咳出,可以減少吸痰次數,防止黏膜組織損傷或者出血,降低并發癥風險。微量泵持續濕化不僅可以獲得良好濕化效果,還能夠使工作更加簡單,為護士巡視提供了更多時間,可以增進護患溝通以及了解,避免醫患矛盾。

3.4霧化吸入有創機械通氣時,一般采取蒸餾水或0.9%氯化鈉溶液作為霧化液,結合患者病情加入一定化痰以及抗菌藥物,對于濕化液之中的抗生素,需按照痰液細菌培養結果與藥敏試驗進行合理選擇。將霧化器接入患者吸氣回路,通過壓縮空氣獲得動力,基于射流原理,激烈撞擊水滴,使其變為微小顆粒,然后輸入氣道,發揮較強濕化功能?？紤]到鹽水內放入抗生素,比較容易出現耐藥性,因此不建議老年患者常規使用。有報道稱,通過人工氣道口予以霧化吸入時,存在霧化氣體減小氧濃度或者藥物刺激造成氣管痙攣與氣道分泌物濕化膨脹可能性,由于氣道管腔變窄,可引起憋氣、煩躁、咳嗽以及呼吸困難等癥狀[21]。故霧化后,需要及時清理氣道之中分泌物。

3.5人工鼻濕化人工鼻的制作主要模擬人鼻功能,通過加溫患者呼出氣體以及濕化吸入氣體,可以維持氣管干燥,防止形成冷凝物,同時可在一定程度上過濾細菌,當前在歐美得到了廣泛應用,其于國內的應用也越來越廣泛[22]。張如蘋等[23]研究表明,人工鼻能夠過濾吸入氣體,有效保持氣道濕化,增強呼吸道防御能力,明顯減少吸痰次數,提高氣道管理水平。然而,人工鼻也存在一定缺點,比如不提供額外水分,當人體水分不足或者有潛在不足表現時,單純人工鼻無法獲得理想濕化效果,應根據老年患者實際情況謹慎選擇。

3.6濕化劑現階段,臨床認為由于生理鹽水無法和分泌物混合,因此其單純應用的稀釋痰液效果差。效果較好濕化液主要為0.45%氯化鈉溶液、 1.25%碳酸氫鈉溶液、N-乙酰半胱氨酸、蒸餾水+強的松+鹽酸氨溴索+抗生素等,其中氨溴索注射劑型為以往臨床常用劑型,劑量一般選擇為30 mg,嚴格遵循說明書用藥;抗生素主要采用注射劑型,常用為慶大霉素,劑量選擇為16萬U;對于氣道濕化量,通常成人控制為300～500 mL/d,其中老年患者能夠適當略減[24]。0.45%氯化鈉溶液可于氣道內濃縮,接近于生理鹽水,溫和無刺激,可以保持纖毛運動,并且稀釋痰液,減小肺部感染風險[25]。1.25%碳酸氫鈉適用于形成血痂以及痰痂老年患者,通過其皂化功能,可以讓局部處于弱堿環境,有效稀釋痰液并且軟化痰痂,促進痰液排出,降低感染幾率[26]。此外, 1.25%碳酸氫鈉溶液對G-桿菌可起到理想清除效果,可避免抗生素濫用。鹽酸氨溴索可以加快纖毛上皮再生,有利于恢復纖毛功能,促進纖毛運動,同時協助無纖毛區域內痰液運送;同時保護上呼吸系統自凈機制,有效恢復氣道黏膜組織分泌功能,減小痰液粘稠度,促進其排出。此外,鹽酸氨溴索還可發揮抗氧化、抗炎功能,且見效快,不良反應少[27]。由于鹽酸氨溴索耐受性好,故較適合老年患者長期使用。

4 適時有效吸痰

4.1吸痰指征老年患者常由于痰液與氣道分泌物聚集而產生咳嗽、氣道壓增加與痰鳴音等癥狀,需及時吸痰處理[28]。具體痰指征見表1。符合其中任何1項指征即需吸痰處理。另一方面,當予以胸部物理治療(包括翻身以及叩背等),可能導致痰液進入氣道時,需于治療后再次聽診判斷是否需要進行吸痰處理。臨床主要結合肺部啰音、痰鳴音、氣道壓力、血氧飽和度以及咳嗽等予以綜合評估,痰多者需要適當增加吸痰次數,對于痰少以及無痰者,則需減少吸痰。

表1 吸痰指征

4.2吸痰手法有創機械通氣患者傳統吸痰手法主要為阻斷負壓,有效插管,然后開放負壓。其中,阻斷負壓是為了避免負壓損害到氣道黏膜組織。有研究表明,呼吸道黏膜組織損傷主要因吸痰管前端觸碰到呼吸道黏膜組織所致[29]。相關報道稱,插管過程中行部分負壓吸痰,能夠及時清理管周痰液,防止吸痰管把其周圍痰液帶入人體氣道深部引起感染,對于改善老年患者生存質量具有重要意義[30]。同時,及時清除氣管淺部痰液亦能防止反復深部抽吸,降低因吸痰管不斷接觸呼吸道黏膜組織所造成的損害。亦有研究表明,插管過程中是否開放負壓主要由痰液位置決定,若其處于氣管導管內,則需開放負壓[31]。傳統旋轉式吸痰主要是為了清理干凈氣道側壁附著的分泌物,然而有報道稱[32],旋轉式吸痰法和非旋轉式吸痰法獲得的吸引效果相當,非旋轉式吸痰具有安全有效性,不會對患者心率以及血氧飽和度等造成較大影響,并且不適感也少,較適用于老年患者[33]?？紤]原因主要如下： (1)選擇帶側孔吸痰管進行不旋轉吸痰處理,不會影響到氣道側壁所附分泌物的清理; (2)體外模擬實驗發現,旋轉動作無法讓氣道之中吸痰管前端隨之旋轉。傳統吸痰手法操作時,應根據痰液位置決定是否開放負壓,而旋轉式吸痰法和非旋轉式吸痰法的吸痰效果并無明顯差別,可根據患者情況合理選擇。

5 總結與展望

隨著有創機械通氣治療在老年患者中的廣泛應用,其管理中氣道管理經驗與技術也日益成熟。臨床為保證有創機械通氣治療效果,需對老年患者氣道進行綜合性維護,重視氣囊管理、呼吸機管道管理、氣道濕化與溫化維護、吸痰、排痰等。當前臨床已針對這些方面進行了較為深入的研究以及改進,并且在防止相關并發癥發生、有效吸痰以及維持呼吸道通暢等方面已經取得了明顯進展,有效提高了老年患者生存質量?，F今國內醫院氣囊管理中并未廣泛應用到專用測壓表,并且缺乏統一指南操作標準與指導,此為今后研究重點及需要解決的問題,旨在更好促進該類患者氣道管理工作的更好開展。