狼瘡性腎炎中醫診治淺析

王珂 張春戩

[摘要]?狼瘡性腎炎作為使用現代醫學命名的疾病，與人體內激素水平、生活習慣、地域環境等都有著密不可分的聯系。雖然中醫古籍中沒有對于此病的系統性論述，但其相關內容在許多古籍中均有記載。本研究將臨床上觀察到的癥狀表現與經典條文進行聯系，總結相關古籍文獻，對狼瘡性腎炎涉及的中醫診治進行綜述。

[關鍵詞]?狼瘡性腎炎；中醫診斷；中醫病名；中醫治療

[中圖分類號]?R593??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.033

系統性紅斑狼瘡（systemic?lupus?erythematosus，SLE）是一種常見的侵犯全身結締組織的自身免疫性疾病，病變可累及多個器官和組織，在累及腎臟且同時排除其他因素的影響下，即可診斷為狼瘡性腎炎（lupus?nephritis，LN）。LN的發病與人體內激素水平、生活習慣、地域環境等有著密不可分的關系，復發率高，需要長時間維持治療?，F代醫學主要以激素和免疫抑制劑治療為主，中醫學對LN的治療手段復雜多樣，且可在《黃帝內經》等古籍中有所追溯。

1??LN概述

由于個體因素以及外界因素影響，LN的臨床表現差異很大，可表現為血尿、水腫、蛋白尿、不同程度腎功能減退等腎內癥狀和面部蝶形紅斑、光敏感、雷諾現象、關節疼痛，發熱、全身不適、乏力等全身癥狀[1]，嚴重者會出現急性心力衰竭、高鉀血癥、消化道出血等多臟器損害癥狀。將上述癥狀與中醫病名進行對應，發現“水腫、血證、腎風、腎痹、陰陽毒、厥證、虛勞”等均可與LN的病因病機和治療方法產生聯系。

2??LN中醫診治

2.1??水腫

“水腫”一詞最早見于《黃帝內經》[2]?！毒霸廊珪穂3]曰：“凡水腫諸證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土故其制在脾，今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所生而妄行”，明確肺脾腎三臟功能正常則人體水液運行無礙，功能失常則可導致水液在體內停留而發為水腫[4]?！吨T病源候論·水腫病諸候》[5]言“腎者主水，脾胃俱主土，土性克水，脾得水濕之氣，加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨歸于腎”，從脾腎兩臟簡述水腫病因病機，更加符合LN水腫的發病機制[5]。

《素問·湯液醪醴論篇》[6]中首次記載“去菀陳莝、微動四極、溫衣繆刺其處、開鬼門、潔凈府”，為治療水腫病的基礎方法。很多醫家認為水腫為水液并非瘀血而忽視“去菀陳莝”，實則精、血皆可化為水，體內瘀血化生水液流連機體中而致水腫，為“去菀陳莝”治療水腫提供依據。有研究認為“諸病之因，皆由血瘀”，運用解毒活血湯加減化裁，在治療水腫日久兼血瘀熱毒證取得較好療效，因此在LN辨證為血瘀熱毒證者可以考慮從瘀血論治[7]?！拔铀臉O、溫衣繆刺其處”點明適當活動、針刺，固護陽氣的重要性?！伴_鬼門、潔凈府”被后世醫家進一步細化，如《醫宗金鑒》[8]提出“治水之病，當知表里上下分消之法，腰以上腫者，水在外，當發汗乃愈；腰以下腫者，水在下，當利小便乃愈”。

朱丹溪則另從陰陽分治水腫，認為治陽水者當以解毒、清熱、利濕等祛邪為主，治陰水者當以健脾益腎、益氣溫陽等扶正助氣化為主[9]。根據LN患者初起可見目下、顏面之腫，稍加活動遍可見全身腫下肢尤甚，責之于脾腎陽氣虛衰，屬陰水，其治法不可只利尿，同時需要溫補脾腎，丹溪等醫家使用實脾飲之類加減化裁，力達“標本兼治”。

