基于THRIVE模型的動機性訪談對中青年腦卒中恢復期病人創傷后成長的干預研究

張靜靜,趙蘇梅,王晶晶,聶禮平,肖 夢

美國心臟協會與美國國立衛生研究院在對2019年全球疾病負擔研究要目(GBD)研究數據中發現1990～2019年腦卒中事件中,存在數量上的絕對增加趨勢和年齡上的絕對下降趨勢[1]。我國腦卒中形式更不容客觀,疾病負擔均超過全球平均水平,且呈現年輕化趨勢[2]。中青年卒中病人較老年病人來說,卒中后的生存時間增加,也會經歷更長久的身心問題。研究[3]顯示,卒中后幸存者可能發生較高的心理問題,存在較差的生活質量。且持續性高水平的焦慮抑郁和疲勞等問題可能導致卒中后無法返回工作崗位的風險[4]。另有報道[5]顯示,我國病人早發型腦卒中后抑郁(PSD)(卒中后1個月)是卒中后5年不良預后的獨立危險因素,PSD的嚴重程度也與不良預后相關。一項對中青年病人在恢復期康復體驗的質性研究中顯示[6],在面對卒中這種創傷性事件來說,既有焦慮抑郁等負性情緒產生,也有提升自我生命價值等正性積極康復體驗。而正性積極康復體驗對卒中后的康復鍛煉有促進作用,并在一定程度上降低疾病復發[7]。個體在與創傷性事件做斗爭的過程中產生的正性積極情感體驗即創傷后成長(post-traumatic growth,PTG),并強調其具有動態變化特點[8]。研究[9]表明,卒中幸存者通過積極應對和配合康復治療,可提高PTG水平,更有利于疾病的康復治療。動機性訪談(motivational interviewing,MI)是通過訪談手段幫助個體克服其在創傷性事件產生的矛盾心理,以此來強化其內在改變動機[10]。THRIVE模型名稱是由其6個步驟的單詞首字母組成,依次包括自我評估(Taking stock)、醞釀希望(Harvesting hope)、創作新故事(Re-authoring)、識別變化(Indentifying change)、評估變化(Valuing change)、在行動中變化(Expressing change in action)[11],THRIVE模型是個體在創傷后積極心理應對的研究成果,已應用在PTG的練習中[12],本研究將MI與THRIVE模型相結合,構建基于THRIVE模型的MI方案,并對中青年腦卒中恢復期病人PTG進行干預研究,現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣,抽取2019年9月至2021年8月在我院就診的并完成干預流程的中青年腦卒中病人75例,男57例,女18例,年齡26～59歲。采用隨機數字表法進行分組,觀察組38例,年齡26～59歲;對照組37例,年齡33～59歲。納入標準:(1)年齡18～<60歲;(2)確診為腦卒中;(3)生命體征平穩,神志清楚,自愿配合訪談。排除標準:(1)合并其他器官嚴重疾病;(2)聽力智力精神障礙無法配合訪談;(3)無法堅持訪談,主動退出。退出標準:(1)訪談未結束,出現病情惡化等嚴重問題,無法繼續配合研究;(2)院外訪談失訪。病人及家屬均知情同意,本研究獲得醫院倫理委員會論通過。

1.2 干預方法

1.2.1 建立干預團隊 本研究主要是積極心理干預,因此在干預前首先成立干預團隊,邀請臨床心理咨詢師和擁有國家心理咨詢師資格的主管護師加入,并負責干預方案的設計。干預前,由臨床心理咨詢師負責對整個團隊進行培訓,明確THRIVE模型框架,學習MI的相關理論概念、操作技巧、操作方法,并對主要訪談護士進行資格測試和實踐演練,最終確定其具備MI資格。

對照組采用傳統心理護理干預方法:(1)跟病人親切交流,取得病人信任,交流過程中,評估病人現有心理情況,并采用積極樂觀的方式進行引導疏導相應的心理問題。(2)心理護理過程中,通過腦卒中知識宣傳手冊和畫報進行知識支持,及時給予病人在疾病認知上的錯誤點進行教育,改變治療信心不足心理。(3)對病人家屬和親友進行健康宣教,鼓勵增加陪伴和支持情感,緩解病人的內心孤獨和無助感。(4)住院期間,隨時解答病人各種心理困難問題,出院后,定期隨訪,并關注其心理狀態。

