高危急性膽囊炎PTGD后行LC時機選擇及手術延期的影響因素

姜 海,李 磊,竇賀賀 ,王如意,徐志鵬,邱兆磊,王振杰

隨著我國社會老齡化程度的加深,高危急性膽囊炎的發病率也逐年增高。常規的急診腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)處理高危膽囊炎病人存在手術難度大及術后并發癥較多的風險[1-2]。經皮經肝膽囊穿刺引流術(PTGD)成為治療此類病人的有效手段之一[3]。但是病人急性炎癥期渡過后,進一步行LC的手術時機尚無定論[4-6],因此,了解高危急性膽囊炎病人PTGD后最佳手術時間,分析影響手術的相關因素,對改善病人預后意義重大?；诖?本研究回顧性選取我院收治的高危急性膽囊炎病人資料,旨在進一步分析高危急性膽囊炎PTGD后最佳手術時間及影響手術的危險因素,現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用查詢電子病例系統及電話隨訪的方式,回顧性收集2016年9月至2022年3月我院收治89例符合納排標準的高危急性膽囊炎病人臨床資料。納入標準:(1)病人診斷均符合《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》中急性膽囊炎中的重度膽囊炎的相關標準[7];伴有合并或不合并膽囊結石,影像學提示局部可能黏連嚴重,解剖結構不清,組織分離困難,自身身體條件差,合并心肺功能不全、高血壓、糖尿病等。(2)符合PTGD的穿刺指征。PTGD穿刺指征如下:① 合并有心、肺、肝、腎等臟器基礎疾病或功能不全,入院時無法耐受麻醉及手術的病人;②急性膽囊炎,膽囊積膿,持續發熱,保守治療無效;③病人發病時間超過 72 h,并且影像學檢查顯示膽囊壁增厚超過4 mm,并伴有較重的臨床癥狀;④病人感染癥狀嚴重,逐漸發展至全身,伴菌血癥、敗血癥甚至膿毒血癥。(3)均可獲得相應病人的住院詳細資料及出院后隨訪資料,家屬均知情,且簽署知情同意書。排除標準:(1)重要臨床數據缺失;(2)PTGD后因其他非膽囊疾病行腹部手術而切除膽囊;(3)發病主要診斷不是急性膽囊炎,如膽管炎、膽管結石或者肝臟、膽囊腫瘤,而急性膽囊炎為次要診斷;(4)嚴重心、肺、腦血管疾病,本身不能耐受手術。本研究試驗設計經倫理委員會通過。

1.2 研究方法 入選病人均系高危急性膽囊炎急性期行PTGD 治療,PTGD 操作嚴格遵照相關操作要求進行。具體操作如下:選擇仰臥位,在超聲引導下明確穿刺軌跡并顯示穿刺成功后,置入8F引流管外接引流袋。在引流期間,采用濃度為0.5%的甲硝唑溶液對引流管進行間斷沖洗,待病人炎癥指標及相關臨床癥狀改善后出院。出院后門診隨訪,待病人臨床癥狀消失、臟器功能恢復、無手術禁忌證時,收入院手術。手術均在全麻下首先采用LC治療,主刀醫生均系本院高年資有資質醫生主刀。手術操作如下:手術優先采用腹腔鏡下膽囊切除術,行全身麻醉,病人仰臥位,分別作1個主操作孔和2個輔助操作孔,置入手術器械,對膽囊三角區進行解剖,離斷膽囊動脈及膽囊管,切除膽囊病變組織,縫合穿刺點。必要時中轉開腹手術。所有病人切除病理均系良性炎癥病變。

1.3 分組及觀察指標 根據PTGD后行LC間隔時間不同分為:A組(時間≤4周),B組(4周<時間≤8周),C組(8周<時間≤12周)。觀察3組病人圍手術期及手術相關指標:術后出院時間、術后排氣時間、術后第一次進食流質時間、術后首次下床時間、手術時間,中轉開腹與術后并發癥情況,其中微小并發癥包括手術切口局部感染、尿路感染、戳卡孔感染等,嚴重并發癥包括腹腔內出血、膽漏、腸漏等。對比各組病人PTGD帶管并發癥、穿刺管脫落再次置管、出血及穿刺管相關感染發生率。

