雄激素受體在早期Luminal 型乳腺癌中的表達及其與預后的關系

艾勇彪 章書銘 黃軍 王群 李文仿

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其中約60%～75%的患者為雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽性的Luminal 型乳腺癌[1-2]。內分泌治療是該型乳腺癌重要的治療方法[1-3]。但臨床觀察發現并不是所有的Luminal 型乳腺癌都對內分泌治療敏感，因此探尋新的內分泌治療靶點是當前研究的熱點[4-5]。雄激素受體（androgen receptor，AR）與ER、PR 的結構相似，并且AR 與ER 結合點處存在相同的DNA 區域，兩者存在相互作用的關系?，F已明確ER 在Luminal 型乳腺癌的發生、發展中起重要的作用，但對于AR 在Luminal 乳腺癌中的作用尚存爭議[6-7]。本研究通過免疫組化法檢測早期Luminal 型乳腺癌AR 的表達情況，分析其與患者臨床病理特征關系，探討AR 在早期Luminal 型乳腺癌預后評估中的價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014 年1 月至2015 年12 月在十堰市太和醫院甲乳外科接受手術治療的早期乳腺癌患者258 例。納入標準：女性、初診、無遠處轉移的單側原發性乳腺癌患者；手術前未行新輔助治療；免疫組化結果中AR、ER、PR、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、Ki-67 表達情況明確，且分子分型為Luminal 型；術后接受規范的輔助治療；患者知情同意，隨訪資料完整。排除標準：術前影像學檢查提示有遠處轉移；術前行新輔助治療；原位癌，雙側乳腺癌，炎性乳腺癌，妊娠及哺乳期乳腺癌，男性乳腺癌；伴其他惡性腫瘤或既往有惡性腫瘤史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[批件號：科研快審（2021K8009）號]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者年齡、月經狀態、腫瘤直徑、淋巴結轉移、組織學分級、TNM 分期、分子分型等臨床資料。腫瘤直徑、淋巴結轉移、組織學分級等均以患者術后病理學檢查結果為準。

1.2.2 乳腺癌組織ER、PR、AR、HER-2、Ki-67 表達情況檢測 取患者手術切除的乳腺癌組織標本，經甲醛固定、常規脫水、二甲苯透明、石蠟包埋切片，采用免疫組化法檢測乳腺癌組織中ER、PR、AR、HER-2、Ki-67 表達情況，評判標準如下。（1）ER、PR≥1%癌細胞核著色為陽性。（2）HER-2（0～+）為陰性，HER-2（3+）為陽性，HE2（2+）行熒光原位雜交法檢測進行判定。（3）Ki-67≥15%癌細胞核著色為陽性，Ki-67＜15%癌細胞核著色為陰性。（4）AR≥10%癌細胞核著色為陽性[8]。

1.3 隨訪 患者乳腺癌手術之日為隨訪起始時間，截止時間為患者死亡或至2021 年12 月，采用電話和門診復查相結合的隨訪方式。主要觀察指標為無病生存期（disease free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）。DFS：從隨訪開始至疾病復發轉移、新發其他腫瘤的時間或至隨訪截止時間。OS：從隨訪開始至患者死亡的時間或至隨訪截止時間。

1.4 觀察指標 （1）觀察早期Luminal 型乳腺癌患者乳腺癌組織AR 表達情況；（2）比較早期Luminal 型乳腺癌AR 陽性患者與陰性患者臨床病理特征；（3）比較早期Luminal 型乳腺癌AR 陽性患者與陰性患者預后情況；（4）分析早期Luminal 型乳腺癌患者預后的影響因素。

2 結果

2.1 早期Luminal 型乳腺癌患者乳腺癌組織AR 表達情況 258 例早期Luminal 型乳腺癌患者中AR 陽性165 例（63.9%），AR 陰性93 例（36.1%）。免疫組化結果顯示，AR 陽性表達為細胞核黃褐色顆粒狀著色，而AR陰性表達未見細胞核著色。見圖1（插頁）。

圖1 乳腺癌組織AR 表達情況檢測鏡下所見（A：AR 陽性；B：AR 陰性）

2.2 早期Luminal 型乳腺癌AR 陽性患者與陰性患者臨床病理特征比較 AR 陽性患者與AR 陰性患者年齡、月經狀態、腫瘤直徑、PR 表達、HER-2 表達、Ki-67表達及分子分型比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），而淋巴結轉移情況、組織學分級、TNM 分期及ER 表達等情況比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 早期Luminal 型乳腺癌AR 陽性患者與陰性患者臨床病理特征比較

2.3 早期Luminal 型乳腺癌AR 陽性患者與陰性患者預后情況比較 患者中位隨訪61 個月，全部患者無病生存率為76.7%（198/258），12.0%（31/258）的患者死亡。生存分析顯示，AR 陽性患者DFS、OS 均優于AR 陰性患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見圖2。進一步生存分析發現，在Luminal B（HER-2 陰性）型乳腺癌中AR 陽性患者的DFS、OS 均優于AR 陰性患者（均P＜0.05），而在Luminal A 及Luminal B（HER-2 陽性）型乳腺癌中，AR 陽性患者與AR 陰性患者DFS、OS比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見圖3。

