基于真實世界證據的藥物涂層球囊治療冠狀動脈分叉病變效果及經濟性研究

李岳飛 朱丹丹 張曉燕 李艷娜 夏慧琳

（內蒙古自治區人民醫院醫學工程處，呼和浩特 010017）

在新醫改的形勢下，過度醫療、醫療費用不斷上漲等問題成為制約醫院高質量發展的重要因素，而在增長的醫療費用中，醫用耗材的使用費用增長迅速，越來越為醫患雙方所重視［1］，國家層面也出臺了多項管控政策以加強對醫用耗材的使用管理。2017年8月，國家衛生和計劃生育委員會、國家發展和改革委員會、工業和信息化部等9部位聯合印發《關于印發醫用耗材專項整治活動方案的通知》提出“探索建立醫用耗材長效監管機制，重點加強高值耗材使用情況監控”。2019年6月國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布了《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》，要求醫療機構對醫用耗材的臨床使用進行評價。2019年7月19日國務院辦公廳發布了《治理高值醫用耗材改革方案的通知》，提出要完善醫用耗材臨床應用管理。從醫院管理角度考慮，對醫用耗材臨床使用的安全性、有效性、經濟性進行科學、客觀的評價，促進臨床合理使用醫用耗材，既符合國家對醫用耗材的管控要求，也是醫院醫療管理工作的重要組成部分。

醫用耗材的種類多，應用范圍廣，是醫院醫療技術的重要組成部分，其中高值醫用耗材具有價格昂貴、使用風險高的特點，其臨床使用的合理性直接關系到患者醫療安全和醫院醫用耗材成本費用管控，對促進醫院的高質量發展具有重要的意義。藥物涂層球囊是一種冠脈介入類高值醫用耗材，近年來作為一種新的介入治療技術應用于冠狀動脈介入治療［2］。目前全球已經上市的DCB產品已有十余種，我國有5種國產DCB產品進入臨床使用，DCB的出現為我國冠狀動脈疾病的治療提供了新的選擇［3］。冠狀動脈分叉病變是指血管狹窄區域累及大分支（主支）、小分支（分支）或同時累及兩者的病變，是介入心臟病學中一個具有挑戰性的領域［4，5］。過去，冠脈支架是治療分叉病變的首選耗材，但隨著DCB進入臨床應用，越來越多的臨床醫生開始選擇使用DCB進行冠狀動脈分叉病變的治療［6］。本研究對DCB在真實世界條件下的臨床應用效果和經濟性進行評價，為臨床醫生進行冠狀動脈分叉病變治療和醫院管理者進行醫用耗材合理使用管理提供真實世界研究的證據依據，以促進臨床醫用耗材合理使用，減輕患者醫療費用負擔。

1 資料與方法

1.1 研究資料

采集2019年6月—2020年6月在某三甲醫院電子病歷系統中登記的接受冠狀動脈分叉病變介入手術治療的患者信息，按照術中使用材料不同分為DCB治療組和DES治療組。

納入標準：年齡≥18歲，經血管造影確診為冠狀動脈分叉病變患者。排除標準：具有經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）禁忌證患者；支架內再狹窄患者；預期壽命小于1年的惡性腫瘤患者；既往行外科搭橋術者；嚴重肝腎功能不足的患者。

1.2 研究方法

采用回顧性隊列研究方法，制定安全性、有效性、經濟性結局指標，收集DCB組和DES組患者相關指標數據進行評價。兩組患者入院后經橈動脈穿刺進行冠狀動脈造影檢查，儀器選用西門子平板ArtisZeeg數字減影血管造影系統，對照組植入藥物涂層支架（生產企業：易生科技公司，注準20193131802號）進行治療，觀察組采用采用藥物涂層球囊（生產企業：遼寧垠藝公司，注準20173031535號）進行治療。術者根據經驗在術中選擇藥物涂層球囊及藥物洗脫支架的規格型號，術后以即刻的TIMI前向血流3級且殘余狹窄≤30%為手術成功標準。確定評價指標，其中安全性結局指標包括實驗室檢查值、心臟不良事件發生率和器械缺陷發生率；有效性結局指標包括術后心肌梗死發生率、靶病變血運重建發生率和手術成功率；經濟性指標包括患者人均醫療費用、人均住院日和人均手術時間。采用標準化隨訪流程，對兩組出院患者均在治療滿12個月進行隨訪，隨訪由研究醫生實施，收集術后電話或門診隨訪記錄。

1.3 統計方法

從某三甲醫院醫用耗材物流系統中提取DCB和DES的使用數據，通過物流系統與電子病歷系統的鏈接程序提取相應使用患者的病歷數據，數據主要包括安全性、有效性、經濟性結局指標，不包含敏感、涉及患者隱私的病歷數據。數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗，計數資料以頻數和率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線特征資料比較

