加味橘皮竹茹湯聯合隔姜灸對中晚期食管癌化療后腸內營養狀態、應激反應及血清TK-1、Bcl-2和miR-451的影響Δ

孫善動,王鵬飛,張繼承,田 靜,甘小雙

(宿州市中醫醫院全科醫療科,安徽 宿州 234000)

食管癌為消化道腫瘤,發生于食管上皮細胞,大多數為鱗狀細胞癌,全球每年患食管癌的人數約有50萬人,其中我國食管癌患者占比>50%,在我國全部腫瘤中食管癌的病死率居第4位[1-2]。食管癌發病的高危因素為吸煙、重度飲酒、亞硝胺暴露和維生素缺乏等,男性患病率較女性高,農村人群患病率高,臨床表現為進行性吞咽困難,開始僅為干性食物難以下咽,繼而是半流質食物,隨后唾液和水也無法下咽,嚴重影響患者生活質量[3]。食管癌發病初期無特殊臨床癥狀,確診時多進展為中晚期,該階段患者已錯失手術治療時機,化療是其主要治療方式之一,可延緩疾病進展,但化療常伴隨較多不反應,患者難以耐受[4]。中藥在增效減毒方面效果較好,食管癌化療患者多伴隨氣血虧虛、脾胃不和、陽微等現象[5]。橘皮竹茹湯出自《金匱要略》,具有益氣健脾和胃、升陽和復脈固脫的功效,全方寒溫并用,補行兼施,清補降逆,清而不寒,補而不滯,藥性和平;能改善消化吸收功能,增強機體免疫功能,具有抗炎、鎮吐、解痙和鎮痛的作用。隔姜灸具有活血通絡、調理氣血,調節機體免疫功能,促進機體新陳代謝,促進血液循環,調節臟腑功能等功效。橘皮竹茹湯與隔姜灸聯合,在調理患者氣血的同時,也改善患者脾胃、調和陰陽,調節身體機能,改善內環境的平衡。本研究旨在觀察加味橘皮竹茹湯聯合隔姜灸對中晚期食管癌化療后腸內營養狀態的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2020年1月至2021年6月于我院治療的100例中晚期食管癌患者。納入標準:食管癌的診斷符合《食管癌診療規范(2018年版)》[6]中的診斷標準,經病理檢查確診;臨床分期為Ⅲ—Ⅳ期;中醫辨證參照《中醫病證診斷療效標準》[7],分型為氣虛陽微證;年齡40～75歲;預計生存期>6個月;卡諾夫斯凱計分>80分;符合化療及腸內營養指征;患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:無法耐受化療者;合并其他惡性腫瘤、造血系統疾病、免疫系統疾病、代謝系統疾病、臟腑功能不全和傳染病者;精神障礙者;哺乳期或妊娠期婦女;行手術治療者;有腸內營養禁忌證者;對本研究所用藥物過敏者。

以隨機數字表法將患者分為研究組和對照組。研究組50例患者中,女性21例,男性29例;年齡41～74歲,平均(58.31±3.25)歲;臨床分期:Ⅲ期22例,Ⅳ期28例。對照組50例患者中,女性20例,男性30例;年齡40～73歲,平均(58.25±3.41)歲;臨床分期:Ⅲ期23例,Ⅳ期27例。兩組患者的一般資料具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準(審批號:202000688)。

1.2 方法

(1)對照組患者給予腸內營養乳劑(TPF-T)(規格:500 mL/瓶)30～40 mL(167～209 kJ/kg),第1日的速度約為20 mL/h,以后逐日增加20 mL/h,最大滴速為100 mL/h,采用泵調整輸注速度,連續支持3周。同時給予患者TP化療方案,紫杉醇注射液(規格:5 mL∶30 mg)135 mg/m2,靜脈滴注30 min,第1日;奧沙利鉑注射液(規格:20 mL∶40 mg)130 mg/m2,靜脈滴注,第2—3日;3周為1個治療周期,連續治療2個周期。

(2)研究組患者在對照組基礎上給予加味橘皮竹茹湯聯合隔姜灸治療。①加味橘皮竹茹湯組方:橘皮15 g,竹茹15 g,人參3 g,炙甘草6 g,生姜9 g,大棗5枚,生黃芪30 g,黃精15 g,枸杞子15 g,雞血藤30 g;伴食少納呆者加焦山楂9 g、炒谷芽12 g和炒麥芽12 g;濕重者酌加厚樸9 g、蔻仁9 g和藿香9 g;熱重者加竹茹12 g。藥物由宿州市中醫醫院藥劑科煎制,1日1劑,每次煎取200 mL,分3次于餐前溫服。②隔姜灸:選取三陰交穴、足三里穴、下脘穴和梁丘穴,患者取舒適體位,暴露穴位,覆蓋60～75 cm脫脂單層紗布,取姜泥約400 g,將姜泥均勻覆蓋于穴位,厚度約0.5～1.0 cm,將艾條點燃,置于12孔恒溫灸具中,放于穴位處,使皮膚以溫熱舒適、無灼痛感為宜,灸30 min后,取下灸條,擦凈姜絨,治療宜在上午進行,1日1次,連續治療6周。

