我國罕見病患者藥品保障政策現狀及改進思考Δ

于華燕,周良榮

(湖南中醫藥大學人文與管理學院,長沙 410036)

發病率、患病率極低的疾病統稱為罕見病。目前,世界各國對罕見病的定義并未統一,通常參考患病率、發病率、患病人數和發病人數等指標來界定。美國在《孤兒藥法案》中將患病總人數<20萬的疾病定義為罕見病;歐盟將患病率<50/100 000的慢性、漸進性且危及生命的疾病定義為罕見病;日本將患者總數≤50 000人,或者患病率<40/100 000的疾病定義為罕見病[1]。在我國,國家衛生健康委員會、科學技術部、工業和信息化部、國家藥品監督管理局和國家中醫藥管理局于2018年5月11日聯合發布《第一批罕見病目錄》,為官方首次以疾病目錄的形式定義罕見病,共涉及121種疾病,該《目錄》的發布為我國罕見病行業發展奠定了基石。

目前,全球已知的罕見病超過7 000種。在以患病率來定義的5 304種罕見病中,有84.5%的患病率<1/1 000 000[1]。據保守的循證估計,罕見病的患病率為3.5%～5.9%,全球有2.6億～4.5億人受到罕見病影響。由于罕見病常常確診困難,有大量罕見病被當作普通疾病治療,或并未發現,實際的病種數量可能更多。據估計,我國的罕見病患者群體已超過2 000萬人[2]。全球最大的罕見病數據庫Orphanet在2019年對6 172種罕見病進行統計后發現,71.9%的罕見病與基因有關,69.9%的罕見病在兒童期發病[1]。據統計,有近1/3的患兒在5歲之前因無法獲得有效治療而死亡[3]。

罕見病用藥是為預防、診斷或治療特定罕見病而開發的藥物。發達國家較早地建立了罕見病用藥管理制度,并制定了一系列措施鼓勵罕見病用藥研發、促進孤兒藥上市審批。美國的《孤兒藥法案》于1983年頒布,是世界上最早用立法的形式來鼓勵孤兒藥的研發;日本的《罕用藥管理制度》也于1993年頒布,重點關注和鼓勵罕見病用藥的研發;歐盟于1999年頒布《孤兒藥管理法規》,通過減免申請費用等措施鼓勵孤兒藥的研發[4]。我國于1999年頒布《藥品注冊管理辦法》,特別提到罕見病用藥問題,并規定了將孤兒藥納入特殊審批。隨著社會和醫療的發展,我國對罕見病用藥越來越重視,保障罕見病患者用藥的相關政策也越來越多。但當前政策主要針對罕見病的診斷與藥物管理,多為原則性和導向性的環境型政策,內容較粗疏,可操作性較差[5]。我國至今尚未建立完善的罕見病患者醫療保障制度,亟需厘清罕見病與大病,罕見病醫療保險與大病醫療保險、醫療救助,罕見病藥品與基本醫療保險藥品之間的區別與聯系,以及解決罕見病藥品的臨床使用等方面的瓶頸問題,來幫助罕見病患者提高醫療保障可及性,提升罕見病患者的生活質量。

本文通過對近5年我國罕見病藥品保障政策的梳理,剖析當前罕見病藥品保障面臨的挑戰,為系統地提升罕見病患者的醫療保障,真正惠及罕見病患者,從制度保障、資源保障、執行保障層面提出了改進建議。

1 我國罕見病藥品保障政策梳理

近年來,社會對罕見病問題的關注度越來越高,為了推動罕見病患者用藥可及,我國政府相繼推出了多項政策(見表1),力圖從罕見病群體的診療、用藥可及性和可支付性等多維度解決難題。

表1 我國近5年罕見病用藥保障相關政策梳理Tab 1 Policies related to medicine supply for rare disease in China in the recent five years

首先,確立罕見病目錄,搭建診療協作網絡,推廣疾病篩查和診療規范。國家衛生健康委員會從罕見病目錄、診療協作網、診療指南和罕見病患者信息登記等方面,提出一系列措施,確保罕見病診療的規范化,促進全國范圍內罕見病診療能力的提升。

其次,加速新藥審評審批、提供稅收優惠,讓患者有藥可用。為提升罕見病用藥的引進、研發和生產的效能,國家衛生健康委員會、國家藥品監督管理局等出臺了一系列政策和措施,一方面提高罕見病用藥的注冊審評審批效率,加快新藥引進,支持罕見病用藥的研發,另一方面增加與罕見病新藥申請人的對話機制,指導藥品研發,提速審評審批[6]。財政部也配合實施罕見病用藥稅收優惠,大力推進罕見病用藥的引進和上市,最大程度降低罕見病患者的用藥成本。