共納入183例經皮冠狀動脈介入術治療冠狀動脈分叉病變患者，其中男120例，女63例?；€特征資料顯示：使用DCB患者年齡要高于使用DES的患者，使用DCB患者既往高血壓比例、既往吸煙比例要高于使用DES的患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），對具體病歷進行分析并與手術醫生進行溝通后，發現原因主要是醫生出于安全性的考慮，在治療年齡大，病程復雜的患者時傾向于使用DCB進行治療；性別構成、主要診斷、其余既往病史、靶病變部位、病變類型差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線特征比較［，n（%）］

表1 兩組患者基線特征比較［，n（%）］

2.2 兩組患者安全性指標比較

肌酸激酶、肌酸激酶同工酶指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。DES組不良事件發生率要高于DCB組；DES組術中器械缺陷器械缺陷發生率要高于DCB組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。對具體病歷進行分析并與手術醫生進行溝通后，發現原因主要是采用DES進行治療操作較為復雜，對手術操作者的能力要求較高，難度較高，采用DCB進行治療操作相對簡單。見表2。

表2 兩組患者安全性指標比較［，n（%）］

表2 兩組患者安全性指標比較［，n（%）］

2.3 兩組患者有效性指標比較

DES組心肌梗死發生率要高于DCB組，DES組靶病變再次血管重建發生率要高于DCB組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術成功指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者有效性指標比較［n（%）］

2.4 兩組患者經濟性指標比較

人均醫療費用指標DCB組高于DES組，人均手術時間指標DES組高于DCB組，差異均有統計學意義（P＜0.05），人均住院日指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者經濟性指標比較（）

表4 兩組患者經濟性指標比較（）

3 討論

醫用耗材具有種類多、用量大、使用范圍廣的特點，是臨床開展診療治療業務必須的醫療物資。近年來隨著醫療技術的不斷發展，大量新研發的醫用耗材進入臨床使用，這些耗材往往價格比較昂貴，加大了醫院的成本費用管控難度，同時大量新耗材的應用也對醫院耗材的準入和臨床合理使用管理提出了更高的要求，如何管好用好醫用耗材成為醫院管理者關注的焦點。真實世界研究是指基于真實世界數據，綜合運用多學科方法技術，整合多種數據資源開展的前瞻性或回顧性研究［7］。本研究基于真實世界研究方法，從安全性、有效性和經濟性三個方面評價分析了DCB和DES治療冠狀動脈分叉病變的臨床效果和經濟性，結果顯示DCB組在安全性、有效性方面要優于DES組，而在經濟性方面，DES組優于DCB組。綜合以上研究結果，建議臨床醫生在選取醫用耗材開展冠狀動脈分叉病變治療前，要對患者要進行充分的術前評估，對適合DCB治療的，可優先考慮DCB治療，如需綜合考慮費用因素（DIP／DRG病組費用控制），可考慮選取DES進行治療。

DCB是應用于冠脈介入治療的一種高值耗材，可用于治療支架內再狹窄、小血管病變、分叉病變等多種冠狀動脈狹窄病變［8］，同時與DES相比使用DCB可避免異物置入，為患者保留必要時的后續治療機會［9］。近年來，不同的試驗和研究分析了DCB在治療分叉病變中的作用，DCB能夠快速、均勻地將抗增殖藥物釋放到靶血管中，抑制新內膜增殖，但是DCB沒有類似于DES的機械結構支撐，可能發生術后血管急性回縮，影響治療效果［10-12］。國內目前對DCB治療冠狀動脈分叉病變的研究主要立足于臨床研究的角度［13］，研究結果集中在臨床治療效果上［14，15］，忽略了對使用過程中的安全性、經濟性因素的考慮。本研究從安全性、有效性、經濟性三個方面對DCB治療冠狀動脈分叉病變的效果和價值進行了全面的評價，研究結果既可以作為臨床醫生開展冠脈分叉病變治療時合理選擇醫用耗材的依據，也可以為醫院管理者加強DCB臨床使用的監測和評價，合理臨床使用行為提供證據支持。

本研究屬于回顧性研究，數據來源于醫院電子病歷系統，研究樣本量較少，數據的可靠性有待進一步提升。同時在經濟性研究方面，隨著國內高值耗材帶量采購政策的實施，DCB和DES的價格波動性較大，對研究結果會產生一定的影響。目前數據的可靠性仍是制約真實世界方法推廣應用的重要因素，只有通過探索新的高效、可靠的數據采集模式，提高真實世界數據的可靠性，才能更好助推真實世界證據在醫院醫療器械管理決策中的應用［16］。