胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術后患者發熱的影響因素分析

洪依萍 丁進 陳燕萍 滕衛軍 韋煒

針對肝硬化并發食管胃靜脈曲張破裂出血及預防出血，目前臨床上常采用胃鏡下胃底靜脈曲張組織粘合劑栓塞術、食管曲張靜脈套扎以及硬化技術治療方法［1-3］。一般而言，內鏡治療的安全性、耐受性良好，部分患者可能會在術后出現一過性的發熱，只有少數患者出現了較嚴重的感染并發癥。筆者團隊在胃鏡下對食管胃曲張靜脈行組織膠及硬化劑聯合治療的栓塞術，術后發現部分患者出現發熱癥狀，現作一回顧性總結，分析胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術后患者發熱的影響因素。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019 年1 至12 月浙江大學醫學院附屬金華醫院收治的行胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術的肝硬化患者204 例，均經術前實驗室檢查、影像學檢查或組織學檢查確診。排除標準：（1）術前24 h 內耳溫＞37.5 ℃；（2）全身情況極度衰竭，有嚴重血液病、免疫系統疾病、甲狀腺功能亢進癥等；（3）術前或術后24 h 存在其他有創性檢查或外科手術。204 例患者中男152 例，女52 例；年齡38～75（57.90±5.30）歲；乙肝后肝硬化143 例，酒精性肝硬化43 例，其他原因肝硬化18 例。本研究經浙江大學醫學院附屬金華醫院醫學倫理委員會批準（批件號：2022-93）。

1.2 方法 患者入院后，根據患者的主訴及提供的病史，記錄患者的性別、年齡、靜脈曲張程度、是否合并肝癌及糖尿病、相關體征（主要有無腹水及肝性腦?。?。術前采集患者清晨空腹靜脈血檢測血液學指標，主要包括WBC、中性粒細胞、糖化血紅蛋白等?；颊哂跉夤懿骞苋砺樽項l件下行食管胃靜脈曲張栓塞術：胃鏡下依次觀察食管、賁門、胃底、胃體、胃竇及十二指腸，評估食管胃靜脈曲張部位、程度（依據《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[1]），將組織膠及硬化劑注入曲張靜脈來達到阻斷血管以止血的效果，記錄手術時間、術中組織膠用量。1.3 觀察指標 患者術后48 h內常規測耳溫，1次/8 h，若耳溫≥37.5 ℃則1 次/4 h，同時觀察體溫變化情況直至正常。術后發熱指術后48 h 內出現1 次及以上耳溫≥37.5 ℃。分析患者術后發熱的影響因素。

2 結果

2.1 患者術后發熱情況 患者出現術后發熱22 例（10.78%），未發熱182 例（89.22%）。發熱患者體溫37.5～39.4 ℃，平均38.1 ℃?；颊甙l熱均在手術4 h 后出現，發熱時間超過72 h 的7 例，其中2 例血培養分別提示大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌陽性，1 例尿培養提示鮑曼不動桿菌陽性。1 例患者術后發熱最長持續時間約168 h，腹腔積液WBC 升高至正常2 倍，考慮為腹膜炎。22 例術后發熱患者中，不規則熱18 例，間歇熱2例，馳張熱1 例，稽留熱1 例。經抗感染治療后，22 例患者體溫均降至正常，復查血WBC、中性粒細胞及CRP 恢復正常，未發生縱隔、胸腔或嚴重肺部感染。

2.2 術后發熱患者與未發熱患者臨床特征比較 術后發熱患者與未發熱患者術前靜脈曲張程度、肝癌史、手術時胃腔清潔程度、術前糖化血紅蛋白水平、手術時間、術中組織膠用量比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），而性別、年齡、糖尿病史、肝功能分級、術前WBC、術前中性粒細胞比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 術后發熱患者與未發熱患者臨床特征比較

2.3 胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術患者術后發熱的多因素分析 以患者術后是否發熱（否=0，是=1）為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量（性別、年齡、糖尿病史、肝功能分級、術前WBC、術前中性粒數）為自變量，行多因素logistic 回歸分析。結果顯示患者術前合并糖尿病、肝功能差是術后發熱的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術患者術后發熱的多因素分析