將PTGD穿刺管脫落、出血、穿刺相關感染等并發癥發生率低的A組和B組病人合并為AB組(帶管時間≤8周),與并發癥發生率高的C組(8周<帶管時間≤12周)再次比較分析。根據電子病歷系統及電話隨訪收集AB組與C組臨床資料,包括既往腹部手術史、性別、術前膽囊壁厚度、年齡、結石、既往膽囊炎病史、高血壓史、冠心病史、是否伴有黃疸、穿刺前白細胞、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、膽紅素等,并分析PTGD后影響手術延期的危險因素。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、單因素方差分析、LSD法、χ2檢驗、χ2分割法和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 各組病人圍手術期指標比較 A組、B組和C組病人首次下床時間差異無統計學意義(P>0.05)。B組術后第一次進食流質、術后出院時間、術后排氣時間均明顯低于A組、C組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 3組病人圍手術期指標比較

2.2 各組病人手術情況與術后并發癥比較 A組、B組均有1例出現中轉開腹部情況,均系膽囊三角顯示不清與周圍組織粘連致密。C組出現6例中轉開腹情況,2例系膽囊三角粘連致密,4例系腸管、膽囊床之間纖維素樣粘連無法暴露。術后微小并發癥:原PTGD穿刺處感染(A組5例、B組2例、C組5例),尿路感染(A組2例、B組1例、C組3例),戳卡孔處感染(A組2例、C組1例),手術切口感染(A組1例、C組2例);嚴重并發癥:A組和C組各1例,均系術后引流管發生膽漏,增加引流管放置時間,后期引流量減少后,均順利治愈。

B組、C組手術時間均明顯低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。C組中轉開腹率明顯高于A組和B組,差異有統計學意義(P<0.05)。A組、B組和C組病人嚴重并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。B組微小并發癥發生率明顯低于A組、C組,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 各組病人手術情況與術后并發癥比較

2.3 各組病人帶管并發癥的比較 89例病人中引流管脫落12例(13.48%),均因家庭護理不當引起;8例(8.9%)重新置管,4例(4.5%)脫管后觀察,無腹痛膽漏等自行好轉;出血6例(20.7%),對癥藥物止血后好轉;穿刺管相關感染9例(10.11%),病人行抗感染治療后痊愈。

C組穿刺管脫落、出血、穿刺管相關感染率均明顯高于A組、B組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 PTGD病人帶管相關并發癥的對比[n;百分率(%)]

2.4 影響手術危險因素的單因素分析 根據PTGD帶管并發癥的不同將病人為AB組(帶管時間≤8周)與C組(8周<帶管時間≤12周)。2組病人性別、既往膽囊炎病史、伴有黃疸人數所占比例、白細胞計數、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素差異均無統計學意義(P>0.05)。2組術前膽囊壁厚度、腹部手術史、結石、年齡、高血壓史、冠心病史、糖尿病病史差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 影響手術危險因素的單因素分析[n;百分率(%)]

2.5 PTGD后影響手術延期危險因素的多因素分析 以病人是否延遲手術為因變量(是=1,否=0),以術前膽囊壁厚度、腹部手術史、結石、膽囊炎病史、高血壓史、冠心病史、年齡為自變量建立二元logistic回歸。結果顯示PTGD術前膽囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手術史、年齡≥65歲在模型中有統計學意義(P<0.05～P<0.01),且均為影響病人PTGD后發生延遲手術的危險因素(OR>1)(見表5)。

