HBV 感染DLBCL 患者的分子機制及預后研究

袁和銳郭鵬翔

(1.貴州醫科大學,貴陽 550002;2.貴州醫科大學附屬人民醫院,貴陽 550002)

乙肝病毒感染在全世界始終是一個重大的公共衛生問題,HBV 感染后可以導致多種肝疾病,包括各型肝炎、肝硬化以及終末期的肝細胞癌等[1]。目前估計約有2.57 億乙肝表面抗原攜帶者,但是HBV 在不同的區域國家的感染率不盡相同,在非洲和西太平洋地區呈現高水平(＞8%)的流行率,在歐洲和亞洲具有中間水平(2%～7%)的流行率,在美國具有低水平的流行率(＜2%),而中國地區乙肝表面抗原攜帶者比例估計為7.2%[2]。

病毒感染的危害極大,已經成為多種疾病,尤其是許多癌癥的關鍵誘因[3],非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)是最常見的癌癥之一,占所有癌癥的4%～5%,彌漫性大B 細胞淋巴瘤則是NHL 中最常見的病理類型,占30%～40%[4]。

目前對于DLBCL 的病因及發病機制尚不完全清楚,但已有研究證實了HBV 與DLBCL 之間存在密切的關系[5]。 然而,目前為止很少有文獻系統地研究DLBCL 合并乙肝病毒感染的臨床病理特征和不良預后因素,且由于HBV 感染在我國十分常見,因此了解其對接受治療的DLBCL 患者臨床病理特征及預后的影響具有重要意義,本文就HBV 可能導致DLBCL 發生的機制以及相關患者的臨床預后情況進行綜述,以期為臨床診療帶來新的思路。

1 分子機制研究

1.1 基因突變的影響

研究發現不同種族地區存在著不同的基因突變譜,一些潛在的癌癥驅動基因在中國DLBCL 患者中的突變頻率較高,基因組變化也可能受到患者年齡、DNA 修復基因的改變、不同病因的暴露、自身免疫/炎癥免疫反應的影響。 基于隊列數據分析,一些基因在HBsAg(+)組中的突變顯著增加,有學者在HBsAg(+)組中首先確認了14 個優先突變基因,包括KLF2、TMSB4X等,其中11 個基因是活化誘導胞嘧啶脫氨酶 ( activation induced cytosine deaminase,AID)的潛在脫靶基因。 其次,DLBCL 中已知的突變靶點,在HBsAg(+)腫瘤中發生突變的頻率較低。 綜上所述,這些數據顯示HBsAg(+)DLBCL 中存在一組獨特的突變基因,影響了涉及淋巴瘤發生的多個關鍵通路[6]。 AID 活性介導的異常體細胞高頻突變可能是導致HBsAg(+)型DLBCL中部分高突變基因發生突變的原因。

另外,通過轉錄組分析進一步表明HBV 相關的基因表達信號是由BCL6、FOXO1 和ZFP36L1 調控的基因富集貢獻的。BCL6 是參與B 細胞淋巴瘤發生發展的已知原癌基因,編碼生發中心反應所需的轉錄抑制因子[7-8]。 綜上所述,BCL6 基因改變在HBsAg(+)型DLBCLs 中顯著富集,提示BCL6 失調在HBV 相關DLBCL 發生發展中的關鍵作用。

最近有研究表明,KLF2 編碼一個轉錄因子,對維持濾泡B 細胞的特性非常重要,在小鼠中的缺失可導致邊緣區B 細胞的擴增[9]。 在脾邊緣區淋巴瘤中高度突變,但在DLBCL 中發現并不經常突變,或以較低的頻率突變[10-13]。KLF2 可被信使RNA衰減激活蛋白ZFP36L1 直接調控,ZFP36L1 是邊緣區B 細胞區室發育和維持所必需的[14]。 然而,在脾邊緣區淋巴瘤或DLBCL 中,ZFP36L1 的顯著突變頻率尚未見報道。 這表明KLF2 和ZFP36L1 在淋巴瘤發生中存在功能上的聯系,這些分子的突變可能會影響一個共同的過程或通路。 另外也有學者指出,HBV 能通過NF-κB 途徑來促進造血系統生長因子的生成、釋放與表達,從而引起淋巴細胞的克隆性增殖[15]。