3 討論

近年來隨著內鏡診療技術的發展，肝硬化并發食管胃靜脈曲張破裂出血的患者死亡率明顯降低，內鏡下組織膠注射術或硬化療法成為治療食管胃靜脈曲張有效、安全、經濟的方法[4]。胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術是指胃鏡下用穿刺針在黏膜內針對曲張靜脈，聯合注射組織膠和硬化劑進行局部血管栓塞，從而閉塞血管及阻斷血流達到急診內鏡止血或預防再次出血的目的[5-6]。治療的并發癥有胸痛、發熱、排膠潰瘍再發出血、異位栓塞等。胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術患者術后發熱的報道目前不多。本研究結果提示，胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術患者術后發熱發生率為10.78%，說明胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術術后發熱不是少見的現象。

本研究中術后發熱患者WBC、中性粒細胞數、CRP 及體溫均有不同程度的升高，由于手術使用的組織膠及硬化劑栓塞機制為對血管壁的刺激及粘聚作用[7]，手術后創傷應激反應是發熱的其中原因之一；同時術后一過性菌血癥也會引起血象及CRP 的升高，本研究中由于血培養結果陽性率不高，以及術后常規使用三代頭孢類或喹諾酮類抗生素的影響，這當中是否存在未被檢測出的感染也不得而知。雖然有學者認為內鏡下治療屬于感染發生率較低的操作[8]，但也有學者研究認為內鏡下治療可以導致術后菌血癥的發生[9-10]。本研究在血培養陽性病例中，出現的致病菌均為消化道常見定植菌大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯桿菌。故推測，引起發熱的感染源很有可能來自消化道的細菌移位，門靜脈高壓時腸道黏膜屏障受損，致病菌便可穿透“防線”進入腸壁的毛細血管淋巴管，從而進入體循環，同時在內鏡治療時注射針穿刺部位可能扮演了一個流通道的重要角色。在本研究中，大部分患者術后發熱時間短于72 h，其中有7 例超過72 h，考慮存在感染可能性大，但相關病原學檢查依據不足。其中有25 例患者行急診胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術，食管胃腔內有大量血凝塊與食物，其清潔程度相比擇期手術準備差，但在本研究中胃腔的清潔程度對術后發熱相關因素分析并無統計學意義，所以胃腔清潔程度與發熱的相關性有待進一步探討。

本研究結果提示，靜脈曲張程度、是否合并肝癌、手術時胃腔清潔程度、術前糖化血紅蛋白水平、手術時間、術中組織膠用量與術后是否發熱無關，糖尿病、肝功能差是術后發熱的主要危險因素。肝硬化患者發生糖代謝異常常見，有資料顯示在肝硬化患者中，大約80%患者存在糖耐量減退，30%患者最后發展成糖尿病[11]。同時肝硬化合并糖尿病的患者血清ALT、TBil 及PT 明顯高于非糖尿病組，血清白蛋白水平低于非糖尿病患者[12]，這可能與糖尿病患者存在微循環障礙，導致肝組織缺血、缺氧加重肝臟細胞損害有關。糖尿病患者、肝功能損害均可導致機體易發生感染，其中免疫因素起著重要作用，糖尿病患者免疫功能低下及高血糖對抵抗力的破壞，加之肝臟功能受損，解毒能力下降，若不及時干預，則會產生惡性循環，加重炎癥反應及肝臟損害。鑒于肝硬化合并食管胃靜脈曲張的患者身體基礎較差，反復的發熱及感染對此類患者的預后有較大負面的影響，高度重視食管胃靜脈曲張栓塞術后患者感染的控制非常重要。術前嚴格控制血糖、改善肝功能儲備、術后預防性使用抗生素，均能有效降低術后發熱風險。當患者出現發熱時，臨床應積極完善血培養、胸（腹）水、痰、咽試子、尿、糞便等標本培養并必要時調整抗生素，避免嚴重的感染及敗血癥的發生。

綜上所述，肝硬化食管胃靜脈曲線患者行胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術發熱原因首先考慮創傷應激反應及一過性菌血癥，同時部分患者也存在繼發感染風險，需要關注體溫情況及嚴密監測感染相關指標，尤其是術前合并糖尿病、肝功能差的患者。