表5 PTGD后影響手術延期危險因素的多因素分析

3 討論

臨床上經常遇到一些高危急性膽囊炎病人(本文指病人病程在72 h以上、局部炎癥重但無膽囊穿孔表現、而且重要臟器功能受損嚴重不能耐受急診手術者),常使用PTGD術迅速解除膽囊內膽道梗阻,恢復膽汁引流通暢,減輕膽囊炎癥,待病人一般條件恢復后再實施膽囊切除術[8-10]?！禩okyo Guidelines(2013)》《Tokyo Guidelines(2018)》中提到,對于早期無法耐受 LC 的部分中度及重度急性膽囊炎病人,保守治療無效,應該首先推薦PTGD[11-14]。但是,目前關于高危急性膽囊炎PTGD后行LC的最佳手術時間仍然存在一定的爭議[15]。因此,本研究將病例資料進行了回顧性分析,旨在為 PTGD 后 LC 治療最佳時機選擇提供依據。

既往研究[16-17]認為PTGD后2～4個月行 LC 手術,炎癥已明顯緩解,術中亦不易出血。也有研究[18-19]稱PTGD后24～72 h,膽囊炎癥明顯緩解,此時進行LC手術,膽囊萎縮程度及周圍粘連程度對LC手術的影響較小。KIM等[20]研究表明PTGBD后3周以上就可考慮行膽囊切除術。本文結合多種學者觀點,根據間隔時間的不同劃分為A組(時間≤4周),B組(4周<時間≤8周),C組(8周<時間≤12周)。研究結果認為B組是高危急性膽囊炎PTGD后最佳LC手術時間。本研究各組之間的首次下床活動時間差異無統計學意義,B組第一次進食流質時間、術后出院時間和排氣時間均短于A組和C組?？紤]可能原因是B組和C組病人手術時間短,術中牽拉少和麻醉時間短等多重因素對病人胃腸活力影響較小所致,A組和B組中轉開腹率又低于C組,中轉開腹會導致手術操作對病人腸道進行過多的牽扯,從而使腸道恢復時間延長。A組雖然中轉開腹率偏低,但我們認為此時期膽囊三角仍舊存在不同程度水腫,游離膽囊三角時間延長,這可能是造成手術時間延長的主要原因。C組伴隨著PTGD帶管時間的延長會出現膽囊萎縮,局部網膜纖維素包裹等并發癥,均會使 LC手術的難度增加,使中轉開腹率大大增加[21]。

ROGERS等[22-23]研究指出:PTGD治療2個月內復發率為6% ,PTGD不能根治膽囊炎,帶管時間越長往往就會并發癥越多。本研究中B組的帶管并發癥沒有因為較A組時間延長而增加,但是隨著帶管時間的進一步延長,C組的帶管并發癥出現增多趨勢。所以筆者將PTGD穿刺管脫落、出血、穿刺相關感染等并發癥發生率低的A組和B組病人合并為AB組(帶管時間≤8周),與并發癥發生率高的C組(8周<帶管時間≤12周)再次比較,行多因素logistic分析結果顯示,PTGD術前膽囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手術史、年齡是高危急性膽囊炎PTGD后影響手術延期的危險因素。分析其原因可能為:若PTGD術前膽囊壁厚度≥6 mm,往往說明膽囊炎癥較為嚴重,膽囊炎癥會引起膽囊和膽囊周圍組織水腫滲出,病人PTGD術后炎癥消除時間較長,從而影響行LC的手術時間[24]。既往有腹部手術史的高危急性膽囊炎病人,高齡且合并腹腔粘連可能,從而手術難度進一步增加,使得病人及其家人更傾向于選擇延遲手術,甚至可能會影響外科醫生對病人病情的判斷[25]。臨床工作中需針對上述術前膽囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手術史、高齡等影響因素,制定相應的干預對策。

綜上所述,高危急性膽囊炎PTGD后最佳手術時間為4～8周,PTGD后影響延期手術的危險因素包括術前膽囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手術史、高齡,臨床需盡早識別影響手術的相關危險因素,制定對應的個體化治療方案。該研究由于樣本數量有限,并且存在其他不確定的臨床干擾因素,所得結論可能還需要大樣本、多中心、前瞻性研究進一步驗證。