脾切除對肝豆狀核變性脾功能亢進病人肝功能改善的實驗室指標分析

陸雅春,孫 泰,朱 俊,張波克,劉 漪,周 導

肝豆狀核變性(Wilson′s disease,WD)病人主要由于13號染色體的長臂 ATP7B基因突變導致肝細胞銅藍蛋白合成障礙及膽道排銅障礙,銅在體內存積,損害肝腦等器官而致病;肝臟損害和纖維化通常是WD最早和最常見的表現,部分病人可發生慢性活動性肝炎、壞死和肝纖維化,甚至可進展為肝硬化或很快發展為暴發性肝炎[1-2]。肝硬化又可導致門靜脈高壓,然后出現脾腫大(脾大)、脾功能亢進(脾亢),脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現的體征,此外腸道抗原物質經門體側支循環進入體循環,被脾臟攝取,抗原刺激脾臟單核巨噬細胞增生,導致脾亢,外周血呈不同程度血小板及白細胞減少[3-4]。同時肝臟因為血流灌注不足,缺血缺氧,導致肝臟的負荷加重,肝功能進一步受損[5]。WD病人約78.3%存在不同程度的脾大,約71.9%合并脾亢,脾亢病人占脾大病人約91.9%[6]。本研究回顧性分析WD脾亢病人脾切手術前后肝功能生化檢測指標變化,評價脾切除手術對WD合并脾亢病人肝功能的影響,進一步了解脾切除術在WD脾亢病人治療中的價值?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年3月至2023年1月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院住院的WD病人97例。依據腹部二維彩超和血小板計數(PLT)檢查對WD病人進行分組,脾正常組28例:腹部彩超脾臟大小正常,無血小板減少;脾大組30例:腹部彩超脾臟增大,但無血小板減少;脾亢組39例:腹部彩超顯示脾臟增大,血小板減少甚至血細胞三系減少。依據臨床診斷以及是否符合手術指征確定脾切除手術病人28例。排除標準:(1)WD合并自身免疫性肝病或病毒性肝炎;(2)合并藥物性肝病;(3)合并肝惡性腫瘤;(4)合并嚴重感染或者有嚴重出血。 同期31名健康體檢人員作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 術前血為WD病人入院后首次清晨采集的空腹靜脈血,術后血為脾切除手術術后14 d清晨空腹靜脈血。采集靜脈血3 mL于真空生化負壓管中,標本凝固后,4 000 r/min,離心5 min分離血清檢測肝功能生化指標;采集靜脈血2 mL于EDTA血常規管中,充分混勻,及時檢測血細胞計數指標;采集靜脈血2 mL于藍色枸櫞酸鈉抗凝管,4 000 r/min,離心5 min分離血漿及時檢測凝血指標。

1.2.2 血清肝功能生化指標 丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、天門冬氨酸氨基轉移酶線粒體同工酶(m-AST)、γ-谷氨?；D移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、腺苷脫氨酶(ADA)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、總膽汁酸(TBA)、總膽固醇(T-CHO)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血清纖維連接蛋白(FN)均使用貝克曼AU5800型全自動生化分析儀以及配套試劑檢測,間接膽紅素為計算項目;白細胞計數(WBC)、紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、PLT使用希思美康XN9000型全自動血球儀以及配套試劑檢測,凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和凝血酶時間(TT)采用凝血流水線CS-5100以及配套試劑檢測。所有檢測指標當日的質控數據均在控。

1.3 觀察指標 分析比較對照組、病例組的脾正常組、脾大組和脾亢組各組間肝功能、血細胞計數、凝血指標之間差異;比較脾切除手術病人術前和術后肝功能、血細胞計數和凝血指標之間差異。