2.2??血證

“尿血”可歸屬于中醫病名“血證”范疇，為血液不循常道而下走于前陰所導致[10]。古籍中關于尿血的病因病機論述有很多，主要有以下理論：一是從熱論，為熱迫血妄行，不走常道，五臟之熱皆可導致血隨尿出，如《金匱要略》中明確提出“熱在下焦者，則尿血”，二是氣虛不攝血，三是因瘀致出血。LN患者若出現尿血可參考一為外邪入侵，如熱犯膀胱、外受風邪；二為腎陰虧耗，虛火傷絡；三為瘀血停于脈中，阻塞脈道，血行不暢而出血；四為腎氣不固，血失統攝，血走水道而成尿血。

對于LN患者的尿血癥狀，應在止血的同時究其根源，配合清熱、祛風、滋陰、益氣、活血化瘀等治療方法。張仲景對尿血并沒有給出具體方藥，但后世醫家提出了頗多見解。如熱迫血妄行可用小薊飲子、知柏地黃湯等清熱滋陰方，祛風則選用柴胡、荊芥等輕疏太陽經之風或以金銀花、連翹等“透營轉氣”之品，旨在阻止風邪傳變入里，損傷腎絡，但用量也應單味少量，取其祛風之意即可[11]；針對瘀血，需明辨因何致瘀，同時控制劑量以防加重癥狀[12]。

2.3??腎痹

骨痹經久不愈導致反復發作的同時可因感邪、勞倦、房勞等原因傷腎，骨痹內傳臟腑，發而為腎痹，以冬季多見[13]?！妒備洝つI痹》言“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎，是為腎痹”，闡述了由骨痹向腎痹傳變的可能性[14]?！端貑枴け哉撈穂15]中言“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭···淫氣遺溺，痹聚在腎”，腎痹者既會出現關節腫脹疼痛、活動不利等骨痹癥狀，又可出現小腹腫脹、尿少浮腫等腎臟損害癥狀，與SLE累及腎臟表現出的LN癥狀相似[16]。

SLE累及腎臟病變的概率高達100%，近50%的概率可出現LN癥狀，因此有學者提出慢性腎炎從“痹”論治的觀點，免疫性疾病出現腎損害也可考慮從腎痹論治[1]?！督饏T要略》言“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀”，仲景關于腎著病的論述，實則屬腎痹范疇，可選用加味四妙散、甘姜苓術湯等溫通散寒除痹之劑進行治療，后世醫家又在此基礎上，增加補腎藥物創立了腎著散等方劑治療腎痹[16]。近現代針對關節疼痛、腰部活動不利的LN患者，在溫通散寒、祛濕除痹基礎上佐以滋補腎精、利水消腫之品，加用杜仲、續斷、車前子等藥，緩解腰部、關節疼痛，屈伸不利，小腹脹滿等癥狀[17-18]。

2.4??腎風

“腎風”病名首見于《素問·風論》[19]?！夺樉募滓医洝穂20]提到“以冬壬癸中于邪者為腎風”，可見冬季應為腎風防治的重點季節，《類經·腎風風水》[21]言“風有內外之分，不可不辨”，說明內外風均可致病。條文中明確描述腎風病癥狀，《素問·風論》[19]曰“腎風之狀，多汗惡風，面庬然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在頤上，其色黑”，有腎虛表現如腰脊疼痛，面色黑，性事不利等，兼以風邪之癥如多汗惡風，面浮腫等[22]。有醫者在治療腎風病患者時，發現多數患者尿中多泡沫，經檢查后明確有尿蛋白，由此認為腎風病與蛋白尿存在聯系[23]。LN在出現蛋白尿時，其治療可參考腎風病。

《內經》中治療“腎風”從“風虛”論治，即五臟虧虛感受風邪，發為五臟之風，導致臟腑功能受損[24]。治療則“補虛兼以祛風”，《太平圣惠方》[25]中提到治療腎臟風虛耳鳴、腰痛、腰腳痛諸方，如“補腎磁石散方”“補腎腎瀝湯”“菖蒲散”等，此為專補腎虛加以祛風，適合治療腎風病。LN患者病情易受外感、勞累影響，出現尿中多沫、面部浮腫，腰脊疼痛，性事不利，脈弦而尺脈浮按之空虛少力等，體現了風邪滌蕩、上擾面部、侵擾腎臟、腎失固攝、精微外泄，可從腎風病論治。王健等[26]通過調整藥物以祛風通絡、補益腎臟、分清泌濁，3個月后患者尿蛋白消失。