1.2 乙 肝 病 毒 X 蛋 白(hepatitis B virus X protein,HBX)在DLBCL 發生發展中的作用

HBV 可通過激活原癌基因和抑制抑癌基因等機制引起淋巴細胞惡性增殖,最終導致淋巴瘤的形成。 HBV 的X 蛋白是誘導淋巴細胞克隆性增生的關鍵,具有反式激活作用,能激活多種調控基因,從而導致細胞周期改變、細胞凋亡、DNA 損傷修復和其他表型的變化[2,16]。 某項研究中發現在48.9%的HBsAg(+)DLBCL 患者中可檢測到HBX 抗原,并且其可能通過參與myc信號通路介導淋巴瘤的發生,myc作為重要的轉錄因子之一,具有調節多種細胞的功能,包括增殖、生長和凋亡[17-18]。myc蛋白在淋巴瘤患者中常因功能獲得性突變、基因擴增或染色體易位、通路失調而表達失調;myc基因重排在HBV(+)DLBCL 中的頻率明顯高于HBV(-)組。 研究發現HBX 抗原可與F-Box 蛋白Skp2 結合并抑制myc的泛素化和蛋白酶體降解[19]。 pre-S2 與pre-S1和SHBs 抗原結合形成Dane 顆粒包膜,Dane 顆粒包膜在HBV 病毒吸附宿主細胞中發揮重要作用,在B細胞淋巴瘤中,pre-S2 可能作為初始感染步驟特異性地附著在B 細胞上[17,20]。 有學者指出HBV 感染B 細胞后可以通過AID 與人體中載脂蛋白B mRNA編輯酶催化多肽(apolipoprotein B mRNA-editing enzyme catalytic polypeptide-like,APOBEC)家族共同作用來發揮效應,介導異常體細胞高頻突變,改變信號通路靶基因來達到致癌效應[21]。 另外通過靶向測序可以觀察到HBsAg(+)DLBCL 基因組中突變率的增加和一組不同的突變靶點,可以部分地由APOBEC 和激活誘導的胞苷脫氨酶的活性來解釋。綜上所述,HBV 感染與B 細胞惡性腫瘤之間存在相應的聯系。

1.3 HBX 通過調控ATM/CHK2 信號通路產生化療藥物耐藥性

Zhao 等[3]指出X 蛋白可抑制DNA 損傷反應蛋白CHK2 的激活,引發細胞周期中S 期的停止以達到減弱阻滯藥物的抑制作用,使DLBCL 細胞對化療藥物甲氨蝶呤、阿糖胞苷等產生耐受,而該作用是通過影響ATM/CHK2 信號通路實現的, 其中LncNBAT1/APOBEC3A是HBX 發揮作用的關鍵介質;LncNBAT1 的上調與下調可明顯改變DLBCL 細胞對化療藥物的敏感性,lncNBAT1 通過與下游信號分子STAT1 相耦聯,抑制APOBEC3A的表達,最終產生調控作用[22]。

2 臨床預后評估

2.1 基因突變對預后的影響

前文所述HBV 感染組myc基因重排的發生率高于無HBV 感染組,在某項研究中數據顯示,HBV感染組myc基因重排率為20.0%,高于無HBV 感染組的3.9%,差異具有統計學意義;另外多因素分析顯示myc基因重排是DLBCL 患者獨立的不良預后因素[23]。 研究認為HBV 感染可能顯著促進myc基因重排,Aukema 等[24]研究了myc基因重排對DLBCL 患者預后的影響,結果表明,與無myc基因重排的患者相比,有myc基因重排的患者預后較差。另外,關于BCL2 基因重排對DLBCL 患者預后的影響也進行了相關性的研究,但兩者的關系仍存在較大爭議。 Tibiletti 等[25]報道DLBCL 患者中BCL2 基因重排的比例為20%～30%,而其他不同研究關于BCL2 基因重排對DLBCL 患者生存時間的影響存在著不同結果;另外多因素分析顯示BCL2 基因重排不是DLBCL 患者獨立的不良預后因素[23,26]。 綜上所述,HBV 感染的DLBCL 患者中普遍存在myc和BCL2 基因重排,但基因重排同患者預后的相關性尚需大規模多中心臨床研究來驗證。