1.4 統計學方法 采用方差分析、Kruskal-WallisH檢驗、配對秩和檢驗或配對t檢驗。

2 結果

2.1 對照組與病例組基本臨床資料及肝功能血細胞各項指標比較 各組間性別構成比和年齡差異均無統計學意義(P>0.05);除了m-AST和LDH在各組間差異無統計學意義外(P>0.05),其余各肝功能指標在各組中差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)。與健康對照組比較,脾正常組中TBA和APTT升高,PA和Hb降低;脾大組中DBIL、TBA、ALP、ADA、PT、APTT升高,PA和PLT降低;脾亢組中ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL、TBA、GGT、ALP、ADA、PT、APTT、TT升高,TP、ALB、PA、FN、T-CHO、WBC、RBC、Hb和PLT降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。與脾正常組比較,脾大組中TBIL、DBIL、IBIL、TBA、ALP、ADA、PT、APTT升高,PA、FN、PLT降低;脾亢進組中ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL、TBA、GGT、ALP、ADA、PT、APTT、TT升高,TP、ALB、PA、FN、T-CHO、WBC、RBC、Hb、PLT降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。與脾大組比較,脾亢組中AST、DBIL、TBA、ADA、PT、APTT、TT升高,PA、FN、T-CHO、WBC、RBC、Hb、PLT降低,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 對照組與病例組基本臨床資料及肝功能、血細胞各項指標

2.2 WD脾亢病人脾切除術前術后肝功能各項指標 28例進行脾臟切除的WD病人,其中男21例,女7例,年齡(27±9.13)歲;術前術后空腹靜脈血檢測指標結果顯示,脾切術后TBIL、DBIL、TBA、ADA水平較術前回落下降,TP、ALB、FN、T-CHO、ALT、AST、m-AST、GGT、LDH、WBC、PLT水平較術前增高,差異均有統計學意義(P<0.01);PA、ALP、RBC、Hb術前術后差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 28例WD脾亢進病人脾切除術前術后肝功能各項指標