2.5??陰陽毒

“陰陽毒”首次在《金匱要略》中提出，“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，陰毒之為病，面目青”，面部紅斑、水泡、糜爛等癥狀與熱、毒、瘀有密切關系，治療應清熱解毒、活血化瘀。研究表明臨床上LN被確診多數是以水腫、血尿等癥狀突出，以皮膚紅斑、水皰等癥狀被確診病例較少，但對治療效果無影響[27]。以“陰陽毒”為例，張仲景在《金匱要略》中用升麻鱉甲湯治療，后有醫者在升麻鱉甲湯的基礎上加牡丹皮、赤芍、積雪草等清熱涼血活血藥物進行治療[28]，杜遠[29]則加入蜈蚣、烏梢蛇等活血通絡之品，幾次復診后LN患者面部癥狀均有明顯改善?，F代藥理學研究發現，升麻鱉甲湯具有解熱鎮痛、抗炎、抗感染等作用[30]。因此升麻鱉甲湯作為清熱解毒的名方，可以廣泛應用于以面部皮損為突出表現的LN患者的治療中。

2.6??厥證

“厥證”首見《黃帝內經》，現代醫學中“雷諾現象”與之相似。資料顯示，若SLE患者出現了雷諾現象，其并發腎臟等損害的概率會大大提高，因此四肢發涼、陽虛的LN患者可以參考厥證論治[31]。根據《內經》原文對于各類型厥證的病因病機、癥狀特點的描述，寒厥與LN表現出的手足冷癥狀相似[32]。以寒厥為例，《張氏醫通》[33]中記載寒厥的病因為“論得寒厥之由，以其人陽氣衰，不能滲榮其經絡，陽氣日損，陰氣獨在，故手足為之寒也”，手足冷為其主要癥狀，陽氣內傷、陰寒獨盛，四肢末端無陽氣的充養而自覺寒冷為其病機。

治寒當以熱，張仲景認為四逆湯為治療少陰陰盛陽衰的代表方劑，以附子、干姜為溫中回陽的重點藥對。因此見LN患者表現出手足寒冷癥狀時，應溫中散寒、回陽通脈，可以四逆湯為基礎加減變化，如血虛加當歸、氣虛加黃芪、嘔吐加吳茱萸、通絡加桂枝等[34]。脾腎陽虛型LN患者出現四肢末端發涼以雙下肢明顯、精神萎靡、面浮肢腫、腰膝酸軟、尿少等癥狀，以金匱腎氣丸少佐附子、干姜之類熱藥，進行“溫補法”治療，藥效雖緩但療效顯著[35]。

2.7??虛勞

《金匱要略》中首次將虛、勞二字合并，作為一個病名具體提出。不同于內經泛指五臟的氣血陰陽俱虛，其是以脾腎陽虛證候為中心點的慢性虛損性病證。在《諸病源候論》中將虛勞的范圍進一步擴大，認為慢性病的發展后期所表現出的虛弱癥狀皆可歸納于此。直至現代，醫家們認為只要表現出臟腑虛損癥狀、氣血陰陽虧虛就可歸納至虛勞病范疇[36]。

LN患者治療后期處于臟腑氣血陰陽俱虛階段，以腎臟明顯[37]?！吨T病源候論》言：“腎勞者，背難以俯仰，小便不利，色赤黃而有余瀝，小腹滿急”，腰背屈伸不利、小腹脹滿、小便不利等為LN患者治療后期常見癥狀[38]。遵循仲景治療虛勞病的理念，重視脾腎、調補先后天，以小建中湯和八味腎氣丸作為兩大治療虛勞病的基礎方，結合《難經》[39]中關于“五損”的治療原則，如“損其腎者，益其精”，在原方基礎上加上一些血肉有情之品助腎精生化，同時不忘顧護脾胃，則氣血得生，腑腑得滋養，陰陽得調和[40]。

