胃癌圍手術期營養治療藥學服務路徑的實踐Δ

于 迪,王 斌,石 慧,楊 晶,杭永付

(1.蘇州大學附屬第一醫院藥學部,江蘇 蘇州 215006; 2.蘇州大學附屬第一醫院普外科,江蘇 蘇州 215006; 3.蘇州大學附屬第一醫院臨床營養科,江蘇 蘇州 215006)

胃癌發病率和病死率在我國甚至在全世界范圍內均較高[1-2]。手術切除是胃癌的主要治療手段,圍手術期營養治療對胃癌患者的快速康復具有重要意義[3]。胃癌圍手術期營養治療主要包括術前及術后的營養治療,其實施需專業的營養支持團隊(nutrition support team,NST),包括醫師、藥師、臨床營養師以及護士等[4]。藥師作為NST團隊中的一員,可參與營養篩查與評估、制定營養治療方案、營養治療監護以及腸外營養審核與調配等工作[5]。國內相關文獻報道了藥師參與胃癌圍手術期營養治療[6-8]。但未涉及胃癌圍手術期營養治療藥學服務路徑。因此,本研究根據臨床實踐,制定出胃癌術前及術后的營養治療藥學服務路徑,為協助臨床及時合理開展營養治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年12月至2022年8月于我院行胃癌手術的患者,基于術前術后營養及疾病等情況實施圍手術期營養治療藥學服務路徑。納入標準:經術后病理檢查證實為胃惡性腫瘤的患者;年齡為>18～<90歲。排除標準:急診手術患者;嚴重的心腦血管疾病、呼吸系統疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 術前營養治療藥學服務路徑的建立及應用:對于術前有營養風險的患者,及早開展營養治療有助于減少術后并發癥及縮短住院時間[9-10]。因此,快速識別出有營養風險的患者,對于臨床及時開展營養治療尤為重要。結合指南、共識[4,11]及臨床實踐,藥師制定了胃癌患者術前營養治療藥學服務路徑,見圖1。依據該路徑,藥師對入院患者進行營養風險篩查和營養評估,并根據評估結果及患者情況給出具體的營養治療方案。

圖1 術前營養治療藥學服務路徑Fig 1 Pharmaceutical care pathway of preoperative nutritional therapy

1.2.2 術后營養治療藥學服務路徑的建立及應用:胃癌術后早期經口飲食、口服營養補充(ONS)或管飼腸內營養(EN)已得到了普遍的共識[4,12]。但在具體實施時,受患者病情、耐受度以及認知度等影響,往往會延遲或減少經腸道的營養治療。因此,藥師根據手術及患者情況制定胃癌術后營養治療藥學服務路徑,見圖2。依據該路徑及患者疾病情況,藥師建議臨床給予相應的營養治療方案以滿足患者營養需求。

圖2 術后營養治療藥學服務路徑Fig 2 Pharmaceutical care pathway of postoperative nutritional therapy

2 結果

2.1 術前營養治療藥學服務路徑實施情況

2017年12月至2022年8月,共37例患者按照術前營養治療藥學服務路徑實施了相應的營養治療,其中9例采用了ONS方式,9例采用ONS聯合補充性腸外營養(SPN)方式,19例采用了全腸外營養(TPN)方式,上述患者經過術前營養治療順利進入手術治療階段。

案例1:1例74歲男性患者,體重39.5 kg,身高158 cm,體重指數(BMI)為15.8 kg/m2,因“黑便1月余”入院,CT及磁共振成像檢查均提示“殘胃癌可能”。術前,患者于外院接受了20 d的TPN支持治療,能量約4 200 kJ,蛋白約34 g。入院后,營養風險篩查2002(NRS2002)評分為6分,患者參與的主觀全面評定(PG-SGA)評估為C級,為嚴重營養不良,因此需術前營養治療。實驗室指標中,白蛋白為36.8 g/L,前白蛋白為179.3 mg/L,電解質正常。根據術前營養治療流程及患者情況,建議ONS聯合SPN對患者進行營養治療。該患者為胃癌,建議總能量為105～147 kJ/(kg·d),蛋白為1.2～1.5 g/(kg·d);電解質方面,鈉1～2 mmol/(kg·d),鉀1 mmol/(kg·d),鈣0.2 mmol/(kg·d),鎂0.15 mmol/(kg·d),磷0.3 mmol/(kg·d);維生素和微量元素滿足生理需要量[13]。ONS服用方法為1次3勺,加入100 mL水中,混勻后服用,能量約520 kJ,蛋白約5 g,1日3次。由于患者未深靜脈置管且短期使用腸外營養,結合護士對患者外周靜脈的評估,藥師建議使用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液,并加入維生素及多種微量元素,能量約4 200 kJ,蛋白約34 g,滴注時間≥12 h。結合患者已在外院營養治療20 d,醫師考慮其可術前營養治療1周,在此過程中藥師監護患者ONS及腸外營養相關并發癥[14-15]。經過術前營養治療,患者順利完成手術,整個圍手術期未發生感染及吻合口瘺等臨床并發癥。