3 討論

肝功能評估通常從肝臟合成功能、肝細胞損傷、肝臟代謝等方面來進行評估。肝臟合成功能常用檢測指標有血清TP、ALB、PA、FN、T-CHO以及血漿凝血指標PT、APTT、TT等;肝細胞損傷常用的指標有血清ALT、AST、ALP、GGT、LDH和ADA等;肝臟代謝常用檢測指標為血清TBIL、DBIL、IBIL和TBA等。本研究結果顯示,WD病人在脾臟大小正常和脾臟功能正常的情況下,PA和Hb已經顯著下降,APTT和TBA已經顯著升高,說明在脾正常狀況下肝臟合成和代謝功能已經受損。隨著脾臟功能進展,WD脾大病人較脾正常病人TBIL、DBIL、IBIL、TBA、ALP、ADA、PT、APTT顯著升高(P<0.05),PA、FN、PLT顯著降低(P<0.05),提示隨著脾臟增大,膽紅素代謝出現了障礙,PA、FN和凝血因子合成減少,肝臟合成功能進一步受損;而WD脾亢組病人肝功能更是進一步嚴重受損:肝臟合成蛋白和凝血因子能力顯著降低,導致TP、ALB、PA、FN和T-CHO水平顯著降低,PT、APTT、TT顯著升高;肝細胞損傷指標ALT、AST、ALP、GGT、LDH和ADA顯著升高;肝臟代謝功能進一步下降,指標TBIL、DBIL、IBIL和TBA均顯著升高。 脾切除術后WBC、PLT水平較術前顯著回升(P<0.01),脾亢癥狀得到糾正,肝臟血流得到重新灌注。肝臟合成指標方面,血清90%的TP在肝臟合成,當肝臟出現病變時,肝臟合成蛋白的能力異常,TP下降;血清ALB具有多種生物學功能,包括分子轉運、抗氧化、抗炎、內皮穩定、抗血栓形成等作用毛細血管通透性的調節[7]。ALB僅在肝臟中合成,肝臟合成功能降低時其濃度顯著降低;ALB半衰期是20 d,本研究28例手術病人中,16例術前術后均未輸注人血白蛋白或血漿,5例術前輸注冰凍血漿,距離術后采血時間點大于或等于20 d,排除了輸血因素干擾,排除輸血手術病人數據,重新統計,TP和ALB術后仍顯著升高,差異有統計學意義(P<0.01和P<0.05),提示脾臟切除術后,病人肝臟合成蛋白能力有所改善。PA是一種由肝細胞合成的血漿蛋白,其濃度只受肝細胞功能影響,不因靜脈補充血漿制品發生波動。另一方面,PA是反映機體營養狀態的敏感指標。本研究結果中,WD脾亢病人術前和術后PA水平差異無統計學意義(P>0.05),有研究顯示PA在脾切除術后一周明顯下降,脾切除前結扎脾動脈病人,特別是無并發癥WD病人術后PA恢復較快,術后2周恢復術前水平[8]。本研究術后14 d,PA水平基本與術前基本一致。FN是一種高分子量的α2糖尿白,主要由肝細胞、血管平滑肌細胞等合成并分泌,大多存在于機體的血液、體液、組織中,是維持機體完整及防御的主要物質之一,可有效促進肝細胞內各類離子的信號傳遞及遠處遷移,參與機體內膠原蛋白的合成與肝細胞損傷的修復工作,維持內環境穩定,發揮防御功能[9-10]。以往對FN在肝病中檢測的意義研究顯示,因為血清FN主要由肝臟細胞合成,在肝臟損傷進程中,肝硬化病人的肝臟合成能力降低,導致體內FN水平顯著降低,從而無法參與肝臟的修復工作,導致疾病進一步發展,肝硬化失代償時FN更是顯著降低[11-12],因此,FN水平的變化可在一定程度上反映肝臟的病變程度。脾切除術后脾亢狀態解除,FN水平相較手術前顯著上升(P<0.01),說明肝臟合成能力以及FN對肝細胞損傷的修復能力提升。肝臟可對T-CHO進行有效儲存及合成,約70%的內源性膽固醇由肝臟合成,肝臟合成功能受損時,T-CHO水平減低[13],本研究脾亢組WD病人T-CHO水平較脾大組和脾正常組顯著下降,說明脾亢組肝功能損傷嚴重,而行脾切除手術后的病人,其血清T-CHO較術前有顯著性增高(P<0.05),脾亢狀態解除,肝臟合成T-CHO能力改善。PT是外源性的凝血指標,主要反映血漿FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ的水平,APTT是內源性的凝血指標,主要反映血漿FⅠ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ的水平。肝臟合成的凝血因子有Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ,當肝臟合成功能下降,凝血因子生成減少,相應的凝血指標就會出現異常。肝硬化病人PT、APTT、TT延長,肝功能分級越高,延長時間異常越明顯[14],本研究WD脾亢病人PT、APTT、TT時間顯著長于健康對照組以及脾正常和脾大組,而在脾切除術后,凝血指標均顯著下降,與健康對照組差異無統計學意義(P>0.05)。28例手術病人有16例未輸入任何血液制品,其他12例病人術前輸注的均為普通冰凍血漿而非新鮮冰凍血漿,而且由于凝血因子半衰期短,所以可以排除輸血對的凝血因子的干擾,脾切除術后14 d病人肝臟凝血因子合成有所改善。肝臟合成指標血清TP、ALB、FN、T-CHO、PT、APTT、TT等在脾切除術后均顯著改善。

