兩種手術入路治療脛骨遠端粉碎性骨折的療效分析

朱孝勇,楊 科

脛骨遠端粉碎性骨折(Pilon骨折)多由高能量的垂直壓縮暴力導致,伴或不伴扭轉暴力,是臨床上發病率較高的骨折類型之一。由于踝關節局部解剖關系復雜,且骨折粉碎、軟組織損傷較重,其治療效果較差[1-2]。Pilon骨折的手術目的是在保護軟組織的前提下恢復關節面的平整,而通過何種入路顯露骨折端,重建下肢力線和脛骨遠端關節面的完整性成為目前討論的熱點[3-4]。前外側入路或前內側聯合后外側入路均能實現脛骨遠端的全方位顯露,且能夠處理合并的腓骨骨折,然而哪一種入路更具優勢仍舊缺乏明確的定論[5]。為此,本研究通過比較兩種入路在Pilon骨折中的治療效果,以期指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2022年5月來我院進行治療的50例脛骨遠端Pilon骨折病人作為研究對象。納入標準:(1)均經影像學診斷確診;(2)AO分型為B和C型,符合手術指征;(3)均簽署知情同意書。排除標準:(1)不配合者;(2)合并多種基礎性疾病者;(3)無法耐受手術者。50例病人中男32例,女18例,年齡15～76歲。致傷原因:車禍傷17例,高處墜落傷21例,摔傷12例;骨折部位:單純脛骨遠端29例,脛骨遠端合并腓骨遠端21例。按切口選擇分為前內側入路聯合后外側入路組(觀察組)和前外側入路組(對照組)。術前2組病人一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。所有病人均簽署知情同意書,并經醫院倫理委員會論證通過。

表1 2組術前一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采用脛骨遠端前外側入路,病人全身麻醉,取平臥位,采用X線以及CT分別對病人進行體表定位,在Chaput結節稍內側,平行第4跖骨遠端,走行脛腓骨之間,由踝關節水平向近端約8 cm,遠端可達距舟關節,切開皮膚,保護腓淺神經,切開伸肌支持帶,將踇長、趾長伸肌牽向內側,切開關節囊,復位骨折恢復關節面平整,克氏針臨時固定,針對干骺端骨缺損可植骨,放置合適脛骨遠端L型鋼板板并進行固定。如果合并腓骨遠端骨折,在同一切口內可處理腓骨。如果后方骨折復位不滿意,可聯合后內側切口。

1.2.2 觀察組 采用前內側入路聯合后外側入路,病人全身麻醉,取健側臥位或平臥位,后外側切口選取在腓骨后緣,切口長度由后方脛骨骨折的近端延伸范圍決定,從腓骨尖開始向近端延伸,繼續切開腓骨肌筋膜,將肌腱向內側牽拉可處理腓骨,也可通過外側腓骨長短肌與內側踇長屈肌間隙顯露脛骨遠端后部,先復位后方骨折塊;更換平臥位,作前內側切口起始部位為內踝下1 cm開始,橫過踝關節,在中線稍外呈弧形向近端延伸,向近端延伸時,在脛骨嵴外側1～2 cm走行,根據需要可向近端再次延伸,如果外側柱損傷范圍大,切口向外移,打開伸肌下支持帶,全層皮瓣向內側牽拉,脛前肌向外側拉,在關節水平縱行切開關節囊,顯露距骨,骨膜下剝離,顯露踝關節及骨折部位,復位骨折,針對干骺端缺損可植骨,放置脛骨遠端內側鎖定鋼板或脛骨遠端L型鋼板。

1.2.3 術后處理 2組術后處理相同。應用抗生素24～48 h,常規予以鎮痛、抗凝及預防深靜脈血栓,術后第2天拔除引流管。麻醉清醒后即囑病人進行股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉。術后第3天行X線及雙下肢靜脈彩超檢查,開始下地不負重活動,無特殊情況術后7 d出院。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期相關指標 包括手術時間、術中出血量以及骨折愈合時間。

1.3.2 術后影像學復位情況 對2組病人術后12個月的Burwell-Charnley評價進行比較。Burwell-Charnley評價標準[6]:(1)優,解剖復位即無內外踝關節向外側和內側移位,其縱向移位<1 mm,無成角以及距骨移位現象;(2)良,復位可即無內外踝關節向內側和外側移位,無距骨移位現象;(3)差,復位差即任何內外踝向內側和外側移位,后踝移位>5 mm或外踝向后移位>5 mm,發生距骨移位現象。

1.3.3 術后臨床治療效果 采用Tornetta標準[7]評價術后12個月臨床治療效果。優:病人無疼痛,背屈>5°,跖屈>40°,成角畸形0°～3°;良:間歇性疼痛,藥物治療后程度可緩解,背屈 0°～5°,30°≤跖屈<40°,3°<外翻成角畸形≤5°,內翻角度0°～3°;可:疼痛劇烈,對正常生活產生影響,-5°<背屈<0°,250≤跖屈<30°,5°<外翻≤8°,3°<內翻≤5°;差:疼痛一直伴隨術后,背屈<-5°,跖屈角度<25°,外翻>8°,內翻>5°。優良率=優率+良率。

1.3.4 術后功能恢復情況 分別采用Kofoed評分[8]、AOFAS[9]評分對2組病人術前及術后12個月功能恢復情況進行評價。Kofoed評分從疼痛、功能和活動度3方面評價,評分標準滿分100分,分值越高,踝關節功能越好。AOFAS評分對病人的疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態、屈伸活動、內外翻活動和足部對線9個維度進行綜合評估,總分100分,分值越高代表踝關節功能恢復越好。

