低位直腸癌病人肛全直腸系膜切除術后中期排便功能障礙發生風險Nomogram模型構建

袁春艷,楊邦翠,柏 丹,李權林,范雨詩,楊選華

根治性手術切除是結直腸癌的主要治療手段,而全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)作為直腸癌標準手術方法,可以有效降低術后復發率[1]。近年來,肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision,TaTME)的應用,不僅利于術者直視手術區域和精準完成手術操作,還可以完整保留病人肛門,術后病人恢復快,彌補了傳統手術的不足[2]。但是低位直腸癌病人由于存在直腸最遠端肛提肌包繞區域觀察難度較大問題,因此無法接受完整的TaTME術式,從而存在術后復發風險,且研究發現TaTME術后復發率約為10%[3-4]。TaTME手術一般采取低位甚至超低位吻合方式,對低位直腸癌病人TaTME術后排便功能產生嚴重影響,導致低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS) 的發生,引起排便障礙。但目前對于影響低位直腸癌病人TaTME術后中期排便功能障礙發生風險的因素尚且缺乏統一認知。特別是臨床研究表明LARS 并不是“新直腸”出現而引起的短時間應激性變化,而是屬于永久性改變,因此評估低位直腸癌病人TaTME術后中期排便功能障礙發生風險,針對高危人群重新制定治療方案,并加強干預,對于降低LARS發生風險以及促進病人恢復具有重要意義。本研究通過探究影響病人LARS的相關因素,以期為進一步提高病人術后生命質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至 2020年1月本院診治的172例低位直腸癌并接受腹腔鏡輔助TaTME手術病人作為建模組,根據病人術后6個月隨訪時是否發生LARS分為LARS組和非LARS組;選擇2020年2月至2021年2月間接受相同手術病人32例作為驗證組。納入標準:(1)術前經病理學診斷為直腸腺癌,且為直腸單發腫瘤[5];(2)腫瘤下緣距肛緣距離≤6 cm;(3)均接受TaTME手術治療,且無手術禁忌證;(4)術前肛門括約肌未松弛,排便功能正常;(5)臨床資料均完整。排除標準:(1)合并其他惡性腫瘤;(2)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙;(3)其他原因造成腸穿孔、出血而接受急診手術;(4)術前肛門功能較差,且出現失禁;(5)病歷資料不完整,拒絕隨訪。本研究研究方案獲得倫理委員會審查批準(2020036),并取得知情同意書豁免,數據整理及發表過程中嚴格遵守受試者隱私保護。

1.2 手術及術后監測 入組病人均接受TaTME手術治療。先行腹腔鏡手術,再行經肛操作手術,所有操作均由由同一組醫生完成。術后指導病人肛門功能訓練,密切關注有無肌緊張、腹脹、反跳痛等腹部體征,以及監測體溫、血壓、血氧飽和度等生命體征,并注意引流管內流液顏色變化以及引流量。術后1～3 d動態監測病人血液學指標,以及水電解質、肝腎功能,預防并及時處理感染。病人接受保護性造口(預防性造口),將橫結腸從中上腹部提出腹壁造口,以便轉流糞便,減輕腸道壓力,同時利于吻合口快速愈合,術后愈合良好后需還納回腹腔。

1.3 術后隨訪及排便功能評估 收集病人的病歷資料,并對資料的保密性負責。觀察指標包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、術前放化療情況、術后恢復時間、吻合口位置、腫瘤T分期、腫瘤N分期、腫瘤M分期、吻合口距離肛緣距離、手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、術后尿管拔出時間、坐骨棘間徑長度、肛門括約肌損傷。采用LARS量表[6]評價病人排便功能,總分0～42分,≤20分則判為無LARS,≥21分則判為有LARS,該量表信效度為0.982。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、logistic 回歸分析、列線圖模型、ROC判別分析。

2 結果

2.1 LARS發生隨訪結果 所有低位直腸癌病人均接受TaTME術治療且成功完成手術,術后6個月時隨訪,所有病人的LARS評分為0～40分,平均(14.78±4.54)分。包括LARS病人84例(48.84%),非LARS病人LARS 88例(51.16%)。

2.2 影響LARS的單因素分析 單因素分析結果顯示,LARS組和非LARS組病人術前是否放療比例、是否肛門括約肌損傷比例以及吻合口距離肛緣距離、腫瘤直徑、坐骨棘間徑長度差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 影響LARS的單因素分析結果

2.3 影響LARS的多因素logistic回歸分析 以術后是否發生LARS(是=1、否=0)作為因變量,將單因素分析結果中有顯著差異的變量當作自變量[術前是否放療(是=0,否=1)、是否肛門括約肌損傷(是=1,否=0)、吻合口距離肛緣距離(≤4 cm=1,>4 cm=0)、腫瘤直徑、坐骨棘間徑長度],并納入多因素 logistic 回歸分析。logistic 回歸分析顯示術前放療、肛門括約肌損傷、吻合口距離肛緣距離、腫瘤直徑、坐骨棘間徑長度均是影響LARS的獨立危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 影響LARS的多因素 logistic 回歸分析

2.4 預測LARS的列線圖模型的建立 將術前放療、肛門括約肌損傷、吻合口距離肛緣距離、腫瘤直徑、坐骨棘間徑長度等資料輸入R軟件,建立預測LARS的列線圖模型。結果顯示術前未接受放療為34分,肛門括約肌損傷為24.6分,坐骨棘間徑長度≤95 mm為21分,吻合口距離肛緣距離>4 cm為30.3分,腫瘤直徑每增加1 cm,評分增加13分(見圖1)。