在肝細胞損傷指標方面,AST和ALT主要存在于肝細胞內,可反映肝臟的炎癥活動程度,慢性肝病時,ALT和AST常常輕中度升高,本研究結果WD脾亢病人脾切除術后ALT和AST較術前升高(P<0.01),但超過這兩個項目參考值上限幅度不大?？紤]肝臟的血液供應主要來源于肝動脈和門靜脈,脾切術后,肝臟血液回流,缺血缺氧后再灌注,肝細胞線粒體損傷和肝細胞通透性增加,ALT和AST從細胞內逸出進入血流,故可能是手術創傷、應激、麻醉等導致的一過性肝損傷致使轉氨酶升高;有研究顯示脾切除術后肝硬化病人ALT和AST術后第一天升高最顯著,隨后不斷下降,多在術后14～30 d明顯好轉[15-16],本研究為術后14 d,轉氨酶水平相較正常參考值范圍輕度升高,因此隨著肝臟缺血缺氧得到改善,轉氨酶水平會逐漸恢復。ALP在肝中主要分布在肝細胞的血竇側和毛細血管測的微絨毛上,經膽汁排入小腸,若肝內膽道膽汁排泄發生障礙時,ALP可經過淋巴道和肝臟直接反流入血,使得血清ALP升高;本研究ALP術前術后差異無統計學意義(P>0.05),說明脾切除手術并未加重肝細胞進一步損傷或者肝內膽道膽汁排泄。LDH存在于機體所有組織細胞的細胞質內,微小的組織損傷后即可引起血清LDH活性增高[17]。LDH在健康對照組與病例組中差異無統計學意義(P>0.05),但是脾切除手術后,LDH較術前顯著升高,可能為手術創傷引起的組織損傷引起。血清中的GGT主要來自肝臟,在肝內由肝細胞線粒體產生,90%為膜結合型,分布在肝細胞膜及毛細血管上皮,其在體內主要作用為參與谷胱甘肽的合成與分解代謝、氨基酸的轉運和解毒,當機體暴露于氧化的危險因素中可誘導抗氧化反應,產生大量的GGT[18],因此,考慮同樣是手術創傷導致毛細血管損傷或是少量肝細胞損傷引起GGT升高。當肝細胞受損、壞死或膜通透性增加時,ADA活性均會異常增高,因此能在一定程度上反映肝功能受損情況[19],本研究結果WD脾亢病人脾切除術后ADA活性較術前顯著下降(P<0.01),提示肝細胞損傷及膜通透性得到有效改善。

在肝臟代謝指標方面,TBIL包括DBIL和IBIL,非結合膽紅素是血紅蛋白的代謝產物,肝細胞攝取后,與葡萄糖醛酸結合成水溶性的結合膽紅素從膽道排出。血清膽紅素檢測有助于檢出肉眼尚不能觀察到的黃疸,常反映肝細胞損傷或者膽汁淤積。術后TBIL較術前水平顯著下降,接近脾正常組;DBIL顯著下降,與脾大組相當;IBIL顯著下降,與脾正常組相當。有研究顯示,腹腔鏡脾切除術和臍靜脈斷開術后TBIL水平較術前水平逐漸下降,術后3周后就恢復到正常水平[20]。本研究為術后14 d采血,已經可以看出TBIL、DBIL、IBIL水平下降,膽紅素代謝好轉,提示肝細胞損傷與膽汁淤積有所改善。TBA為膽固醇在肝內分解的代謝產物,肝臟是合成以及攝取TBA的唯一場所。大部分腸道吸收的TBA在進入門靜脈后被肝臟重吸收,肝臟的這種吸收作用使機體TBA處于較低水平。當肝臟重吸收功能障礙,血清TBA水平會升高,同時TBA升高會使肝臟排泄能力下降[21]。本研究中WD脾亢病人脾切除術后TBA水平較術前顯著下降,提示手術對肝臟重吸收功能以及排泄功能有顯著改善。

脾切除后,肝血流得到再灌注,臨床上有人工血漿置換術應用于肝衰竭病人的治療,同樣也顯示肝功能得到改善[22]。范龍飛等[23]采用ALB、膽紅素、PLT分別計算:白蛋白-膽紅素(ALBI)和血小板-白蛋白-膽紅素(PALBI)分級,發現ALBI和PALBI分級是評估Child-Pugh A級肝細胞癌、病人行根治術手術預后的有價值的模型,術后分級有可能優于術前分級,因此也可采用這兩個指標對WD脾亢病人行脾切除術后肝臟儲備功能和預后進行相關后續的研究。 綜上所述,WD脾亢進病人行脾切除術,術后肝臟合成功能與肝臟代謝功能均顯著改善,排除手術創傷短期因素,肝細胞損傷及膜通透性也得到有效好轉,脾臟切除術可以顯著改善肝豆狀核變脾亢進病人的肝功能。