子宮頸中腎管腺癌1例報道

李崇旭 馬鴻文 施青艷 汪洞宇 馮春 陽艷

患者,女,41歲,因“B超發現宮頸包塊5年”在湖北省婦幼保健院就診,B超提示子宮頸肌瘤可能,大小約5.0 cm×4.2 cm×4.2 cm,稍高回聲;婦科檢查:宮頸可觸及5 cm×4 cm×4 cm的包塊。術前擬行陰式子宮頸肌瘤剔除術,術中見子宮頸左側可捫及一腫物,大小約5 cm×4 cm×4 cm,電刀橫行切開見肉糜樣組織流出,疑惡性腫瘤,吸盡腔內組織,觸診瘤腔未及明顯包膜,底部近子宮黏膜層。由于病灶無邊界,內為肉糜樣組織,無法切除干凈,故最終未行陰式子宮頸肌瘤剔除術,僅吸出瘤腔內組織送病檢,為排除子宮內膜病變可能行診斷性刮宮,待病檢結果回報后考慮下一步治療方案。術后病檢:子宮頸中腎管腺癌(mesonephric adenocarcinoma, MNA),免疫組化:GATA3(+),CD10(+),ER(-),PR(-)(圖1A)。本院盆腔MRI:子宮頸癌,大小約3.9 cm×4.0 cm×3.0 cm(圖1B)。隨后患者于本院行新輔助化療(紫杉醇+順鉑)。新輔助化療后復查盆腔MRI:宮頸癌化療后腫塊較前縮小(3.0 cm×1.8 cm×1.5 cm)(圖1C)。遂行子宮根治性切除、雙側附件切除、盆腔淋巴結清掃,術后病檢:MNA,大小約2.5 cm×1.7 cm×1.4 cm?；颊咝g后于本院行4個周期紫杉醇+順鉑化療,隨后在武漢協和腫瘤中心放療。隨訪11個月,患者無復發及轉移。

A:陰式子宮病損切除術后病檢(HE染色,×10);B:盆腔MRI,箭頭提示子宮頸癌;C:新輔助化療后復查盆腔MRI,箭頭提示子宮頸癌腫塊較前縮小

討論MNA是一種罕見的惡性腫瘤,常被誤診,MNA是來源于子宮頸側壁的中腎管的殘留,是子宮頸上皮性腫瘤的一種獨特亞型[1]。MNA好發于中老年女性,在宮頸癌中發病率不足1%,與人乳頭瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染無關,常見發病部位為子宮頸,也可發生于陰道和膀胱[2]。與常見的宮頸鱗癌不同,內生浸潤型MNA很難通過宮頸診刮發現,通常在宮頸錐切或子宮切除標本中發現[3]。成人中腎管殘余的發生率為1%～22%,兒童高達40%,但是兒童良性中腎管殘余的惡性轉化率較低[4]。MNA常見臨床癥狀為陰道異常流血、流液,大體病理特點為外生型腫物,可局部浸潤或累及肌層[5]。GATA3在MNA細胞中陽性率為92.3%[6]。CD10在大多數泌尿生殖腫瘤中表達,在腎細胞癌、移行細胞癌和前列腺癌中常見[6-7]。Ordi等[8]認為CD10陽性可作為女性腎管腫瘤的標志。Kenny等[9]和Tong等[10]發現PAX-8在男性生殖系統中腎管上皮腫瘤中呈陽性。Mirkovic等[11]發現中腎管腫瘤最常見的分子改變為KRAS和NRAS突變,關會娟等[12]也報道過MNA中存在KRAS突變。綜上,特定的免疫組化標志物可輔助MNA診斷,本例患者的GATA3、PAX-8、CD10陽性,KRAS或NRAS突變支持MNA的診斷[13]。盆腔MRI在判斷間質浸潤深度方面也有獨特優勢[14]。

本例患者誤診原因分析如下:①患者發現宮頸包塊5年,定期復查,但臨床表現無特異性,故未行特殊處理;②婦檢僅捫及包塊,肉眼觀無典型惡性腫瘤表象;③宮頸癌篩查、腫瘤標志物未見明顯異常,B超提示子宮肌瘤;④MNA是一種罕見的惡性腫瘤,它的生物學行為、診斷和管理尚不明確,由于其罕見所以常被誤診。本例患者入院后臨床醫生均考慮為子宮肌瘤,術中見肉糜樣組織流出,疑為惡性腫瘤可能,最終病檢結果回報后才明確為惡性腫瘤。臨床上如何減少對該疾病的漏診,我們總結了以下幾點:①B超長期提示子宮肌瘤,若腫塊大于5 cm以上患者,建議盡早手術治療,根據術中所見及術后病檢可以減少對該疾病的漏診;②臨床醫生根據婦科檢查及臨床經驗,如懷疑惡性腫瘤可能,可建議患者進一步行盆腔MRI檢查;③可建議患者行宮腔鏡檢查、宮頸活檢等進一步明確診斷。

Pors等[15]發現MNA具有更差的總生存期和無瘤生存期,HPV非相關性子宮頸腺癌的5年特異性疾病生存率為42%[16]。MNA雖然比常見HPV相關性子宮頸癌的預后差,但在HPV非相關性子宮頸癌中,MNA患者預后相對較好。目前對于MNA尚無特異的治療方法,參照子宮頸腺癌的指導方針進行管理較為合理。本例患者以手術治療為主,由于患者術前腫塊體積較大,直接手術存在一定難度且術后并發癥較多,故建議術前輔以新輔助化療,縮小腫瘤體積,減輕腫塊周圍浸潤情況,以降低手術難度和減少術后并發癥的發生,術后再輔以放化療[17-18]。

綜上所述,MNA是一種罕見的惡性腫瘤,因其罕見所以常被誤診。在臨床工作中,對于常規宮頸癌篩查為陰性但疑為惡性病變的患者,應考慮特殊類型腺癌如MNA可能,進一步行影像學和免疫組化檢查進行鑒別,盡早診斷、治療,以改善患者預后。本例MNA患者目前已隨訪11個月,未見復發。對于MNA有效的治療方法還有待進一步深入探究。