易被誤診的腸白塞綜合征30例臨床特征分析

徐雪梅 解麗 吳正祥 余躍 錢凱 王巧民

【摘 要】目的：提高對腸白塞綜合征的認識，減少誤診。方法：回顧性分析30例腸白塞綜合征患者的臨床資料。結果：30例患者中男11例，女19例，年齡18～70歲，平均（43.53±14.38）歲。消化道最常見的癥狀為腹痛，其次為消化道出血，主要表現為便潛血陽性，部分表現為便血。病變大部分累及下消化道，3例下消化道和食管同時受累。實驗室檢查提示中性粒細胞比例增高（21.43%），紅細胞沉降率增快（75.00%），C反應蛋白增高（66.67%），貧血（78.57%），低蛋白血癥（46.15%）。內鏡下表現主要為類圓形或地圖樣潰瘍，病變可多發或單發，回盲部單發病變往往潰瘍巨大。病理特征主要為黏膜或黏膜下小血管增生伴血管炎。所有患者均有口腔潰瘍病史，部分合并有其他系統白塞的表現，如皮疹、生殖器潰瘍等。確診前有闌尾手術史4例，回盲部切除史5例。結論：腸白塞綜合征患者以腹痛、消化道出血為主要表現，所有患者都伴有口腔潰瘍，絕大部分發生在消化道癥狀前，內鏡下有一定特征，臨床誤診及手術率高，需提高對本病的認識。

【關鍵詞】 白塞綜合征；腸白塞綜合征；臨床特征；消化系統；誤診

白塞綜合征是一種以血管炎為基礎病理改變的慢性、復發性自身免疫或炎癥性疾病，主要表現為反復發作的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、葡萄膜炎和皮膚損害，亦可累及周圍血管、心臟、神經系統、胃腸道、關節、肺、腎等器官。腸白塞綜合征是白塞綜合征的消化道損害，發生率為4%～38%［1］，可出現消化道大出血、腸梗阻、腸穿孔等。消化道病變被認為是白塞綜合征的一項預后不良危險因素，可導致急診腹部手術和腸切除術［2］。既往腸白塞綜合征的診斷是基于白塞綜合征診斷的基礎上有典型的消化道潰瘍，但這容易導致僅有典型消化道潰瘍而無白塞綜合征系統表現的漏診和誤診［3］。國內外有關腸白塞綜合征的報道少見，本研究回顧性分析30例腸白塞綜合征患者的臨床內鏡及病理特征，以提高對本病的重視程度和診治水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月至2021年12月中國科學技術大學附屬第一醫院收治的30例腸白塞綜合征患者的臨床資料。白塞綜合征診斷標準參照2014年國際白塞病研究小組制定的國際診斷標準（ICBD標準）［1］，經臨床、實驗室、影像、內鏡及病理學檢查并排除消化道腫瘤、腸結核、藥物性腸病、克羅恩病等綜合診斷。30例患者中男11例，女19例；年齡18～70歲，平均（43.53±14.38）歲；病程最短2個月，最長15年，平均（47.00±42.41）個月。

1.2 觀察方法 統計并分析患者的病史、臨床癥狀、實驗室指標［如白細胞計數、血小板計數、中性粒細胞比值、血紅蛋白、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、血清白蛋白、大便潛血等］、內鏡資料（包括胃鏡、腸鏡、小腸鏡等）、小腸CT成像以及腹部CT平掃及病理組織學檢查。

2 結 果

2.1 消化系統外表現 30例患者均患有痛性口腔潰瘍，29例（96.67%）口腔潰瘍發生早于消化系統癥狀，9例（30.00%）有非感染性發熱，部分患者有生殖器潰瘍、關節疼痛、皮膚病變、眼部病變等；11例符合ICBD標準。見表1。

2.2 消化系統表現及并發癥 腹痛為最常見的臨床癥狀（20例，占66.67%）；其次是消化道出血（17例，占56.67%），其中2例表現為明顯的血便，為患者就診的主要原因，15例為便潛血陽性；其余為腹瀉、腹脹、腹部包塊及胸痛等，并發癥主要為腸梗阻2例，瘺管或穿孔3例。見表2。

