超聲清創聯合新型功能敷料在外傷感染創面中應用研究

袁云霞,程亞艷,徐袁丁,張文秀

隨著人們生活節奏的加快及建筑、交通等行業的快速發展,臨床中外傷致急性皮膚損傷的發生率呈逐年增長趨勢[1]。皮膚創傷中常伴有組織碎片及環境污染物遺留,如處理方法不宜或不及時,可能加劇炎癥反應,甚至繼發感染,延遲創面修復[2]。清創術是傷口床準備重要環節,臨床上處理外傷感染創面時多采取機械性清創手段,并使用紗布、繃帶等傳統敷料進行傷口包扎。傳統換藥模式存在創面易感染、換藥頻繁、疼痛、瘢痕形成等問題,增加病人的痛苦程度,嚴重者影響病人工作和生活[3]。超聲清創是指通過超聲波使液體快速流動產生大量微小氣泡,形成聲空泡和聲微流,通過其空化作用和穿透效應,使創面壞死組織松動,破壞生物膜,通過0.9%氯化鈉溶液沖洗和負壓吸引積液,達到創面清洗殺菌目的[4-5]。敷料在創面愈合中占據重要地位[6],新型功能敷料充分體現創面濕性愈合理念,促進創面愈合,近年來廣泛應用于臨床。我院傷口造口門診將超聲清創聯合新型功能敷料治療新方案運用于外傷感染創面的護理中,在促進創面愈合、減輕病人痛苦、減少瘢痕形成等方面取得較好治療效果?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5-10月在我院傷口造口門診就診治療的外傷致創面感染(創面肉眼可見黑痂或黃色壞死組織及分泌物,周圍皮膚有不同程度紅腫)病人62例。其中,小腿外傷伴創面感染28例,膝關節外傷伴創面感染13例,上肢外傷伴創面感染10例,足部外傷伴創面感染8例,其他部位外傷伴創面感染3例。納入標準:(1)急性開放性皮膚損傷伴感染者,損傷時間2周內;(2)年齡≥18歲;(3)無濕疹、銀屑病等其他皮膚疾病者。排除標準:(1)病情較重,生命體征不穩定者;(2)無法有效控制糖尿病、動靜脈病變等原發疾病者;(3)肝腎功能、凝血及造血功能障礙者;(4)惡性腫瘤、免疫障礙性疾病等全身性疾病者等。本研究經醫院倫理委員會審核通過,病人及家屬均簽署知情同意書。將研究對象按照隨機數字表法分為觀察組30例和對照組32例,2組病人性別、年齡、創面部位、壓瘡愈合評分、受傷時間差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 方法 2組病人均由取得超聲清創資質的門診傷口造口護士進行操作,操作前對所有參與人員進行統一培訓,熟練掌握各項操作,考核合格上崗。

1.2.1 常規護理 2組病人均實施常規護理。(1)護理評估:包括全身評估和局部評估。其中全身評估包括病人年齡、營養狀況、血液循環功能、心理狀態、有無潛在性疾病等;局部評估包括創面位置和面積、受傷時間和原因、創面有無壞死組織、濕潤或干燥、周圍皮膚情況等。(2)疼痛護理:傾聽病人主訴,充分了解病人主觀疼痛性質和程度,判斷疼痛產生原因,如操作時觸碰創面、包扎壓力、體位等,并可通過調節壓力及體位、播放舒緩音樂等方法減輕病人疼痛。(3)心理護理:對病人心理狀態進行評估,根據其理解能力,向病人介紹創面目前所處階段、換藥目的、注意事項、配合要點和回家后護理注意事項,增加病人對治療的信心。(4)營養指導:囑病人高蛋白質、清淡、高維生素飲食,忌辛辣刺激性食物和煙酒。