再次,加快推進罕見病用藥在國家醫保目錄中的調整,提升患者用藥可及性。國家醫療保障局通過國家醫保目錄的調整,增加了多種罕見病用藥進入基本醫療保險中,還通過談判降低了部分罕見病用藥的價格,幫助罕見病患者減輕了藥物治療的經濟負擔,提高了患者用藥的可及性。2019年5月,美國食品藥品監督管理局(FDA)批準輝瑞制藥公司生產的氯苯唑酸(Tafamidis,商品名為Vyndamax)上市,氯苯唑酸是一種用于治療野生型或遺傳型轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病(ATTR-CM)成人患者的轉甲狀腺素蛋白穩定劑,以減少心血管死亡及心血管相關的住院治療。2020年10月,氯苯唑酸通過臨床急需境外用藥名單目錄獲得國家藥品監督管理局批準上市;2022年1月,氯苯唑酸軟膠囊通過國家醫保談判,加入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2021年)》,其價格從剛上市時的64 100元/盒降至16 260元/盒。一系列藥品保障政策讓我國罕見病患者與國外罕見病患者幾乎同時使用上進口原研藥,并享受到了優惠價格,讓罕見病患者重啟人生希望。

2 當前我國罕見病患者用藥保障面臨的挑戰

近年來,社會對罕見病問題的關注越來越高,我國政府也在不同領域相繼推出了多項政策,希望在罕見病患者的診療、藥物可及性和可支付性等問題的解決上有所幫助。然而必須正視的是,我國在罕見病患者用藥保障的問題上還有諸多亟待解決的困難。

2.1 對罕見病的用藥保障缺乏全國層面系統且差異化的制度設計

目前,我國在國家層面對罕見病的用藥保障方式還是以國家基本醫療保險為主,各地方政府結合經濟狀況等因素探索了不同的罕見病用藥保障模式,見表2。

2019年,由中國罕見病聯盟牽頭撰寫了《罕見病藥物衛生技術評估專家共識(2019版)》,制定了中國特色的罕見病藥物衛生技術評估規范要求,目的在于提高罕見病藥品決策的科學性,為臨床藥品合理使用提供科學保障[7]。2022年,北京協和醫院罕見病多學科協作組、中國罕見病聯盟聯合組織專家學者制訂了《多準則決策分析應用于罕見病藥品臨床綜合評價的專家共識(2022)》[8],為罕見病藥品臨床綜合評價提供規范化指導,提高決策的科學性、實用性。但因缺乏獨立的罕見病醫?；?將罕見病差異化納入《國家醫保目錄》的道路依然充滿挑戰。

一方面,“?；尽笔俏覈踞t療保險制度的現狀,要解決所有罕見病的用藥保障需求,從現有的基本醫療保險基金中對罕見病藥物支付進行資源配置,挑戰巨大。另一方面,按照現行的《國家醫保目錄》評估機制,大部分罕見病用藥都可能沒辦法順利納入國家醫保目錄。

以美國為例,美國罕見病用藥保障以商業保險為主,罕見病患者保險意識很強,每年多繳納約1 000美元的保費,即可享受同等的醫療保障,符合醫保規定的藥物均可獲得保險公司的報銷。政府資金則更多用于對罕見病藥品研發的支持與激勵。在行政政策上,美國FDA對于符合條件的罕用藥設置綠色通道、加速審查、快速批準,為企業進行政策減負[9]。雙向資源系統化保障罕見病患者用藥。

我國商業保險起步晚,當前在我國盛行的“惠民?！笔浅鞘卸ㄖ菩蜕虡I醫療保險的統稱,是基本醫療保險的補充形式之一,在“政府指導、商業運作”模式的推動下,“惠民?！辈粩嘤纱蟪鞘邢蛑行〕鞘休椛??！盎菝癖！睂⒑币姴∮盟幜腥胩厮幥鍐?不僅對已經納入醫保目錄的罕見病患者進行基本醫保報銷后的超額罕見病特藥費用支出繼續提供保障,而且為既往癥、新確診患者提供不同程度的保障。但依然存在免賠額過高、賠付率低,被保險人負擔較重;保險責任范圍較窄;健康管理網絡和保后服務實際未惠及居民等問題[10]。各方救助力量仍較為分散,罕見病患者家庭難以獲得系統的、長期穩定的保障。