觀察組實施基于THRIVE模型的MI方案:(1)首先利用思維導圖進行干預框架圖的設計,包括六個步驟及每個步驟的干預目標(見圖1)。(2) 團隊成員在查閱文獻的基礎上,構建干預方案,并邀請院內腦卒中臨床專家、臨床心理咨詢師、臨床護理專家等參與團隊方案的討論和修改,經過兩輪修改最終形成基于THRIVE模型的MI方案。MI方案包括住院的3次+出院后的2次,訪談選擇病人當天治療后,每次30 min左右,以談話內容進行完,病人不感到疲勞為宜,5次訪談時間為:入院后第2～3天、入院后第7～8天、出院前一天,出院后1個月和出院后2個月。每次訪談前根據THRIVE模型明確訪談目的,確定相關問題的提綱。(3) 干預方案。①初訪(T、H)訪談提綱。a.請談談您患病時的心理感受?b.您反思過以往生活方式和情緒問題嗎?有哪些您認為可能導致患病的危險行為?c.您現在住院了,主要是誰來照顧您呀?d.您現在最大的希望是什么?您相信自己可以成功嗎?e.您有什么生活上的需要,都可以跟我說,最希望能得到哪方面的幫助呢?實施護理措施。a.評估病人飲食習慣、鍛煉情況、睡眠,家庭和社會支持,評估其心理狀態和對疾病的認知情況。b.根據病人的年齡和教育水平選擇適合的健康教育方式,普及腦卒中的危險和復發因素等,告知積極心理情緒對疾病恢復和預后尤為重要。c.做好傾聽,鼓勵病人說出與疾病相關的經歷和疾病困擾,并進行積極的應對和回應。d.引導病人進行自我審視,以往的生活方式和情緒對疾病的影響,挖掘其自我改變的內在動機。e.講述卒中后通過積極治療,重新返回工作崗位并取得不錯改變的成功案例,重塑病人對生命的希望。②第2次訪談(R)提綱。a.患病后,您覺得有哪些改變讓您覺得自己越來越向好的方面發展?b.在跟疾病的斗爭中,哪些讓您感觸較深?c.為了改變之前不好的生活習慣,您做了哪些努力呀?d.疾病在您的生命中,有什么重要作用?實施護理措施。a.評估病人思維方式,并提出希望感,幫助其轉變思維方式,實現從“悲觀”思維到“樂觀”思維的轉變。b.鼓勵病人說出自己以往的成長故事,以此引導病人將腦卒中當成一種挑戰,引導其學習應對疾病的相關策略。d.共同制定心理成長計劃,鼓勵病人自律,改變不良情緒和生活習慣。③第3次訪談(I、V)提綱。a.應對壓力的解壓技能掌握哪些?效果?b.最近有沒有感受到自己的積極變化?c.患病后,哪些事情讓你覺得特別感動的?實施護理措施。a.教會病人解壓技能,包括深呼吸,放松訓練,正念療法等。b.通過記錄每日的情緒日記,記錄自己的情緒和感動。c.引導病人對自身的積極變化進行評估,及時予以反饋和肯定。④第4、5次訪談(E)提綱。a.您對未來有什么期待?b.最近有沒有遇到生活上的困難,得到解決了嗎?c.有沒有遇到消極情緒?您是如果應對的?以后呢?實施護理措施。a.鼓勵病人在實際行動中的成長事件,告知病人養成記錄積極情緒帶來的好處,進行成果鞏固。b.指導病人在生活中積極與家人溝通,獲得理解和支持,保持積極情緒和良好的生活方式。

1.3 評價指標

1.3.1 中文版簡化創傷成長量表(Chinese Post-traumatic Growth Inventory,C-PTGI) 采用TEDESCHI等[13]在1996年研制,我國學者汪際等[14]2011年翻譯修訂的C-PTGI測量病人的PTG水平。漢化后的C-PTGI共有20個條目,每個條目計分0～5分,總分0～100分,分為人生感悟、新的可能性、個人力量、自我轉變、與他人關系5個維度?？偭勘鞢ronbach′sα系數為0．874,各維度Cronbach′s α系數在0.611～0.796。

1.3.2 心理痛苦溫度計(distress thermometer,DT)[15]采用杜姣翻譯并簡化而來的DT測量病人的心理痛苦程度和問題,Cronbach′sα系數為0.808。DT共有兩部分組成,溫度計有11個刻度,評分0～10分,得分越高表示心理痛苦程度越重,即≥5分提示需要臨床干預。問題列表包括39項問題:實際問題(6)、人際關系(3)、情緒問題(9)、身體問題(17)、思維能力(3)、宗教/信仰(1)。

1.4 評價時間 各指標收集時間放在干預前、干預后4周和干預后12周。

1.5 統計學方法 采用t檢驗、方差分析、LSD檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人完成干預情況及一般資料比較 2組開始進行院內干預各40例,對照組有3例失訪未收集到完整指標,觀察組有2例未完成出院后的訪談計劃,共退出5例(6.25%),完整完成干預者75例(93.75%),共搜集到觀察組38例和對照組37例,2組病人一般情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 干預前后2組病人C-PTGI總分及維度得分比較 干預前2組病人C-PTGI總分及維度得分比較差異均無統計學意義(P>0.05),干預后觀察組C-PTGI總分及維度得分均高于對照組(P<0.05);在自我轉變、與他人關系和C-PTGI總分上2組干預前后差異均有統計學意義(P<0.05),其中干預后4周和12周觀察組在自我轉變、與他人關系均較高于干預前(P<0.01),干預后12周對照組在自我轉變、與他人關系均較高于干預前(P<0.05);在新的可能性和個人力量上,干預后4周和12周觀察組均高于干預前(P<0.01),而對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 干預前后2組病人C-PTGI及維度得分比較分)