3??小結與展望

綜上所述，從傳統醫學的角度來說，LN的中醫診斷多從患者的表現癥狀出發，水腫、血證、腎痹、腎風、陰陽毒、厥證、虛勞等都可以作為LN的中醫病名，也可證明其病因病機、治療的復雜；從現代醫學角度來講，LN作為一個繼發性腎小球疾病，跟機體的免疫功能有較大聯系，這類疾病通常治療難度大、易復發、需要長期維持。隨著現代醫家對于LN的中醫病名討論的逐漸增多，重視《黃帝內經》等經典古籍的作用，換個角度探索LN的發病機制、治療手段，大大發揚傳統醫學的“辨證論治”“異病同治”理念，使得臨床治療效果大大提升。但是目前尚無規范化的LN中醫病名，不利于規范化治療，無法對中醫治療效果提供一個客觀的評價，阻礙了傳統醫學治療LN的后續發展，因此，應當加強對于這方面的研究，形成一套中醫獨特的治療體系。

[參考文獻]

• 高涵，?曲世平.?狼瘡性腎炎的臨床特點與病理關系分析[J].?中國醫藥指南，?2015，?13（13）：?156–157.?
• 范曉燕，?任紅艷.?《黃帝內經》對水腫病機的探析[J].?河南中醫，?2018，?38（10）：?1473–1475.?
• 楊雪梅.?《景岳全書》與臟腑辨證[J].?中華醫史雜志，?2003（3）：?54–56.?
• 孫超，?李應存，?李愛國.?腎性水腫中醫研究概述[J].?甘肅中醫學院學報，?2015，?32（6）：?87–89.?
• 楊雯，?方肇勤，?盧濤，?等.?《諸病源候論》有關腎理論的探討[J].?中國醫藥導報，?2018，?15（36）：?140–143.?
• 林依依，?付濱，?張宇.?《素問·湯液醪醴論》新解[J].?亞太傳統醫藥，?2019，?15（7）：?197–200.?
• 曹田梅，?張李興.?國醫大師張琪運用解毒活血湯治療腎衰竭經驗[J].?長春中醫藥大學學報，?2014，?30（1）：?39–40.?
• 王三沆.?清代醫家吳謙與《醫宗金鑒》述略[J].?國醫論壇，?2014，?29（3）：?57–58.?
• 陳鳳春，?谷峰.?金元四大家辨治水液病變探析[J].?長春中醫藥大學學報，?2013，?29（3）：?377–378.?
• 戴璐，?武士鋒，?楊洪濤.?基于古籍文獻探討尿血病因病機源流[J].?中國中西醫結合腎病雜志，?2013，?14（6）：?563–564.?
• 劉承玄，?楊敬，?熊維建，?等.?風藥治療尿血淺析[J].?河南中醫，?2017，?37（4）：?638–639.?
• 魏長龍，?張昕，?毛文艷，?等.?腎血瘀型尿血研究進展[J].?云南中醫中藥雜志，?2015，?36（7）：?87–89.?
• 王一品，?鞠寶兆.?《黃帝內經》骨病相關理論及后世醫家應用研究[J].?遼寧中醫藥大學學報，?2021，?23（7）：?177–180.?
• 李滿意，?婁玉鈐.?骨痹的源流及相關歷史文獻復習[J].?風濕病與關節炎，?2014，?3（12）：?59–68.?
• 張會擇，?朱毅，?賴宇.?基于《素問·痹論》之“不通”“不仁”探析麻木的治療思路[J].?中國民族民間醫藥，?2021，?30（23）：?5–7.?
• 任冬萌，?高明利，?姜兆榮.?辨證論治腎痹[J].?實用中醫內科雜志，?2012，?26（4）：?47–48.?
• 劉力，?鄧宏韜.?慢性腎炎從“痹”論治[J].?江西中醫藥，?2008，?39（12）：?32.?
• 朱月玲，?范永升.?系統性紅斑狼瘡并發五臟痹中醫辨治探析[J].?中華中醫藥雜志，?2014，?29（3）：?754–756.?