2.2 罕見病醫療保障在不同地區的發展存在較大的差異

不同地區對罕見病醫療保障的差異性,仍然是罕見病患者面臨的最大困擾之一。罹患同一種罕見病,使用同一種治療藥物,患者在不同的城市和地區的實際保障情況可能截然不同。

一方面,在國家基本醫療保障不足的情況下,一些罕見病用藥已經通過不同的形式被納入部分城市和地區的醫療保障中。罹患同一種罕見病,患者在部分城市和地區可以享受當地的醫療保障,能夠正常用藥治療,而在另一部分城市和地區卻需要完全自費購買,導致很多患者不得不低劑量使用藥物甚至放棄治療。另一方面,一種罕見病治療藥物即便已經進入國家醫保目錄,但各地方政府對于落實報銷政策的進度不一?；颊邔币姴∮盟幙杉暗摹白詈笠还铩卑?(1)是否有渠道(醫院/藥店)能夠買到藥;(2)購藥后是否能報銷,實際報銷的起付線、封頂線和比例是否合理;(3)隨訪和報銷是否便捷,如北京市在2023年以前門診特病大病報銷需要墊付1年才能報銷。上述環節直接關系到患者的治療依從性和保障獲得感,這些在地方層面都呈現出了較大的差異。

以血友病甲型為例,隨機篩選全國20個城市的用藥保障政策繪制氣泡圖,橫坐標為綜合支付額度(基本醫療保險統籌、大病醫療保險和惠民險),縱坐標為綜合支付比例(基本醫療保險統籌、大病醫療保險和惠民險),見圖1。由圖1可見,不同地區對于罕見病用藥保障的差異較大?？傮w而言,經濟發達地區對于血友病甲型患者的用藥保障,無論是綜合支付比例還是綜合支付額度都很高,有利于保障血友病甲型患者規律用藥。

數據來源于各地方政府關于血友病甲型患者用藥保障政策data from medication assurance policy for patients with hemophilia A in various local governments圖1 全國20個城市血友病甲型用藥保障政策Fig 1 Medication assurance policy for hemophilia A in 20 cities across the country

2.3 罕見病用藥多層次保障政策落地難

事實上,一種藥物進入國家醫保目錄,對于患者來說,僅僅是治療可及的開始。一種藥物最終到患者手中,還需要歷經省級藥品招標采購、醫院采購進藥、藥占比、醫?？傤~控制、醫師處方限制、報銷用量限制和國產限制等重重關卡。

國務院辦公廳于2019年1月30日發布紅頭文件,文件中取消對全國三級公立醫院的單一的藥占比考核。2019年,《國家醫保局 國家衛生健康委關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》中再次明確指出,各地醫保、衛生健康等部門要根據職責對談判藥品的配備、使用等方面提出具體要求,指導各定點醫療機構根據功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備、合理使用,不得以醫?？傤~控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。

但由于地方醫?；鹬Ц逗凸芾淼哪芰栴},各地醫療機構不得不通過醫?？傤~控制的形式限制罕見病醫保藥品的使用。加上罕見病用藥價格相對較高、患者需長期用藥等特點,導致罕見病用藥總金額較大,醫療機構會因為考慮到藥占比考核限制等因素而不采購或限制藥品處方。例如,治療血友病的重組人凝血因子Ⅸ、重組人凝血因子Ⅷ和人凝血因子Ⅷ,以及治療地中海貧血的去鐵胺等藥物在部分城市受醫院醫?？刭M影響,醫師處方有限制,經常不能開藥,或者只能開少量的藥,或是會受到年度報銷用量的限制。從中央政策制定到地方具體執行,罕見病用藥可及的“最后一公里”仍然有很長的路要走。

3 提高我國罕見病患者藥品保障的思考

3.1 制度保障:形成中央與地方結合的系統性保障體系

罕見病用藥保障需確立政府先行和主導,首先應該重視罕見病患者的信息登記制度,形成全國統一的患者信息平臺,建立全國性罕見病信息庫。這樣的數據庫有利于政策制定者了解我國罕見病的流行病學特點,并朝著將罕見病差異化納入《國家醫保目錄》而前進;也有助于由政府牽頭,引導和組織商業承保機構、社會慈善基金等多方合力,有針對性地對罕見病患者及其家庭提供精準救助[11];也有助于建立全國性患者組織,讓罕見病患者相互協助,也便于引入社會力量關注罕見病群體。目前,個別罕見病群體通過民間患者組織進行登記,如“血友之家”(一個非盈利性血友病患者組織)開展血友病患者登記,各省市會自發成立地方性“血友之家”組織,依托該組織,對血友病患者及其家庭開展疾病教育、家庭醫療教育、心理關愛、就業輔導等救助工作;組織醫藥學專家學者為血友病患者提供疾病咨詢、義診等服務;并幫助血友病患者通過合法合規的方式向醫保相關部門提出醫療保障需求。如果從國家層面能夠開展全國統一的患者信息登記平臺,形成各疾病全國性官方患者組織,對罕見病患者帶來的身心獲益一定是巨大的。