1.3.5 不良反應 包括切口感染、皮膚壞死、切口愈合不良、關節僵硬、創傷性關節炎等。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗、獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗。

2 結果

所有病人均獲得隨訪,隨訪時間12個月,術后1個月持拐杖下地部分負重,術后3個月去除拐杖,末次隨訪X線顯示骨折復位良好,關節面無塌陷,骨折均愈合,步態良好。

2.1 2組圍手術期指標比較 2組病人的手術時間、術中出血量差異均無統計學意義(P>0.05),觀察組骨折愈合時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 2組圍手術期指標比較

2.2 2組術后影像學復位情況比較 按照Burwell-Charnley評價標準,觀察組優10例,良10例,差5例,優良率80.00%;對照組優7例,良6例,差12例,優良率52.00%;對照組優良率明顯低于觀察組(χ2=4.37,P<0.05)。典型病例(見圖1)。

2.3 2組術后臨床治療效果比較 2組病人按Tornetta標準評價,觀察組術后總優良率(80.00%)顯著高于對照組(52.00%)(P<0.05)。且末次隨訪,觀察組背屈、跖屈角度均大于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 2組術后臨床治療效果比較[n;百分率(%)]

2.4 2組術后功能恢復情況比較 術前,2組病人Kofoed、AOFAS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后,2組Kofoed、AOFAS評分均顯著上升,且觀察組Kofoed、AOFAS評分均顯著高于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組術后功能恢復情況比較分)

2.5 2組不良反應比較 隨訪期間,2組均無切口感染及皮膚壞死發生,其中觀察組發生2例切口愈合不良,1例關節僵硬,1例創傷性關節炎,不良反應發生率為16.00%;對照組發生1例切口愈合不良,2例關節僵硬,2例發生創傷性關節炎,不良反應發生率為20.00%,2組不良反應發生情況差異無統計學意義(χ2=0.00,P>0.05)。

3 討論

3.1 骨折特點和治療原則 Pilon骨折是脛骨遠端關節面的爆裂骨折,因干骺端和關節面的粉碎,脛骨短縮,腓骨骨折發生率達84%[10],其治療應遵循以下基本原則:腓骨重建、脛骨關節面重建、植骨支撐以及支撐鋼板固定。而經典的治療步驟是優先固定腓骨,通過腓骨的解剖復位恢復下肢長度,實現脛骨的外側支撐,而后再進行脛骨穹隆的復位和固定[11]。然而因骨折類型多樣,且損傷區域軟組織附著較少,正確的入路選擇對骨折的預后具有重要意義。

3.2 Pilon骨折手術入路選擇 目前Pilon骨折的治療既包括單一入路,如前方、前外側、前內側、后外側、后內側和擴大入路等,又可根據骨折和軟組織情況采用聯合入路,如前外側聯合后內側入路以及后內側聯合前外側入路。盡管前外側入路能夠同時顯露腓骨遠端和脛骨遠端骨折,成為學者們報道的熱點[12],但該入路無法顯露脛骨遠端內側柱,對于內翻型需要內側支撐或關節面內側粉碎的Pilon骨折并不適用,即使聯合后內側切口,在保證皮橋寬度的前提下也難以顯露前內側關節面。而臨床上最常使用的前內側入路,能夠顯露脛骨穹隆的絕大部分,實現關節面粉碎性骨折塊自后向前的復位,適用于幾乎所有的Pilon骨折,尤其是復雜的骨折類型[13]。結合后外側入路既可實現腓骨骨折的固定,又可直視下處理脛骨遠端的后側部分,恢復后方的穩定性,為關節面的復位提供參照。盡管前內側入路對于前外側Chaput骨塊的顯露不佳,但Chaput骨塊常通過下脛腓前韌帶與腓骨相連,通過后外側入路實現腓骨骨折的固定后,該骨塊?？色@得對位。在Pilon骨折治療中,手術切口選擇影響到骨折復位及解剖生理功能,進而影響踝穴形態恢復[14]。本研究中雙切口手術顯露方便,將近360°顯露,容易解剖復位、恢復關節面平整、保持骨折穩定性,同時術中植骨也較方便,骨折愈合也較快,最大限度恢復踝關節功能。

3.3 前內側聯合后外側入路優勢 本研究通過比較發現,兩種聯合入路對于Pilon骨折的治療效果有顯著的差異。但是從2組病人的圍術期指標的分析中,前內側聯合后外側入路病人的骨折愈合時間顯著縮短,筆者認為前內側聯合后外側入路能夠更好地實現脛骨遠端內外側及后側的顯露,更有利于骨折的解剖復位,尤其是內側柱的復位支撐,且在同樣類型的骨折中,該聯合入路對周圍軟組織剝離及周圍血供的影響更小,有效縮短術后的骨骼愈合時間,促進病人踝關節的功能鍛煉及恢復。本研究隨訪結果示觀察組手術時間、術中出血量較對照組無增加。 術后多次隨訪復查X線片評定骨折復位情況,觀察組解剖復位優良率高于對照組,且術后臨床療效觀察組優于對照組。原因可能是聯合入路對踝關節尤其是后踝也能精準復位,良好的復位關節功能恢復更好。

但是本研究還存在一定的局限性,由于納入本研究的樣本量較少,年齡分層較為單一,在臨床的應用推廣還有待于在日后的大樣本、多中心研究中進行驗證。

綜上所述,脛骨遠端Pilon骨折病人采取前內側入路聯合后外側入路治療,可有效改善踝關節功能,縮短術后恢復時間,安全性較好。術中需注意后外側切口和前內側切口之間足夠的皮瓣寬度,且應根據病人的骨折類型及軟組織條件做出選擇。