2.3 實驗室檢查 30例患者中，1例在入院前使用硫唑嘌呤導致骨髓抑制，1例在外院診斷明確并已經開始生物制劑治療疾病處于緩解期，入院時血常規不能反映患者疾病活動時的情況。余28例患者中，22例（78.57%）存在輕到中度的貧血，6例（21.43%）中性粒細胞比例增高，6例（21.43%）血小板增高，2例（7.14%）白細胞增高；26例進行血清白蛋白檢查，12例（46.45%）存在低蛋白血癥；24例進行ESR和CRP檢查，18例（75.00%）ESR增快，16例（66.67%）CRP增高。

2.4 內鏡及CT表現 30例患者中，除并發藥物性骨髓抑制的1例患者未完成內鏡僅完成腹部CT平掃檢查外，其余患者均在外院或我院完成消化內鏡檢查，其中腸鏡26例、小腸鏡3例、胃鏡15例。

20例患者完成腹部CT平掃或小腸CT檢查。內鏡及CT顯示病變回盲部17例，這部分患者內鏡顯示回盲瓣幾乎均有受累?；啬c末端14例，結腸10例，直腸2例，食管3例。5例回盲部切除的患者回結腸吻合口處均有病變，其中1例伴有回腸病變，4例為孤立性吻合口病變。未手術患者中，回盲部單發病變7例，回腸末端單發病變1例，其余患者病變均為多灶性。內鏡下潰瘍多表現為類圓形或橢圓形，底部干凈或白苔，部分潰瘍形態不規則，部分潰瘍周邊有隆起。單純回盲部或吻合口病變者往往潰瘍巨大，部分底部附著污濁苔，周邊總體規整，但部分呈結節狀隆起或息肉樣隆起。CT主要表現為局部或多節段腸壁增厚伴不均勻強化。

2.5 病理特征 23例患者可追溯到內鏡或手術病理資料，其中10例患者存在血管炎表現，表現為黏膜內或黏膜固有層小血管增生，血管內皮細胞腫脹，血管壁內或周圍可見淋巴細胞或中性粒細胞浸潤，部分血管壁增厚、管腔狹窄，管腔閉塞伴微血栓形成。其余表現為黏膜慢性炎，可伴有糜爛，肉芽組織增生或淋巴組織增生等非特異性改變。

2.6 手術情況 4例青年女性患者因腹痛行闌尾切除術，闌尾切除發生在發現回盲部病變之前的2個月至2年內。5例患者行回盲部切除術，其中男1例，女4例；女性患者中2例亦有闌尾切除術?；孛げ壳谐脑?，1例是因診斷不明，4例是因懷疑回盲部腫瘤行手術治療，術后病理提示炎癥改變。術后腸鏡發現吻合口復發時間為2～24個月內。

2.7 治療及隨訪情況 30例患者中有5例失訪。隨訪到的25例患者中3例已死亡，死亡原因1例是合并骨髓增生異常綜合征（MDS），1例疾病加重但具體不明，1例自殺。另外22例患者中，目前藥物維持治療的19例，其中1例主要以治療MDS為主，疾病緩解后停藥2例，未治療1例。維持治療所用藥物有沙利度胺、潑尼松或甲潑尼龍、英夫利昔單抗、阿達木單抗、秋水仙堿、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、美沙拉嗪及柳氮磺胺吡啶。其中沙利度胺單藥維持4例，激素單藥維持2例，英夫利昔單抗及阿達木單藥維持各1例，余均為聯合用藥，藥物維持治療患者均達到臨床緩解。