其次,地方政府也應加大對罕見病藥品保障的政策支持力度,不同地區因經濟等因素對罕見病醫療保障存在差異性,在政府資源有限的情況下,可通過政策設計引導社會資源解決罕見病醫療保障,最大程度地通過政府主導建立公信力和制度基礎,吸引各方資源形成合力,解決罕見病藥品保障問題。

再次,以政策為引導,鼓勵本土制藥企業參與研發和仿制罕見病用藥。由于罕見病藥品利潤空間較小,導致新藥研發數量較少,且國內制藥企業很少參與對過專利期的進口罕見病用藥的仿制,造成仿制藥生產不足。因此,政府可通過減免稅收等政策鼓勵制藥企業參與罕見病的藥物研發和仿制罕見病用藥,以提高罕見病用藥的供給。

3.2 資源保障:多元籌資、多方支付的罕見病保障模式,提升罕見病用藥可負擔性

罕見病個體治療費用往往非常昂貴,所以需要多方共付的罕見病保障模式。

首先,中央政府鼓勵地方政策探索設立專項基金,以專項籌資的模式保障罕見病患者醫療需求。目前,國內已有現行成熟的專項基金保障罕見病用藥的模式,如浙江省、廣東省深圳市。建議中央政府允許更多地方探索更多樣化的專項基金模式,為將來全國范圍內建立罕見病保障機制進一步尋找范本、積累地方數據和經驗。

其次,建議中央和地方政府鼓勵探索創新型多元籌資、多方支付的罕見病保障模式。探索將不同的保障政策形成合力,搭建真正的多層次保障體系(基本醫保、大病保險、專項基金、醫療救助、商業保險和社會援助等)。通過多方籌資化解基本醫療保險基金的壓力,鼓勵商業保險機構增加多樣化的健康保險產品,匹配不同群體的醫療保障需求,提高商業保險對于國家基本醫療保險的互補性,增加商業保險對于罕見病領域用藥覆蓋[12]。利用商業保險的風險自擔性和專業性,提升與大病保險的銜接性,幫助政府節約大病醫保資金,緩解地方財政支出的壓力。鼓勵社會各界對于罕見病患者的支持,提升社會援助在罕見病醫療保障中的作用[13]。

再次,在探索多方支付體系時,應協調區域內各類不同保障機制的政策設計和技術落地方法,使不同的保障待遇環環相扣、有序銜接,避免個人重復繳費,不同機制重復報銷同一花費部分,以及不同機制的政策銜接不暢導致的“空頭待遇”現象。最終建立一套國家醫保為主,社會救助、商業保險為輔,醫藥企業、社會慈善加持的多方共付體系,多層次保障罕見病患者用藥,并提升罕見病患者用藥可負擔性[14]。

3.3 執行保障:從患者實際需求出發,打造服務型政府,提升患者獲得感

首選,建議地方在制定、優化罕見病報銷政策時,積極引入患者和患者組織的參與。政府的政策設計和患者并非是二元對立關系,一方面,政策制定者希望報銷政策能夠更為公平、有效地執行,防止騙保和濫用;另一方面,患者也渴求可持續發展的醫保政策,兩者的訴求并不矛盾。當政府積極引入患者和患者組織的參與時,能更好地了解患者在醫保落地過程中面臨的問題和挑戰,從而可以更高效地利用資源。深圳市對血友病醫保報銷政策和流程的優化取得了成功,既優化了醫保資源的支出,又提升了患者的治療依從性,還提升了患者的保障獲得感。

其次,秉承“從群眾中來,到群眾中去”的原則,積極推動公眾參與醫保治理。在現行的醫療保障體系下,政府在醫保管理中起到絕對主導地位,相關機構和公眾參與率低,削弱了醫保改革帶來的落地效果。建議中央及地方政府堅定地推進服務型政府建設工作,加強精細化治理思維,建立公眾在醫保政策和落地執行的參與機制,提升罕見病患者在推動醫療保障政策改善過程中的參與度。

總之,保障罕見病患者用藥問題是實現共同富裕路上不可忽視的問題,希望我國對于罕見病患者用藥保障政策方面越來越好,幫助罕見病患者重啟自如人生。