2.3 干預前后2組病人DT得分、差異問題比較 干預前2組病人DT得分、差異問題比較,差異均無統計學意義(P>0.05);干預后DT得分觀察組均低于對照組(P<0.05～P<0.01),差異問題觀察組均少于對照組(P<0.05);組內干預前后各時間點比較,對照組干預前后DT得分差異無統計學意義(P>0.05),觀察組干預后得分均明顯低于干預前(P<0.01);干預后12周,觀察組在“與家人相處、睡眠、疲乏/疲倦、悲傷、擔憂、恐懼和抑郁”問題上均較干預前有所降低(P<0.05),對照組較干預前比較,差異無統計學意義(P>0.05)(見表3、4)。

表3 干預前后2組病人DT得分比較分)

表4 干預前后2組病人DT差異問題比較(n)

3 討論

3.1 研究對象PTG基線水平 本研究選取中青年腦卒中病人為研究對象,年齡26～59歲,基線PTG平均值為(52.997.93)分,這高于唐浪娟等[16]對60～80歲老年群體的(49.68±7.56)分。略低于王丹等[17]對平均年齡為(51.63±6.65)歲的中青年腦卒中群體的(54.93±14.97)分。顯著低于楊亞平等[18]對平均年齡為(51.38±7.07)歲的中青年腦卒中群體的(60.40±13.38)分,這可能與研究對象的選擇不同有關,研究顯示[19]PTG受多種因素影響,向紅霞等[20]認為,年齡越大,PTG越高,而楊亞平等[18]認為年齡越大,PTG越低。年齡對PTG的影響尚有爭議,應該進行更為細致的年齡段的劃分,因此粗略通過平均年齡去判斷年齡對PTG的影響,確實有可能得出相反的結論。

3.2 基于THRIVE模型的MT方案對PTG的影響 本研究顯示觀察組PTG在進行5次MT后,PTG得分從(52.74±8.48)分提升到(70.56±6.36)分,而對照組在進行傳統心理護理干預后,PTG得分從(53.25±8.55)分僅提升到(59.82±6.15)分,可見長期干預效果,基于THRIVE模型的MT方案顯著優于傳統心理護理,且在干預4周后,PTG就較干預前表現出顯著性升高,提升至(64.25±7.82)分,而對照組差異無統計學意義(P>0.05),可見短期干預效果,基于THRIVE模型的MT方案也顯著優于傳統心理護理。本研究只是追溯到3個月的研究效果,并未進行更長遠的觀察,因為PTG會隨著卒中時間的變化而變化,KELLY等[9]研究發現卒中后的1～6 個月會出現PTG,6個月后會逐漸升高。經干預后的PTG是否會出現疊加效應,這個建議在后期的研究中進行。對腦卒中病人PTG的研究更具有現實意義。細致分析看,干預4周后和12周后,觀察組各維度得分均高于對照組,尤其在人生感悟、新的可能性和個人力量上,更體現訪談方案的有效性。這可能與本研究的MT訪談方案是基于THRIVE模型的訪談,THRIVE模型的6個步驟是基于個體在受到創傷后積極應對的成果,對PTG更具有針對性的作用,因此,在各個維度的提升上優于傳統心理干預。

3.3 基于THRIVE模型的MT方案對心理痛苦的影響 有研究顯示[21-22],PTG與心理痛苦呈現顯著負相關(r=-0.502,P<0.05),因此本研究在采集評價指標時,納入了心理痛苦指標,并對痛苦指標的諸多問題,在干預前后進行分析,結果顯示觀察組干預后,心理痛苦分數較對照組和干預前均顯著降低,而對照組干預前后無顯著變化,說明基于THRIVE模型的MT方案對心理痛苦的干預有成效。細致分析看,主要集中在“人際關系”“身體問題”和“情緒”三個大項的改變上,即與家人相處方面;睡眠、疲乏/疲倦;悲傷、擔憂、恐懼和抑郁幾個問題上,效果顯著。最主要影響的是情緒問題,這可能與基于THRIVE模型的MT方案主要是針對心理方面的積極干預有關,腦卒中作為應激源,會導致病人出現不同程度的負性情緒[23],病人長時間沉浸在負性情緒中,會阻礙其自我反省、思考以及對疾病的積極應對、積極情緒的發展[24],因此會阻礙病人的PTG。通過積極心理干預,提升病人積極心態去應對疾病,隨著PTG的提升,病人悲傷、擔憂、恐懼和抑郁等負性心理情緒顯著減少,并促進病人良好的睡眠,減輕疲勞,這起到正向促進的作用。

綜上所述,在腦卒中的臨床干預中,需要關注中青年腦卒中病人這一特殊群體的PTG,基于THRIVE模型的動機性訪談能減少心理痛苦問題和程度,提升其PTG水平,值得在臨床推廣應用。