調節性T 淋巴細胞與2型糖尿病腎病的關系研究

黃若妃 陳福宇 呂靜平 夏靜瑤 李可

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者常見的并發癥，在2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中發病率高達25%，是導致糖尿病患者死亡和殘疾的重要因素[1-2]。DN 的基本病理特征是腎小球肥大，伴有基底膜增厚和細胞外基質成分沉積，通常認為代謝和血流動力學因素是引起腎臟病變的主要原因[3-5]。研究表明，炎癥反應在DN的發生過程中起重要作用[6-7]，T 細胞參與了2 型DN（T2DN）的發生、發展[8]。CD4+Th 細胞被認為在調節免疫反應中發揮重要作用[9]，其中CD4+CD25+調節性T 淋巴細胞（T regulation，Treg 細胞）亞群通過產生IL-10、轉化生長因子-β 等抗炎細胞因子，在維持免疫穩態和免疫耐受方面發揮重要作用[10]。有報道稱Treg 細胞比例失衡可能與T2DN 發生有關[11]。本研究擬通過分析不同疾病嚴重程度T2DN 患者Treg 細胞計數和比例，探討其與T2DN 發生、發展的關系，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年1 至12 月永康市第一人民醫院內分泌科收治的T2DN 患者150 例，T2DM 的診斷標準參照《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[12]。納入標準：年齡＞18 歲；3 個月內無抗感染藥物使用史；6 個月內無免疫系統抑制劑使用史。排除標準：存在嚴重心、肺系統疾??；存在腎小球腎炎、慢性腎衰竭及其他影響尿白蛋白水平的腎臟疾??；存在甲狀腺功能減退或亢進；存在急性或慢性感染性疾??；存在其他炎癥性疾病或慢性免疫介導疾病。根據患者尿白蛋白-肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）將患者分成3 組[13]：UACR＜30 mg/g 的正常白蛋白尿組84 例，30 mg/g≤UACR≤300 mg/g 的微量白蛋白尿組41 例，UACR＞300 mg/g 的大量白蛋白尿組25 例。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準（批件號：YKRM2021-LS006）。

1.2 方法 采集患者的晨尿標本及空腹靜脈血標本。采用免疫比濁法，使用羅氏c701 及其配套試劑測定尿白蛋白及尿肌酐水平，計算UACR。采用免疫熒光染色和流式細胞分析法，使用安捷倫NovoCyte 2060R 流式細胞儀及其配套試劑檢測Treg 細胞計數及比例。采用離子交換高壓液相法，使用BIO-RAD 糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1C，HbAlC）測試系統及其配套試劑測定HbAlC水平。

1.3 觀察指標 （1）比較正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組患者一般資料及實驗室檢查指 標；（2）分 析T2DN 患 者Treg 細 胞 計 數 及 比 例 與UACR 的相關性；（3）分析T2DN 患者Treg 細胞計數及比例與T2DM 病程的相關性。

2 結果

2.1 正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組患者一般資料及實驗室檢查指標比較 正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組患者性別、年齡、BMI、隨機血糖、HbA1C、TC 和LDL水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。3 組患者高血壓、口服降壓藥和口服降糖藥比例比較差異亦均無統計學意義（均P＞0.05）。3 組患者T2DM病程、UACR 水平比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。正常蛋白尿組患者T2DM 病程明顯短于微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組（均P＜0.05），提示T2DM 病程可能與白蛋白尿水平有關；此外，正常白蛋白尿組患者UACR 水平＜微量白蛋白尿組＜大量白蛋白尿組（均P＜0.05），提示腎功能與白蛋白尿水平相關。見表1。

表1 正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組患者一般資料及實驗室檢查指標比較

2.2 T2DN 患者Treg 細胞計數及比例與UACR 的相關性分析 正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組患者Treg 細胞計數分別為（33.45±15.21）個/μl、（28.07±13.72）個/μl 和20（16，40）個/μl，Treg 細胞占CD4＋T 細胞的比例分別為（4.99±1.57）%、（4.95±1.65）%和（5.53±1.76）%。相關性分析顯示，T2DN 患者Treg 細胞計數與UACR 水平呈負相關性（rs=-0.205，P＜0.05），即Treg 細胞計數與T2DN 的疾病嚴重程度呈負相關，見圖1。T2DN 患者Treg 細胞占CD4＋T細胞的比例與UACR 水平無關（rs=0.019，P＞0.05），見圖2。