1.3 觀察指標

治療前后,抽取兩組患者靜脈血5 mL,采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+水平(CD4+正常值:35%～55%;CD8+正常值:20%～30%);采用溴甲酚綠法(試劑盒購自浙江泰司特生物技術有限公司)檢測轉鐵蛋白、前白蛋白水平;采用酶聯免疫吸附試驗(試劑盒購自深圳市科潤達生物工程有限公司)檢測血清腫瘤相關細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、鱗狀細胞癌抗原(SCC-Ag)、B細胞淋巴瘤2(Bcl-2)、C反應蛋白(CRP)、皮質醇(Cor)和一氧化氮(NO)水平;采用硫代巴比妥酸反應物比色法(試劑盒購自深圳子科生物科技有限公司)檢測超氧化物歧化酶(SOD)水平;采用實時熒光聚合酶鏈反應檢測血清食管癌相關基因4(ECRG4)、細胞周期蛋白D1(CCND1)、10號染色體缺失的磷酸酶和張力蛋白同源基因(PTEN)和微小RNA-451(miR-451)水平;采用斑點雜交技術聯合增強化學發光法檢測胸苷激酶-1(TK-1)水平。記錄治療過程中兩組患者惡心、嘔吐、脘悶、骨髓抑制、脫發等發生情況。

1.4 療效評定標準

參考實體腫瘤客觀療效評定標準(RECIST 1.1)[8],經影像學檢查,所有病灶消失,無新病灶出現,為完全緩解;與基線時相比,靶向病灶直徑之和減少>30.00%,并且維持4周以上,為部分緩解;靶向病灶直徑之和趨于完全緩解與部分緩解之間,為疾病穩定;靶向病灶直徑之和>20.00%,或產生新病灶,為疾病進展。疾病控制率=(完全緩解病例數+部分緩解病例數+疾病穩定病例數)/總病例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后CD4+、CD8+、轉鐵蛋白和前白蛋白水平比較

治療前,兩組患者CD4+、CD8+、轉鐵蛋白和前白蛋白水平的差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者CD4+、轉鐵蛋白和前白蛋白水平降低(P<0.05),CD8+水平升高(P<0.05);研究組患者CD4+、轉鐵蛋白和前白蛋白水平高于對照組(P<0.05),CD8+水平低于對照組(P<0.05),差異均有統計學意義,見表1。

表1 兩組患者治療前后CD4+、CD8+、轉鐵蛋白和前白蛋白水平比較Tab 1 Comparison of levels of CD4+, CD8+, transferrin and prealbumin between two groups before and after treatment

2.2 兩組患者Cor、SOD、CRP和NO水平比較

治療前,兩組患者Cor、SOD、CRP和NO水平的差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者Cor、CRP水平升高(P<0.05),SOD、NO水平降低(P<0.05);研究組患者Cor、CRP水平較對照組低(P<0.05),SOD、NO水平較對照組高(P<0.05),差異均有統計學意義,見表2。

表2 兩組患者治療前后Cor、SOD、CRP和NO水平比較Tab 2 Comparison of levels of Cor, SOD, CRP, NO between two groups before and after

2.3 兩組患者治療前后ECRG4、CCND1和PTEN水平比較

治療前,兩組患者ECRG4、CCND1和PTEN水平的差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者CCND1水平降低(P<0.05),ECRG4、PTEN水平升高(P<0.05);研究組患者CCND1水平低于對照組(P<0.05),ECRG4、PTEN水平高于對照組(P<0.05),差異均有統計學意義,見表3。

表3 兩組患者治療前后ECRG4、CCND1和PTEN水平比較Tab 3 Comparison of levels of ECRG4, CCND1 and PTEN between two groups before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后Bcl-2、miR-451和TK-1水平比較

治療前,兩組患者Bcl-2、miR-451和TK-1水平的差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者Bcl-2、miR-451和TK-1水平降低,研究組患者Bcl-2、miR-451和TK-1水平低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后Bcl-2、miR-451和TK-1水平比較Tab 4 Comparison of levels of Bcl-2, miR-451 and TK-1 between two groups before and after treatment

2.5 兩組患者治療前后CYFRA21-1、SCC-Ag水平比較

治療前,兩組患者CYFRA21-1、SCC-Ag水平的差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者CYFRA21-1、SCC-Ag水平降低,研究組患者CYFRA21-1、SCC-Ag水平低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者治療前后CYFRA21-1、SCC-Ag水平比較Tab 5 Comparison of levels of CYFRA21-1 and SCC-Ag between two groups before and after treatment