圖2 早期Luminal 型乳腺癌AR 陽性患者與陰性患者生存曲線比較（A：無病生存曲線；B：總生存曲線）

圖3 早期不同Luminal 型乳腺癌AR 陽性患者與陰性患者生存曲線比較（A：Luminal A 型無病生存曲線；B：Luminal A 型總生存曲線；C：Luminal B HER-2 陽性型無病生存曲線；D：Luminal B HER-2 陽性型總生存曲線；E：Luminal B HER-2 陰性型無病生存曲線；F：Luminal B HER-2 陰性型總生存曲線）

2.4 早期Luminal 型乳腺癌患者預后的影響因素分析 單因素分析結果顯示，腫瘤直徑、淋巴結狀態、組織學分級、TNM 分期、ER 表達、PR 表達和AR 表達是早期Luminal 型乳腺癌患者預后的影響因素（均P＜0.05），見表2。多因素分析結果顯示，腫瘤直徑、組織學分級、ER 和AR 是早期Luminal 型乳腺癌患者DFS 的獨立影響因素（均P＜0.05），其中AR 陽性患者有較優的DFS。見表3。

表2 早期Luminal 型乳腺癌患者預后的影響因素單因素分析結果

表3 早期Luminal 型乳腺癌患者預后的影響因素多因素分析結果

3 討論

乳腺癌患者中約60%～75%為ER 或PR 陽性的Luminal 型乳腺癌。研究已證實此類患者接受內分泌治療能明顯改善預后。然而乳腺癌是一類高度異質性腫瘤，約有25%～30%的患者存在對內分泌治療不敏感或耐藥的情況，原因可能是除了雌、孕激素以外還有其他激素影響著該型乳腺癌的發生、發展[1-4，9-10]。因此，臨床需尋找新的內分泌治療靶點來進一步提高Luminal 型乳腺癌患者的預后。AR 與ER、PR 同屬于核受體超家族成員，其基因位于X 染色體長臂，內含7個內顯子和8 個外顯子，長度為90 kb，編碼918 個氨基酸[11]。研究發現乳腺癌中AR 陽性率約40%～90%，甚至在一些分子分型中其陽性率要高于ER 陽性率[11-12]。因此近年來AR 作為一個新的潛在治療靶點和預后指標被越來越多地研究和關注[11-15]。

本研究對258 例早期Luminal 型乳腺癌患者臨床病理資料進行分析，發現AR 陽性率為63.9%，其陽性表達于多見于淋巴結陰性、組織學分級低及TNM 分期早的患者。不難發現AR 陽性與良好的病理指標及預后指標相關，這與前期相關研究結論相符合[16-17]。同時在多因素分析中發現AR 陽性是Luminal 型乳腺癌患者DFS 獨立的保護因素，表明AR 在Luminal 型乳腺癌的發生、發展中起重要的作用，提示AR 可成為判斷Luminal 型乳腺癌惡性程度及預后的預測指標。年齡、腫瘤大小、Ki-67 及HER-2 也是常用的判斷預后指標，前期有研究發現上述指標表達情況與AR 表達之間存在相關性[17-18]，而本研究未發現他們之間的關聯性，其原因可能在于各研究在AR 檢測方法和技術、判斷AR陽性閾值、樣本量、各分子分型所占比例、治療和隨訪時間等方面差異有關。

目前關于AR 對早期Luminal 型乳腺癌患者預后影響的研究不多。本研究結果顯示，在早期Luminal型乳腺癌中，AR 陽性患者無論是DFS 還是OS 均優于AR 陰性患者，這與前期研究結論相符[17-19]。進一步分析發現，Luminal B HER-2 陰性型AR 陽性患者的預后優于Luminal B HER-2 陰性型AR 陰性患者，而Luminal A 型與Luminal B HER-2 陽性型乳腺癌的預后與AR 狀態無關。這可能與AR 對乳腺癌細胞的調控是一個復雜的多信號通道且易受到ER、PR、HER-2 等因素影響有關。研究發現AR 對乳腺癌細胞的侵襲轉移起著雙向調控作用，AR 可拮抗ER 信號從而減少刺激腫瘤生長的ER 靶基因的轉錄，抑制腫瘤的生長，然而盲目提升AR 表達程度并不能很好地抑制乳腺癌發生、發展，當AR/ER≥2 時乳腺癌患者的耐藥性明顯增加[20-21]。在HER-2 陽性的乳腺癌中，AR 通過Wnt7B/β-catenin、HER-2/HER-3 和PI3K/Akt 等多種信號通路對腫瘤發生、發展進行調控[22]。目前對于AR 對HER-2 陽性乳腺癌患者預后的影響尚存爭議，Venema 等[23]研究發現HER-2 陽性患者中AR 陽性時與不良預后有關，而Huang 等[24]、Wang 等[25]發現HER-2 陽性患者AR陽性時其OS 均優于AR 陰性患者，且AR 是獨立的預后因素。雖然本研究中Luminal B HER-2 陽性型乳腺癌患者的預后與AR 的表達情況無關，但生存曲線明顯分離，若進一步延長隨訪時間、擴大樣本量，可能會獲得陽性結果。因此，后續需進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，并將治療方案等因素納入評估來進一步分析AR 對Luminal 型乳腺癌患者生存的影響。

綜上所述，早期Luminal 型乳腺癌中，AR 陽性患者淋巴結轉移低，TNM 分期早，組織學分級低，預后相對較好，提示AR 可能是早期Luminal 型乳腺癌重要的預測指標和潛在的治療靶點。