基于434 221張處方數據探討兒科常用中成藥適應證審核及其規則的建立Δ

馬津京,王彥青,張艷菊#,張 易,陳 博,席云鵬,吳秀君

(1.國家兒童醫學中心/首都醫科大學附屬北京兒童醫院藥學部,北京 100045; 2.山西省兒童醫院藥劑科,太原 030013; 3.廣東省婦幼保健院藥學部,廣州 511442)

中成藥是我國傳統醫藥的重要組成部分,具有便于服用和攜帶、易于儲存等特點。兒科臨床使用中成藥需充分考慮兒童的生理特殊性,但目前我國大部分中成藥的藥品說明書中缺乏明確的兒童用藥信息,兒童專用中成藥覆蓋病種范圍十分局限[1-2];同時,西醫師使用中成藥的情況也十分普遍[3]?；谝陨蠁栴},本研究通過對13家醫療機構兒科門急診常用中成藥處方進行調查分析,對其適應證適宜性進行審核,以了解兒科常用中成藥使用現狀以及在適應證方面存在的問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院建立的區域內兒科醫聯體,收集醫聯體內有意愿參與調研的13家兒童?？苹蛟O有兒科專業的醫療機構兒科門急診所涉及的中成藥處方信息。本調研設計“兒科常用中成藥處方調查表”,抽取2019年10—12月兒科門急診中成藥處方,填寫“兒科常用中成藥處方調查表”。從適應證、用法與用量、毒性藥物使用、重復用藥和聯合用藥5個重點項對兒科常用中成藥臨床使用情況分組別進行分析,提煉爭議性問題,為開展德爾菲法研究做準備。

1.2 方法

根據《中華人民共和國藥典:一部》(2020年版)[4]、《中華人民共和國藥品管理法》[5]、《處方管理辦法》[6]、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知:中藥成方制劑卷》(2015年版)[7]、《醫院處方點評管理規范(試行)》[8]、《醫療機構處方審核規范》[9]和《中成藥臨床應用指導原則》[10]等藥事法規,以及《北京地區基層醫療機構中成藥處方點評共識報告(2018版)》[11]、《中成藥處方點評的標準與尺度探索(四):適應證不適宜》[12]和《中成藥處方點評的標準與尺度探索(十):兒童用藥》[13]中涉及適應證的內容,將處方審核結果劃分為合理處方、不合理處方以及爭議處方。

1.2.1 合理處方:(1)從辨證論治角度,中醫證型信息相符的處方標識為“中醫辨證”。(2)從辨病論治角度,針對一些證候屬性區分不強的西醫疾病,疾病信息相符的標識為“西醫辨病”。(3)結合以上2個方面,西醫疾病與中醫證型均相符的標識為“中西病證”。(4)適應證不在藥品說明書標識范疇,但明確在指南、共識或文獻中的標識為“超說明書”。

1.2.2 不合理處方:(1)不規范處方。處方藥品適合患者使用,無主觀上選藥用藥的不當,但開具處方未寫臨床診斷、臨床診斷書寫不全或診斷信息不規范,標識為“不規范”。(2)不適宜處方。適應證不適宜,即選取的藥品明確不適合患者的疾病治療和病情改善情況。包括2個方面,藥品基本治療方向正確,但藥性或作用趨勢與疾病辨證關系不相符,或者藥品適應證與診斷存在較大背離,標識為“不適宜”。(3)超常處方。無適應證用藥,即患兒疾病無需用藥的情況下使用藥物,標識為“超?！?。

1.2.3 爭議處方:(1)適應證被縮小。藥品功能主治內容過于寬泛,無法判斷該處方是否具有該患者針對性,標識為“適應證被縮小”[12]。(2)適應證被擴大。除藥品說明書標明的主治外,通過分析組方藥性和配伍特征,用于其他一些符合功效特點的病癥,屬于藥品說明書外的用法,標識為“適應證擴大”[12]。(3)適應證模糊。藥品組成和功能主治描述與診斷不甚相符,但診斷可能是該疾病進展后癥狀或可能兼證,用該藥似有益處但無法明確者,可標識為“適應證模糊”[12]。

1.3 數據統計方法

使用Microsoft Office Excel 2007軟件,篩選和統計“兒科常用中成藥處方調查表”中涉及處方適應證的內容,計算各項目的構成比例。

2 結果

本調研共收集13家醫療機構兒科門急診中成藥處方526 819張,剔除中藥注射劑、自制制劑等處方,最終審核434 221張處方。

2.1 適應證審核結果

434 221張兒科常用中成藥處方中,適應證合理處方共284 257張(占65.46%),其中4 355張標識為“中醫辨證”,240 860張標識為“西醫辨病”,30 126張標識為“西醫辨病”,8 916張標識為“超說明書”;不合理處方共19 726張(占4.54%),其中326張標識為“不規范處方”,19 391張標識為“不適宜處方”,9張標識為“超常處方”;爭議處方共130 238張(占29.99%),其中14 105張標識為“適應證被縮小”,85 253張標識為“適應證被擴大”,30 880張標識為“適應證模糊”,見表1。