2.6 臨床療效

研究組患者的疾病控制率(96.00%)高于對照組(86.00%),差異有統計學意義(Z=2.006,P=0.030),見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較Tab 6 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.7 不良反應

研究組患者惡心、嘔吐、脘悶、骨髓抑制及脫發等不良反應發生率低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]Tab 7 Comparison of toxic and side effects between two groups [cases(%)]

3 討論

食管癌是食管上皮細胞異常增生產生的惡性病變,其發病與多因素密切相關,不良生活習慣是食管癌發生的“元兇”。研究結果顯示,常食粗糙、霉變食物和嗜好煙酒可導致食管炎、食管增生及食管糜爛,該類疾病治療不及時,日久誘發慢性持續性真菌性食管炎,促進致病細菌、真菌侵襲感染,食管上皮細胞逐漸被細菌、真菌破壞,進而誘發惡性腫瘤;多種細菌在化學作用下將機體中的硝酸鹽轉化為亞硝酸鹽,且食管炎狀態是亞硝胺合成的內環境,亞硝胺可作用于食管上皮細胞,刺激底層細胞,進而促進細胞增生、DNA復制,增加致癌物質敏感性,引起DNA突變,誘發食管癌;食管癌的發生還與遺傳因素有關,食管癌具有家族聚集性[9-13]。

食管癌在中醫學中屬于“噎膈”范疇,其病因大致為病久體弱、情志不暢、飲食失度,基本病機為痰、氣瘀互結相搏,食管壅阻不通發病,噎膈化療患者還伴隨氣血虧虛、脾胃不和、陽氣虧損等現象,脾胃不和可導致水谷精微無以運化,水濕聚而成痰,瘀滯經絡,加之患者正氣虛弱、陽氣虧損,無以推動血行,不利于疾病康復,化療的同時需補脾益氣、升陽和活血通絡[14-16]。加味橘皮竹茹湯中,人參大補元氣,補脾益肺,生津安神,升陽,為君藥。生黃芪固表止汗,補氣升陽;橘皮健脾開胃,理氣消食,寬中,燥濕化痰,為臣藥。生姜溫經止血,升陽,化痰止咳,溫中止痛,解毒;竹茹化痰,除煩止嘔;大棗健脾益氣,養血安神,緩和藥性;黃精滋腎潤肺,補脾益氣;枸杞子滋腎,潤肺,補肝,為佐藥。炙甘草健脾和胃,鎮咳平喘,益氣復脈,鎮痛,為使藥。伴食少納呆者,加焦山楂、炒谷芽和炒麥芽,健胃消食、行氣散郁;濕重者,酌加厚樸、蔻仁和藿香,燥濕消痰、健胃消食、下氣寬中,還可健胃止嘔;熱重者,加竹茹清熱化痰、解毒。諸藥合用,共達益氣健脾、和胃止嘔、升陽、活血通絡之功。江蘇省中醫院劉沈林教授認為,食管與胃相連,以胃氣為主,胃為陽主,胃氣虛弱、陰陽失衡,患者可伴隨胃氣不得降反而上逆現象,產生食道不適,治療需和降胃氣,可宗前人經驗運用橘皮竹茹湯靈活加減治療食管癌[17]。中日友好醫院中西醫結合腫瘤臨床首席專家李佩文教授示以“從氣論治”治療食管癌的核心辨證思想,認為食管癌內因為正氣不足,外因為痰、氣互結,治療不僅需調理氣機,還需散結寬中,常用竹茹解毒抗癌,黃芪健脾益氣,橘皮竹茹湯是常用臨床方劑[18]。研究結果表示,生姜中含有揮發油、多糖等有效成分,可調控腫瘤細胞基因異常表達,誘導細胞凋亡[19]。人參中含有機酸、氨基酸、揮發油、蛋白質和皂苷等有效成分,還含有多種微量元素、維生素等,可提升機體免疫功能,改善機體營養,還可抑制腫瘤細胞增殖,促進腫瘤細胞凋亡,產生抗腫瘤作用;人參中有效成分對血管緊張素有抑制作用,可調節機體血壓波動[20]。隔姜灸是中醫特色療法,在《針灸大成》中即有記載。本研究所取穴位為三陰交穴、足三里穴、下脘穴和梁丘穴;三陰交穴屬于足太陰脾經,可調脾氣、養肝血、易精氣;足三里穴屬于足陽明胃經,可健脾和胃、滲濕、寧心止悸、益氣補虛、通絡除痹;下脘穴屬于任脈,可降逆合胃、調和肝脾、補益中氣、疏通水濕;梁丘屬于足陽明胃經,可和胃止痛;上述穴位經隔姜灸,可借助艾條的灸熱增強健脾和胃、燥濕通絡、止痛止嘔等功效,還可產生溫經散寒、補虛助陽的作用,在改善患者脾胃狀態下,利于患者進食,促進物質吸收,進而改善患者營養狀態。研究結果表明,隔姜灸屬于恒溫灸,灸火溫度穩定持久,具有穿透力強的紅外線信號,對經絡腧穴具有較好的刺激作用,增強調理臟腑、溫補陽氣、疏通經絡、扶正祛邪的功效[21]。