圖1 T2DN 患者Treg 細胞計數與UACR 的相關性分析

圖2 T2DN 患者Treg 細胞比例與UACR 的相關性分析

2.3 T2DN 患者Treg 細胞計數及比例與T2DM 病程的相關性分析 相關性分析顯示，T2DN 患者Treg 計數與T2DM 病程呈負相關性（rs=-0.193，P＜0.05），即Treg 細胞計數隨T2DM 病程延長而逐漸下降，見圖3；而Treg 細胞占CD4＋T 細胞的比例與T2DM 病程無關（rs=-0.016，P＞0.05），見圖4。

圖3 T2DN 患者Treg 細胞計數與T2DM 病程的相關性分析

圖4 T2DN 患者Treg 細胞比例與T2DM 病程的相關性分析

3 討論

除了傳統的代謝和血流動力學危險因素外，目前越來越多的研究認為糖尿病是一種炎癥過程，免疫細胞參與其發生、發展[14-15]。T 細胞已被證明在T2DN 的發展起重要作用。CD4+CD25+Treg 細胞功能障礙會促使機體自身免疫性疾病的發展。叉頭狀螺旋轉錄因子3（forkhead box P3，Foxp3）主要表達在CD4+CD25+Treg 細胞上，與Treg 細胞功能密切相關，是目前定義CD4+CD25+Treg 細胞的最佳標志物[16]。既往研究表明，CD4+CD25+Foxp3+Treg 細胞可能參與T2DN 的發生、發展，但CD4+CD25+Foxp3+Treg 細胞與T2DN 發病機制的關系仍不清楚[17]。本研究分析發現，Treg 細胞計數隨T2DM 病程進展不斷下降，且Treg 細胞水平和UACR 水平呈負相關。這表明，隨T2DM 病程進展而發生的Treg 細胞生成減少和凋亡增多，可能是T2DN 發生、發展的重要機制。但本研究發現，Treg 細胞比例并不隨著T2DM 病程的進展而降低，且與UACR 的水平無相關性?？赡艿脑蛟谟?，T2DN 過程中CD4+T 細胞水平整體下降，使得Treg 細胞比例維持在一個相對穩定的水平。既往研究發現，在T2DN 患者中，CD4+CD25+Foxp3+Treg 細胞明顯減少，Th2 細胞明顯減少，而Th1和Th17 細胞增多，提示T2DN 患者存在Th1/Th2/Th17/Treg 比例的改變，且伴隨著CD4+T 細胞整體計數的下調[18]。

人和小鼠CD4+CD25+Foxp3+Treg 細胞具有誘導M2巨噬細胞從單核細胞分化的能力[19]。巨噬細胞的活化和積累可能是糖尿病并發癥發生的主要原因[20]。因此，推測CD4+CD25+Foxp3+Treg 細胞計數降低，可能對單核細胞或巨噬細胞的免疫抑制作用減弱，并可能提示炎癥狀態，這可能促進糖尿病并發癥的發生。既往研究發現，在T2DN 患者中，巨噬細胞相關的炎癥因子，包括IL-6、IL-17、IFN-γ 和TNF-α 等均存在著不同程度的上調，這正是CD4+CD25+Foxp3+Treg 細胞降低導致炎癥激活的結果。

盡管多種危險因素，如遺傳、代謝和炎癥已被證實在T2DM 和T2DN 的發生、發展中發揮著重要的作用，T2DN 的發病機制尚未完全明確。CD4+CD25+Foxp3+Treg 細胞的下調是T2DN 的結果，還是促進了T2DN 的發展，尚需明確。在T2DN 的發生、發展過程中，T2DN 與CD4+T 細胞之間可能存在一個雙向調控回路，可能通過炎癥和抗炎細胞因子進行調控，未來需更多的臨床和基礎研究來明確Treg 細胞在T2DN 發生、發展中的作用。

綜上所述，Treg 細胞計數下降與T2DN 的發生、發展有關，Treg 細胞可能參與了抑制免疫激活和炎癥的作用。這些發現或可為進一步了解T2DN 的發病機制提供參考。