2.2 臨床指標的比較

經分析比較發現HBsAg 陽性組患者發病年齡中位數明顯小于HBsAg 陰性組,主要表現為年齡超過60 歲的患者較少;陽性組脾受累多見,且其臨床分期較晚(Ⅲ～Ⅳ期),但患者腸道淋巴受累不明顯。感染組患者2 年和5 年的OS 和PFS 較差,明顯低于無感染組的患者。 此外,兩組在性別、IPI 評分、LDH 水平、Ki-67、bcl-2 和bcl-6 的表達、放化療治療的有效率方面差異均無統計學意義[27-33]。 但是有部分學者通過分析指出,兩組患者中LDH 水平高低具有統計學意義,陽性組患者較容易出現高水平LDH,且與其預后不佳有關。 針對這一結果出現的原因可能與樣本量較小有關,需增加樣本數再次驗證。

2.3 炎癥指標的比較

在其他研究中,炎癥指標對于分析腫瘤的發生發展起著越來越重要的作用。 通常在腫瘤的形成過程中,往往伴隨著炎癥的發生,且一般于腫瘤形成初期就已存在。 因此,一些反映炎癥的指標參數很可能與腫瘤的預后相關,其中被證實的包括中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)和淋巴細胞/單核細胞比值(LMR)等[34-35]。 在入組的患者數據研究中顯示,與NLR 較低的患者相比,治療前NLR 較高的患者總生存期(overall survival,OS)和無進展生存期(progression-free survival,PFS)較差。 多因素Cox 比例風險模型分析進一步顯示,高NLR 是不良OS 和PFS 的獨立預測因素。 還有研究發現高NLR 可能與Ann Arbor 分期晚、B 癥狀發生率高、骨髓受累多、LDH 升高存在相關性,因此治療前NLR 是判斷DLBCL 患者預后的重要臨床指標[36-37]。 另外既往有研究發現外周血LMR 是可靠的預后標志物,多項研究結果顯示,與高LMR 的DLBCL 患者相比,低LMR 的DLBCL 患者的OS 和PFS 顯著降低。 此外,LMR 與臨床病理特征分析發現,低LMR 與更高的LDH、IPI 評分和腫瘤分期相關,LDH 提示淋巴瘤負荷,高IPI 評分和晚期腫瘤分期與不良預后相關[38-41]。 綜上所述,低LMR 可能是DLBCL 患者的不良預后因素,LMR 降低對DLBCL 患者表現出不利影響,因此可幫助臨床醫生對患者進行分層,選擇個體化的治療策略。

3 小結與展望

HBV 是影響人類健康的重大危害之一,而DLBCL 是NHL 中最常見的一種類型,HBV 可能通過HBX 蛋白調控信號通路,從而引起下游信號分子的錯誤表達,又或者通過直接感染淋巴細胞等方式,導致淋巴細胞克隆性增生,最終發生發展成為淋巴瘤。 對于HBV 感染的DLBCL 患者,其臨床指標及預后情況均可提示HBV 感染所帶來的巨大風險;而對于反應炎癥指標的參數,由于這些指標的非特異性,因此尚未列入臨床指南,故在后續研究中可進行深入探討。 綜上所述,盡管HBV 和DLBCL 的相關性研究已有部分進展,但有限的研究所取得的結果也不盡相同,這可能與總體樣本量較小、患者個體差異表達以及醫療技術水平提高致HBV 檢出率增加相關。 因此在后續研究中需要深入研究DLBCL 的致病機制,尋找新的治療靶點以及預防相關并發癥所產生的嚴重后果,從而制定合理且正確的治療方案。