食管癌患者機體虛弱,化療對患者的免疫功能有一定損傷,化療藥在殺死腫瘤細胞的同時,會對正常的免疫細胞產生不良反應,導致化療患者的免疫功能明顯降低。淋巴細胞是免疫系統的核心成分,其中含量最多的為T細胞,其是反映免疫狀態的常見指標,T細胞亞群包含CD4+、CD8+兩類,CD8+為抑制性細胞,在免疫損傷中高表達,CD4+為輔助性細胞,免疫損傷時低表達,二者失去平衡,免疫功能呈異常狀態[22-23]。轉鐵蛋白、前白蛋白是營養狀態常用指標,食道癌是食管上皮的惡性腫瘤發展到一定水平時形成的一種疾病,食管癌晚期患者由于無法進食和飲水,會造成能量攝入受限,水、電解質紊亂,產生營養不良?；熁颊叱０殡S一定生理應激反應,營養不良可增加機體生理應激[24]。Cor、CRP、SOD和NO均為機體生理應激指標,SOD是抗氧化酶系成員,其水平降低可引起生理應激反應,而持續的應激反應會可升高機體Cor水平,加重心理波動[25];CRP可促進動脈內膜增厚,使血管阻力增加,增強白細胞的氧化應激,增加NO的消耗,降低血管的舒張功能,產生生理應激[26]。本研究結果表明,治療后研究組患者Cor、CRP水平較對照組低,SOD、NO水平較對照組高,差異均有統計學意義(P<0.05),說明加味橘皮竹茹湯聯合隔姜灸可改善中晚期食管癌化療患者的免疫狀態,減少生理應激反應。食管癌的發生、發展與原癌基因及抑癌基因密切相關,ECRG4、PTEN屬于抑癌基因,其中ECRG4可抑制環氧合酶2及核因子κB的生物活性,促進惡性腫瘤細胞凋亡;PTEN可去磷酸化多種信號分子,削弱磷脂酰肌醇3激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶通路介導的促增殖效應;CCND1為原癌基因,可直接參與細胞調控,縮短細胞增殖周期,促進惡性腫瘤細胞增殖[27]。本研究中,研究組患者治療后CCND1水平低于對照組,ECRG4、PTEN水平高于對照組,說明加味橘皮竹茹湯聯合隔姜灸可提高中晚期食管癌化療患者的抑癌基因水平,降低原癌基因水平。

Bcl-2是一種可抑制細胞凋亡的原癌基因,可阻滯腫瘤細胞凋亡,延長腫瘤細胞生存期[28];miR-451可降低機體Bcl-2、磷酸化蛋白激酶B(Akt)、Akt水平,對腫瘤細胞的生長及浸潤產生抑制作用[29];胸苷激酶是嘧啶代謝循環中的關鍵酶之一,TK-1是胸苷激酶的一種存在形式,與細胞周期聯系緊密,在惡性腫瘤患者機體中TK-1水平呈高表達狀態[30]。Bcl-2、miR-451和TK-1均與食管癌患者腫瘤細胞浸潤生長有關,與病情呈正相關。CYFRA21-1、SCC-Ag均為食管癌的腫瘤標志物,與病情呈正相關。本研究中,治療后研究組患者Bcl-2、miR-451和TK-1水平低于對照組,CYFRA21-1、SCC-Ag水平低于對照組,說明加味橘皮竹茹湯聯合隔姜灸可降低中晚期食管癌化療患者的Bcl-2、miR-451和TK-1水平,減少腫瘤標志物。研究組患者的疾病控制率高于對照組,不良反應發生率低于對照組,說明加味橘皮竹茹湯聯合隔姜灸可提高中晚期食管癌化療患者的臨床療效,減少不良反應?？赡芘c人參、生姜等藥物中有效成分調節腫瘤基因、抑制腫瘤生長,促進腫瘤細胞凋亡,產生抗腫瘤作用有關。

綜上所述,加味橘皮竹茹湯聯合隔姜灸治療中晚期食管癌化療患者,可改善其免疫狀態,減少生理應激反應,降低Bcl-2、miR-451和TK-1水平,提高抑癌基因水平,降低原癌基因水平,減少腫瘤標志物,提高臨床療效,減少不良反應。