3 討 論

腸白塞綜合征如果有典型的白塞綜合征系統表現如口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮疹、眼部病變等不容易漏診。本組30例患者均有口腔潰瘍，且絕大部分早于消化道癥狀出現。而生殖器潰瘍等其他系統病變的發生率并不高，按照2014年ICBD標準診斷符合白塞綜合征的僅11例。這也是大部分腸白塞綜合征患者是因消化道癥狀首診消化科的原因?；颊咴谧≡汉蠼涍^實驗室檢查、內鏡、CT、病理等一系列檢查排除腫瘤、腸結核、克羅恩病、藥物性腸病等，結合患者有反復發作口腔潰瘍病史最后診斷。本組30例患者中腹痛（20例，占66.67%）是最常見的癥狀，其次是消化道出血（17例，占56.67%），其中15例為便潛血陽性。因此，對于慢性腹痛且伴有大便潛血陽性的患者，在詢問病史時需要關注患者是否存在復發性口腔潰瘍。此外，腸白塞綜合征患者非感染性發熱發生率較高，本組病例中9例（30.00%）存在發熱，對于不明原因發熱伴有胃腸道潰瘍的患者也需要警惕腸白塞綜合征可能。

值得注意的是，本組30例患者中有4例（13.33%）青年女性患者曾被診斷為闌尾炎行闌尾切除術，而在闌尾切除術的2個月至2年內即發現腸道病變。國內文獻報道顯示，具有消化系統表現白塞綜合征患者的闌尾炎病史達27.9%［4］。

13例誤診為闌尾炎的患者中有12例行闌尾切除術，但術后病理符合闌尾炎的僅有3例［5］。提示腸白塞綜合征很容易被誤診為闌尾炎而行手術治療。

腸白塞綜合征實驗室檢查特點主要是炎癥指標ESR、CRP增高以及貧血，部分患者存在中性粒細胞比例增高以及血小板增高，低蛋白血癥。ESR及CRP增高，提示患者體內炎癥負荷較重。有文獻報道CRP增高和患者術后復發及不良結局有關［6］，并且相對于無腸道受累的白塞綜合征，腸白塞綜合征患者的CRP有顯著增高［7］。本組腸白塞綜合征患者中貧血發生率較高，達78.57%，主要為輕中度貧血，可能與腸道潰瘍導致出血有關。研究認為貧血可能與疾病活動有關［7］。但需警惕合并血液系統疾病可能，本組30例患者中，有2例合并MDS。有研究發現，白塞綜合征合并MDS患者多見于老年女性，合并有腸道潰瘍，8號染色體三體可能在白塞綜合征合并MDS的腸道潰瘍發病中起到重要作用［8］。

腸白塞綜合征的好發部位為回盲部，其次是回腸末端，結腸各段及直腸、食管、胃及空回腸均可累及。本研究中也是回盲部病變最為多見，且回盲病變均會累及回盲瓣，其次是末端回腸。內鏡下病變主要為潰瘍性病變，典型的潰瘍為橢圓形或類圓形潰瘍，潰瘍較淺，底部無苔或干凈白苔，周邊規整。但發生于回盲部或吻合口的孤立性潰瘍，往往巨大，累及管腔超過1/2周，甚至全周，周邊總體規則呈堤狀隆起，但局部可有結節狀隆起，容易被誤診為惡性病變。本組病例中回盲部病變手術率達30%，其中1例因回盲部病變診斷不明，另４例患者皆因考慮回盲部惡行腫瘤行手術治療。國內報道19例腸白塞綜合征誤診誤治中有7例患者因誤診行手術治療，提示腸白塞綜合征因誤診行手術治療的發生率高［9］。因此，CHEON等［10］使用改進的德爾菲法提出了4個獨立的類別進行分類：明確的、可能的、可疑的和非診斷的腸白塞綜合征。在他們的研究中，280例患者中145例（51.8%）被確認患有腸白塞綜合征。使用此算法，前3個類別的綜合敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為98.6%、83%、86.1%和98.2%，可以提高腸白塞綜合征的診斷率。

綜上所述，腸白塞綜合征臨床表現復雜多變，尤其以消化道癥狀為主要表現的患者臨床診斷困難［11］，誤診率較高，手術率高，因此，消化科及胃腸外科醫生需要提高對本病的認識，對于回盲部腹痛伴有回盲部巨大潰瘍者常規詢問是否有口腔潰瘍等病史，再結合實驗室檢查提示有炎癥指標增高、貧血，需考慮腸白塞綜合征可能，以減少誤診及手術。

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收稿日期：2022-12-14；修回日期：2023-01-30

作者單位：中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽 合肥 230001

通信作者：解麗