2.5 各因素和列線圖模型預測LARS的診斷效能分析 列線圖模型預測建模組、驗證組的C-index分別為0.754和0.744。校準曲線顯示,該列線圖模型預測建模組、驗證組的低位直腸癌病人TaTME術后發生LARS風險均具有良好的區分度、精準度。建模組的AUC為0.829 (95%CI:0.756～0.931),敏感度、特異性分別為83.33%、92.05%,驗證組的AUC為0.808(95%CI:0.716～0.895),敏感度、特異性分別為85.71%、88.64%,顯著高于各單一因素(見表3)。

表3 各因素和列線圖模型預測LARS的診斷效能分析

3 討論

直腸癌是我國發病率較高的惡性腫瘤之一,其中40%的直腸癌為低位直腸癌,且發病率呈逐年增加的趨勢,由于臨床解剖學特點較為特殊,腫瘤位于盆腔深處,且周圍解剖關系復雜,增加了手術切除難度,且術后具有較高的復發風險[7-8]。盡管臨床應用發現,TaTME手術可較好地暴露低位直腸系膜間隙,解決了骨盆狹窄、肥胖癥、腫瘤位置低等問題,從而利于保護盆腔神經的效應器官功能[9-10]。但肛門括約肌損傷、術后吻合口距肛緣距離等解剖因素仍可能影響直腸癌術后器官功能,且全腸系膜切除后開展低位或超低位吻合,病人容易出現LARS,數據顯示腹腔鏡輔助TaTME保肛治療后45%～68%的病人會發生LARS,造成排便困難,影響病人生活質量[11]。目前,列線圖模型已廣泛應用于事件風險中,通過可視化、定量化、圖形化logistic回歸結果可個性化預測疾病發病風險,如呂恒宇等[12]通過logistic回歸分析篩選出影響胃癌術后發生并發癥的危險因素,并建立列線圖模型模型,良好地預測并發癥發生風險,可有效指導治療方案的制定,利于疾病預后。

本研究中,建模組納入172例低位直腸癌病人,其中LARS病人84例(48.84%),非LARS病人LARS 88例(51.16%),LARS發生率與以往研究[13]相近。通過單因素、多因素logistic回歸分析顯示術前放療、肛門括約肌損傷、吻合口距離肛緣距離、腫瘤直徑、坐骨棘間徑長度均是影響LARS的獨立危險因素,表明術前未放療、肛門括約肌損傷、吻合口距離肛緣距離大、腫瘤直徑大、坐骨棘間徑長度長均可增加LARS風險。術前放療雖然一定程度上可以降低術后局部復發率和提高保肛率,但術前放療可能導致盆骨或直腸自主神經損害,造成肛管靜脈壓和直腸肛管敏感性下降,進而導致直腸和肛門的抑制反射功能退化,增加LARS等術后并發癥發生風險[14-15]。吻合口位置高低與直腸最大耐受容量以及直腸順應性之間存在密切相關性,肛門周圍盆底肌群以及肛門括約肌作為控制排便的重要神經基礎,也屬于肛管發生排便反射的效應器。手術過程中保持較高的吻合口位置可以盡量減少肛門括約肌損傷,保持直腸壁內神經叢完整性,利于排便反射形成[16]。顧磊等[17]研究表明吻合口距肛緣5 cm以上則可降低術后LARS發生風險。還有大量臨床研究結果顯示,吻合口距離肛緣位置越近,病人的排便能力將越低。研究[18-19]發現,骨盆大小對于TaTME術式的操作難度影響較大,特別是直腸癌病人坐骨棘間徑越短,手術過程中導致病人肛門括約肌發生損傷的風險越大,進而有可能降低病人的排便反射功能。本研究結果顯示,腫瘤直徑越大,術后發生LARS風險越高,可能是腫瘤侵犯范圍越大,手術切除病損面積越大,對肛門括約肌損傷和神經損害程度越大,越不利于病人術后排便功能的恢復。此外,我們還發現,坐骨棘間徑≤95 mm將明顯增加直腸癌病人術后LARS發生風險,與申占龍等[20-21]研究結果一致,表明TaTME術前對測病人坐骨棘間徑進行測定具有一定術后LARS預測價值。

本研究應用R軟件建立了預測LARS的列線圖模型,結果顯示術前放療未接受放療為34分,肛門括約肌損傷為24.6分,坐骨棘間徑長度≤95 mm為21分,吻合口距離肛緣距離>4 cm為30.3分,腫瘤直徑每增加1 cm,評分增高13分。同時,對列線圖模型進行內部、外部驗證,結果顯示建模組與驗證組的C-index分別為0.836和0.827,表明建立的列線圖模型預測LARS發生與實際情況一致性以及模型診斷能力較佳。通過ROC曲線進一步分析顯示,該模型的預測建模組、驗證組發生LARS的AUC分別為0.829(95%CI:0.756～0.931)、0.808(95%CI:0.716～0.895),表明該列線圖模型可有效預測發生LARS情況,具有一定的臨床應用價值。

綜上,術前放療、肛門括約肌損傷、吻合口距離肛緣距離、腫瘤直徑、坐骨棘間徑長度是影響是否發生 LARS 的獨立危險因素,以上述指標建立的列線圖模型具有良好預測效能。但本研究為單中心研究,納入樣本量較小,研究結果可能存在一定程度偏倚,仍需擴大樣本量進一步論證列線圖模型的預測效能。