1.2.2 常規換藥 對照組給予常規方法換藥,先用0.5%聚維酮碘、0.9%氯化鈉溶液對創面進行消毒、清洗,范圍大于創面5 cm,必要時使用3%過氧化氫,炎性腐肉組織采取機械性清創或外科清創方式處理,如創面結痂較硬,分泌物粘附創面緊密,不易清除,可用刀片在創面表面劃痕,清創處理結束使用0.9%氯化鈉溶液棉球將創面及周圍皮膚擦凈,根據創面大小裁剪納米銀覆蓋,后續創面炎癥控制改用油紗條,最外層使用無菌敷料加繃帶包扎,根據滲液情況調整換藥時間,一般隔天換藥1次。

1.2.3 超聲清創聯合新型功能敷料 觀察組采用超聲清創聯合新型功能敷料。(1)超聲清創:采用超聲清創機(重慶川儀自動化股份有限公司醫療器械分公司,UWI型海威清創機),根據傷口床情況選擇超聲刀形狀(球形、蹄形、方形、柱形),沖洗液為0.9%氯化鈉溶液(500～1 000 mL)。超聲刀傾斜15°～45°接觸創面,借助噴霧水清洗傷口,直至創面清洗干凈或有少量滲血。功率和清創時間選擇根據創面面積調整[7],如面積<4 cm2,用大功率沖洗30～60 s;面積≥4 cm2或感染較深傷口沖洗時間依次遞增;出現肉芽生長潰瘍用低功率沖洗30～60 s。(2)新型功能敷料:清創結束評估傷口情況選擇合適的新型功能敷料,主要選取藻酸鹽銀離子敷料、泡沫敷料和水膠體敷料等,根據創面形狀、大小,裁剪合適尺寸藻酸鹽銀離子抗菌敷料覆蓋創面上,外用泡沫貼敷料固定;創面顏色變為紅色時改用水膠體敷料,水膠體輔料要超出創面3 cm以上,根據滲液情況調整換藥時間,一般每周換藥2次。

1.3 觀察指標 (1)換藥疼痛評分:使用數字評分法(NRS)[8]進行測評,分數0～10分,0分表示無痛,10分表示劇痛。于換藥結束時,讓病人根據自身體驗選擇一個數字代表換藥時最疼痛程度,護士根據病人主訴進行疼痛記錄。取前3次換藥的疼痛平均分作為該病人創面換藥期間疼痛評分。(2)創面愈合時間:從病人第一次換藥開始,直至創面愈合所需時間。(3)換藥總費用:病人從第一次換藥至創面愈合產生的所有費用總和,包括換藥費、材料費、清創費等。(4)瘢痕情況:隨訪3個月,采用溫哥華瘢痕評分量表(VSS)[9]進行評價,包括色澤、血管分布、厚度和柔軟度4個維度,總分0～15分,分數越高,表示瘢痕越嚴重。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗、t(或t′)檢驗。

2 結果

2.1 2組病人換藥疼痛比較 2組病人換藥前NRS評分差異無統計學意義(P>0.05),觀察組換藥疼痛NRS評分明顯低于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人換藥疼痛評分比較分)

2.2 2組病人創面愈合時間和和換藥總費用比較 觀察組創面愈合時間明顯短于對照組(P<0.01),2組換藥總費用差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人創面愈合時間和換藥總費用比較

2.3 2組病人瘢痕情況比較 2組病人創面愈合時VSS評分差異無統計學意義(P>0.05);隨訪3個月后,觀察組VSS評分低于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人VSS評分比較分)