2.2 術后營養治療藥學服務路徑實施情況

2017年12月至2022年8月,共72例患者按照術后營養治療藥學服務路徑實施了相應的營養治療,其中22例采用了ONS聯合SPN方式,49例采用了EN聯合SPN方式,1例由于吻合口瘺,置入營養管,營養治療方式由ONS聯合SPN調整為EN聯合SPN方式,上述患者經過術后營養治療順利出院。

案例2:1例66歲女性患者,體重45 kg,身高155 cm,BMI為18.7 kg/m2,因“腹脹不適半月余”入院,胃鏡檢查提示“胃竇病變,幽門不全梗阻”。NRS2002評分為5分,PG-SGA評估為C級,為嚴重營養不良。實驗室指標中,白蛋白為43.0 g/L,前白蛋白為167.7 mg/L,電解質正常。術前經過10 d營養治療,白蛋白為39.3 g/L,前白蛋白為213.8 mg/L,電解質正常。術后第2日,白蛋白為36.3 g/L,前白蛋白為149.9 mg/L,電解質正常。因未深靜脈置管及鼻飼營養管,結合護士對患者外周靜脈的評估,藥師建議采用ONS聯合SPN方式。ONS給予1日3次,1次能量約520 kJ,蛋白約5 g;SPN為脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液及維生素和多種微量元素;術后第7日,ONS改為1日4次,1次能量約710 kJ,蛋白約7 g,以及半流質飲食,停用SPN。術后第8日,患者白蛋白為37.8 g/L,前白蛋白為153.0 mg/L,藥師監護未發生ONS及腸外營養并發癥,未出現臨床并發癥。術后第10日患者順利出院,術后第15日白蛋白為43.4 g/L。

案例3:1例61歲男性患者,體重59 kg,身高163 cm,BMI為22.2 kg/m2,因“上腹部疼痛半月余”入院,胃鏡檢查提示“賁門黏膜高級別上皮內瘤變,不排除腺癌可能”。NRS2002評分為2分,無營養風險,直接手術。術后第3日給予ONS,1次能量約520 kJ,蛋白約5 g,1日3次;患者未深靜脈置管,結合護士對患者外周靜脈的評估,SPN給予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液。術后第8日發現吻合口瘺,醫師放置空腸營養管,白蛋白為26.8 g/L,前白蛋白為112.5 mg/L,電解質正常;藥師建議鼻飼腸內營養混懸液(SP)500 mL,能量為2 100 kJ,蛋白為20 g,滴注速度為30 mL/h,SPN不調整。術后2周停用SPN,全腸內營養(TEN)給予腸內營養混懸液(SP)1 500 mL,滴注速度為80 mL/h。術后第16日,根據患者腹部癥狀和引流液情況,給予腸內營養混懸液(SP)1 000 mL,滴注速度為80 mL/h;同時給予ONS,1次能量約520 kJ,蛋白約5 g,1日4次。術后第3周拔除空腸營養管,經口給予半流質飲食外,繼續ONS,1次能量約1 040 kJ,蛋白約10 g,1日3次。此過程中,藥師監護患者無腸內腸外營養相關并發癥,術后1個月白蛋白為35.0 g/L,前白蛋白為242.2 mg/L,ONS及飲食達到患者目標需要量,順利出院。

3 討論

胃癌患者圍手術期營養治療過程中,藥師發現患者術前因為消化道梗阻及術前檢查的緣故,飲食的質和量都會下降,從而影響術前營養狀態,雖給予術前營養治療,但受患者情況及臨床條件的限制,往往不能及時規范地實施,這可能也是臨床普遍的情況。而術后營養治療由于受到患者基礎疾病、手術、胃腸道功能以及認知等情況的影響,不能很好地實施,將會延緩患者康復。因此,藥師在圍手術期營養治療過程中,根據患者不同情況、不同治療階段以及營養治療過程中出現的問題,協助臨床制定相應方案,從入院營養風險篩查、評估,到營養治療過程中治療途徑、營養藥品以及相關治療藥物的選擇,提供了標準化和流程化的藥學服務。文獻報道,藥師通過建立新型冠狀病毒感染重型危重型患者的營養治療藥學服務路徑,實現了對該類患者營養治療的全程管理,提高了營養治療的合理性[16]。我院建立的胃癌圍手術期營養治療藥學服務路徑,便于藥師根據入院治療的胃癌患者的疾病情況和營養狀態,提供相應的藥學服務,合理使用營養治療,為患者圍手術期快速康復提供了有力保障,同時有利于患者出院康復治療及放化療的順利開展。

在實施胃癌圍手術期營養治療藥學服務路徑過程中,由于營養醫囑以及相應的臨床并發癥需由?？漆t師執行和判斷,部分特殊的營養制劑、飲食及營養相關檢測評估需臨床營養科協助,腸內營養管飼及腸外營養使用等操作需護士執行,因此,胃癌患者圍手術期營養治療的更好實施,需要由?？漆t師牽頭,組建?？频腘ST。文獻報道,NST有助于腸內腸外營養的合理實施[17-18]。在團隊合作中,藥師可發揮自身專業特長,更好地為胃癌患者圍手術期營養治療提供藥學服務。