• 馮慧，?王建康，?蔣雪定.?基于《內經》腎風理論探討慢性腎臟病從風論治[J].?浙江中醫雜志，?2022，?57（4）：?245–246.?
• 趙耀東，?韓豆瑛，?劉強，?等.?《針灸甲乙經》論治腎風理論研究[J].?甘肅中醫藥大學學報，?2016，?33（5）：?19–21.?
• 高婷，?焦劍.?從《素問》“腎風”、“風水”中了解腎病[J].?中國現代醫藥雜志，?2020，?22（4）：?104–106.?
• 王永鈞.?論腎風病的現代觀[J].?中國中西醫結合腎病雜志，?2015，?16（02）：?95–98.?
• 余怡，?張昱，?張秋.?張昱教授應用祛風法治療腎病蛋白尿經驗[J].?世界中西醫結合雜志，?2021，?16（3）：?441–445.?
• 張亞星，?謝志軍.?“風虛”理論啟發下的狼瘡性腎炎病機探討[J].?環球中醫藥，?2022，?15（2）：?254–257.?
• 羅石任，?殷娜，?成鵬閣.?基于數據挖掘《太平圣惠方》治療骨痹用藥規律研究[J].?中醫學報，?2022，?37（3）：?654–660.?
• 王健，?王耀光.?從腎風、瘀血、濕濁論治慢性腎炎蛋白尿[J].?環球中醫藥，?2020，?13（1）：?86–88.?
• 莫玉蘭，?吳瑋，?黎兆軍，?等.?以皮膚水皰和狼瘡腎炎為首發癥狀的大皰性系統性紅斑狼瘡1例[J].?中國皮膚性病學雜志，?2021，?35（7）：?780–784.?
• 謝帆，?董飛俠.?董飛俠運用經方升麻鱉甲湯治療狼瘡性腎炎經驗[J].?中國中醫基礎醫學雜志，?2019，?25（10）：?1453–1455.?
• 杜遠.?治療狼瘡性腎炎驗案1則[J].?河南中醫，?2012，?32（2）：?150.?
• 呂芹，?梁卡軍，?李凱，?等.?《金匱要略》陰陽毒證治發揮[J].?時珍國醫國藥，?2021，?32（9）：?2218–2219.?
• 劉榮清，?王海英.?系統性紅斑狼瘡雷諾氏現象的臨床意義[J].?寧夏醫學院學報，?2004（4）：?264–265.?
• 周國琪，?陳曉，?李海峰.?《內經》厥證名與現代病證名的比較[J].?中國中醫基礎醫學雜志，?2003（11）：?1–3，?6.?
• 吳天晨，?劉珍珠，?王麗娜，?等.?《張氏醫通》及其學術特色[J].?長春中醫藥大學學報，?2021，?37（1）：?10–12.?
• 姜德友，?孟璐，?李超然，?等.?厥證源流考（二）[J].?中國中醫急癥，?2018，?27（8）：?1479–1482，?1485.?
• 王亞偉，?張炳厚，?劉志強，?等.?趙文景教授治療狼瘡性腎炎經驗擷英[J].?四川中醫，?2021，?39（6）：?9–13.?
• 姜德友，?周雪明.?虛勞病源流考[J].?四川中醫，?2007（12）：?31–33.?
• 沈會，?陶漢華，?張詔，?等.?基于《金匱要略》虛勞理論探討慢性腎功能衰竭的辨治規律[J].?中華中醫藥雜志，?2014，?29（3）：?752–754.?
• 田永衍.?《金匱要略·虛勞病篇》解讀[J].?河南中醫，?2008（10）：?8–9.?
• 胡建鵬，?李佩佩.?《難經》對中醫理論的貢獻[J].?中醫藥臨床雜志，?2020，?32（11）：?2047–2049.?
• 陳海洋，?張瑋.?《金匱要略》虛勞病篇辨治觀思維要略[J].?江蘇中醫藥，?2022，?54（6）：?66–68.?

（收稿日期：2022–08–29）

（修回日期：2023–03–25）