表1 兒科常用中成藥處方審核結果(適應證部分)Tab 1 Results of prescription review of commonly used Chinese patent medicines in pediatrics (indications part)

2.2 適應證合理處方情況統計

按照中成藥的藥物類別進行統計,適應證合理處方數最多的為化痰、止咳、平喘劑,其次為解表劑以及耳鼻喉科用藥,見表2。

表2 兒科常用中成藥處方適應證審核中合理處方情況(按藥物類別統計)Tab 2 Statistics of rational prescription review on indication of pediatric common Chinese patent medicine prescriptions (statistics by drug classification)

2.3 適應證不合理處方情況統計

2.3.1 藥物類別:按照中成藥的藥物類別進行統計,不合理處方數最多的為化痰、止咳、平喘劑,其次為消導劑以及祛風劑,見表3。

表3 兒科常用中成藥處方適應證審核中不合理處方情況(按藥物類別統計)Tab 3 Statistics of irrational prescription review on indication of pediatric common Chinese patent medicine prescriptions (statistics by drug classification)

2.3.2 具體藥品:不合理處方數最多的中成藥為羚羊角膠囊,其次為黃龍止咳顆粒以及沙棘干乳劑,見表4。

表4 兒科常用中成藥處方適應證審核中不合理處方情況(不合理處方數排序居前10位的藥品)Tab 4 Statistics of irrational prescription review on indication of pediatric common Chinese patent medicine prescriptions (top 10 drugs with unreasonable prescription count ranking)

2.4 爭議處方情況統計

2.4.1 藥物類別:按照中成藥的藥物類別進行統計,最具爭議的一類中成藥為解表劑,其次為耳鼻喉科用藥以及化痰、止咳、平喘劑,見表5。

表5 兒科常用中成藥處方適應證審核中爭議處方情況(按藥物類別統計)Tab 5 Statistics of controversial prescription review on indication of pediatric common Chinese patent medicine prescriptions (statistics by drug classification)

2.4.2 具體藥品:最具爭議的中成藥為小兒豉翹清熱顆粒,其次為喉咽清顆粒以及退熱清咽顆粒,見表6。

表6 兒科常用中成藥處方適應證審核中爭議處方情況(爭議處方數排序居前10位的藥品)Tab 6 Statistics of controversial prescription review on indication of pediatric common Chinese patent medicine prescriptions (top 10 drugs with controversial prescription count ranking)

3 討論

3.1 適應證合理處方

經調研,434 221張兒科常用中成藥處方中,標識為“中醫辨證”的處方僅占1.00%,說明醫師在兒科臨床使用中成藥時,很大程度上無法嚴格按照中醫理論進行辨證論治。臨床較規范的中成藥使用,應按照功能主治先用中醫術語表述,以分號隔開,再列述西醫病名及其中醫證候屬性特點[14]。但本研究,55.47%的處方標識為“西醫辨病”,說明兒科中成藥處方開具以西醫診斷為主,加之兒科常用中成藥的藥品說明書中可能缺少西醫病名,易因對中藥缺乏了解、不熟悉辨證施治理論,而對兒科臨床使用中成藥造成困擾[15]。6.94%的處方標識為“中西病證”,基本為中醫?？漆t院或綜合醫院的中醫科對處方開具提出要求后,醫師開具處方時同時添加中醫及西醫診斷。

3.2 適應證不合理處方

434 221張兒科常用中成藥處方中,適應證不合理處方占4.54%,其中問題最突出的為適應證不適宜,多集中于治療慢性疾病的中成藥用于急癥,或治療急癥的中成藥用于慢性疾病或需長期用藥的情況。例如,黃龍止咳顆粒的藥品說明書中內容為“適用于肺腎氣虛,痰熱郁肺之咳嗽”,說明該藥適用于虛證、慢性疾病,若處方診斷為急性支氣管炎、急性呼吸道感染,則不適宜選擇黃龍止咳顆粒。不合理處方數最多的品種為羚羊角顆粒,其功能主治為用于肝風內動,肝火上擾,血熱毒盛所致的高熱驚癇等證,但在處方審核中發現,臨床常將其用于肺炎、喉炎和氣管炎等呼吸道疾病,上述診斷與該藥歸經不一致,且無法根據所診斷的疾病推斷出藥品說明書中的適應證,因此判定為不合理處方。

3.3 爭議處方

3.3.1 適應證被縮小:爭議處方中,由于部分藥品的功能主治范圍較寬泛,審核處方時無法判斷是否具有該診斷的針對性。例如,最具爭議的小兒豉翹清熱顆粒,其藥品說明書內容為“用于小兒風熱感冒夾滯證”,但部分患兒僅被診斷為積滯證,無法判斷是否為風熱感冒引起,其病因也可能是喂養不當、脾失健運、脾胃不和等多種因素,故認為在“適應證被縮小”這一方面存在爭議。