3 討論

傷口換藥疼痛指護士揭除敷料、清創時等造成的操作性疼痛[10]。有報道[11]指出,傷口操作性疼痛與病人疼痛恐懼呈正相關關系,其降低病人治療依從性,影響傷口愈合。本研究結果顯示,超聲清創聯合新型功能敷料治療方案能夠明顯降低病人換藥期間疼痛評分,減輕病人疼痛,這與李旭文等[12-13]研究一致。傳統換藥方法使用血管鉗、鑷子、刀片等對外傷感染創面進行銳性清創,是引起換藥疼痛的主要因素,而超聲清創集創面沖洗、清創于一體,操作簡便,操作時疼痛程度低,病人耐受性高[5]。在敷料使用方面,傳統換藥方法將紗布覆蓋在創面上,因紗布通透性強,往往使創面失水、干燥和結痂,還容易吸收滲液后與創面粘附,換藥撕除紗布時容易損傷新生肉芽組織而出血,加劇病人疼痛,不利于創面愈合[14]。本研究中觀察組使用藻酸鹽銀離子敷料、泡沫敷料和水膠體敷料等均是新型濕性敷料,其不與創面床粘連,易于揭除,避免二次損傷,并能夠提供相對潮濕的愈合環境,維持創面一定程度恒溫、密閉或半密閉空間,阻止創面結痂,減少清創操作,同時與創面滲出液為等滲液,可以保護創面的神經末梢,減輕疼痛感[15]。

創面愈合是一個復雜且精細的過程,急性創面愈合包括凝血、炎癥、增生和重塑四個時期[6]。本研究結果顯示,觀察組創面愈合時間明顯短于對照組。分析原因可能是超聲清創機是以水為介質起到空化效應,微射流與高壓沖擊力對創面細菌、病毒、壞死組織等具有清除作用,同時還能破壞細菌生物膜[16];高壓水流沖洗還能夠擴張創面局部血管,改善微循環;超聲清創可刺激成纖維細胞溶酶體活性和蛋白質的合成,促進細胞分裂,進而加速創面愈合。同時,敷料在創面愈合中也起到重要作用,新型濕性敷料運用濕性愈合理念,其中,泡沫敷料和水膠體敷料可以通過密閉創面創造濕性環境,透氣不透水,既可以進行氧氣交換,又能夠生成半透膜阻隔微生物的侵襲,細胞增殖速度加快,提高生長因子的活性,從而促進創面快速愈合[17];藻酸鹽銀離子抗菌敷料具有高滲液吸收性和廣譜抗菌特性,在濕性環境中吸收滲液后釋放銀離子,避免創面感染,且藻酸鹽銀離子敷料吸收滲液后可以形成凝膠,有助于肉芽組織快速生長,縮短愈合時間[18]。此外,本研究結果也顯示,2組病人在換藥總費用方面無明顯差異?？赡苁怯捎谟^察組治療效果佳,每周2次換藥即可,且創面愈合時間短,平均2周左右;而對照組創面愈合時間長,換藥相對頻繁,可見,超聲清創聯合新型功能敷料治療外傷感染創面更具經濟效益。

創面修復時可能產生不同程度瘢痕,可引起病人局部不適癥狀如瘙癢、疼痛和不適等,并影響外觀美觀度。本研究結果顯示,隨訪3個月,觀察組VSS評分低于對照組?？赡苡捎隈：凵L是一個長期過程,在創面愈合初期,2組病人評分無明顯差異,隨著時間延長,對照組VSS評分高于觀察組,這可能是由于觀察組使用超聲清創,對組織損傷小,病人能耐受疼痛,創面清洗徹底,從而減輕炎癥,促進愈合;而水凝膠敷料抗氧化能力高,粘貼后封閉傷口,能持久保持創面濕潤,減少局部摩擦刺激;藻酸銀離子則具有較強殺菌作用,三者共同作用創造了創面愈合的微環境,有利于早期創面愈合,皮膚修復完整,從而減少瘢痕組織增生[19]。

綜上,超聲清創聯合新型功能敷料應用于外傷感染創面優于傳統換藥方法,其可減輕操作時病人疼痛感,促進創面愈合,一定程度抑制瘢痕形成,且整體費用未增加,可作為臨床外傷感染創面優選。但本研究存在樣本量較少、病種單一、敷料選擇也較單一等不足,有待于擴大樣本量和病種,多角度探討創面治療,以期為臨床提供更多循證依據。