3.3.2 適應證被擴大:部分藥品說明書的功能主治范圍較窄,或例舉的適應證有限,但臨床可能通過分析其組方和配伍,將其用于具有其他功效特點的病癥。例如,喉咽清顆?？捎糜诒馓殷w炎、急性咽炎,若處方診斷為呼吸道感染,較藥品說明書內容更概括,處方是否合理存在爭議,故判定為“適應證被擴大”;退熱清咽顆粒的藥品說明書內容為“用于急性上呼吸道感染屬肺胃熱盛證”,但上呼吸道感染容易傳變為下呼吸道感染,因此,對于處方診斷為氣管炎、肺炎等下呼吸道感染疾病時,處方同樣判定為“適應證被擴大”。

3.3.3 適應證模糊:部分藥品的處方診斷可能與藥品說明書中的功能主治描述不甚相符,但經分析判斷認為該診斷可能為該疾病進展后的癥狀或兼證。例如,百蕊顆粒的藥品說明書內容為“用于急、慢性咽喉炎,氣管炎,鼻炎,感冒發熱,肺炎等”,若處方診斷為發熱,無法得知是否為藥品說明書中的疾病所致發熱癥狀,故處方審核時判定為“適應證模糊”。

3.4 對于爭議處方的后續探討

根據本次調研情況,兒科中成藥處方審核結果除合理處方與不合理處方之外,還存在灰色地帶——爭議處方,該部分可采取共識會議法、德爾菲法、名義組法或綜合集成法等進行論證,從而能夠明確判斷處方的適宜性[15]。本次調研了13家醫療機構兒科中成藥處方,其樣本范圍有限,建議選擇德爾法專家調研法。其中,爭議處方的3類問題設為一級指標,包括“適應證被縮小”“適應證被擴大”以及“適應證模糊”。在一級指標項下設計二級指標,包括共性與個性問題。例如,在一級指標“適應證被縮小”中,共性問題根據某類藥品的爭議問題可設計為:藥品說明書適應證中涉及“感冒/外感”內容的兒科常用中成藥物,處方診斷增加“肺炎”是否適宜;個性問題根據具體藥品品種設計為:退熱清咽顆粒藥品說明書適應證內容為“用于急性上呼吸道感染屬肺胃熱盛證,癥見:發熱,頭痛,咽痛,面赤,咳嗽,咯痰,口渴,溲黃,便秘等”,根據臨床實際應用,您認為該藥處方診斷增加“扁桃體炎”是否適宜。根據爭議處方涉及問題的構成比制訂相應數量的調研指標,初步估算共性問題為10項,個性問題為20項,共30項二級指標。確定專家組成員后,對調研適宜性判斷、熟悉程度、參研積極性等指標進行評分和統計,經反復征詢和反饋,獲得趨于集中的專家意見,最終取得較為一致的結果,用于兒科常用中成藥處方審核中判定其適應證適宜性的參照依據。

3.5 建立兒科常用中成藥處方審核規則的思路

兒科使用中成藥應著重考慮兒童的生理特殊性,但臨床實踐中存在患兒癥狀表述有限、處方醫師以西醫為主和藥師處方審核尺度不一等問題[16]。因此,建立兒科常用中成藥處方審核規則,對于充分發揮我國傳統醫藥優勢、保障兒童合理用藥具有十分重要的作用。

處方審核中以適應證為首要內容[17]。其問題最大、緊迫性最強,且中西醫的診療思想和行為不對等[18]。如何判斷其適宜性即是重點。適應證的適宜性審核,就是對處方診斷與用藥是否相符進行判斷[19]。處方診斷無論為“中醫辨證”“西醫辨病”還是“中西病證”,在藥品說明書功能主旨范疇之內的,即為合理處方。此外,還需對超說明書用藥的循證依據進行梳理,以補充中成藥藥品說明書中適應證的滯后性;或者參考《中西醫結合診斷學》,增加藥品說明書中對應的中西醫疾病名稱,以保證審核的客觀性。由此,藥品說明書中涉及的適應證范圍、中成藥兒科循證依據、通用的中西醫疾病名稱、經本文“3.4”項中調研得到的專家意見,均可直接納入兒科常用中成藥處方適應證審核的規則之中。

在審核規則中,根據不合理處方問題的嚴重程度可設計相應的預警級別,不規范處方、不適宜處方和超常處方中較為嚴重的不合理現象可設為最高級別,其次為一般嚴重、警告、提醒等[20]。即建立兒科常用中成藥處方審核適應證方面的規則,既要包括合理處方規則,又要包括不合理處方判定的分級依據。

在用法與用量、聯合用藥和重復用藥等方面,也可參照該思路進行調研,并建立相應的具有兒科臨床特色的中成藥處方審核規則。

綜上所述,經過調研統計,434 221張兒科常用中成藥處方的適應證審核存在諸多爭議性問題,可針對爭議性問題制作專家調查問卷得出具有權威性的專業建議,可作為處方審核工作的重要參考,同時也可對于建立兒科常用中成藥處方審核規則進行補充和完善,從而更好地指導臨床用藥。