老年急性心肌梗死PCI治療后死亡風險列線圖模型構建及評估

浙江省東陽市人民醫院心內科(322100) 夏志強 金婷婷

【提 要】 目的 老年急性心肌梗死(AMI)嚴重威脅老年人的健康,經皮冠狀動脈介入(PCI)治療后容易發生心功能不全,進而造成長期死亡風險。本研究擬通過回顧性分析,探討與AMI患者PCI后一年內死亡相關的危險因素。方法 選取2019年1月-2021年12月浙江省東陽市人民醫院收治的老年AMI患者為研究對象,進行回顧性分析。通過logistic 回歸模型建立風險預測模型,用R包rms繪制列線圖,并且用校準曲線,受試者工作特征曲線(ROC)和決策曲線(DCA)分析該模型的預測效能。結果 與存活組相比,一年內死亡組年齡較高,CKMB水平升高,具有急性心衰、多支病變和ICU入住史,并且收縮壓較低。結論 年齡、CKMB、急性心衰、多支病變和ICU入住是影響一年內死亡的獨立危險因素,而收縮壓是保護因素。該預測模型結果準確,具有較好的臨床凈收益,可供臨床使用。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管死亡的重要原因,近年來發病率持續上升[1]。其臨床癥狀主要表現為冠狀動脈血液供應急劇減少或紊亂,導致嚴重且持續的急性心肌缺血及心肌壞死[2]。在人口老齡化加速的背景下, 老年AMI已成為臨床心血管醫學中的常見病[3],該病以起病快、進展快為特征,伴有心律失常、心源性休克和持續性胸骨后疼痛,對老年患者構成嚴重威脅[4]。老年患者由于臟器功能減退,基礎疾病較多,因此發生AMI時,其死亡的風險較其他年齡組顯著增高[5]。

經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療AMI最常用的治療手段,可迅速恢復冠脈血流,保護更多的心肌細胞。近年來,隨著球囊擴張、金屬裸支架和藥物洗脫支架等醫療手段的應用,越來越多的老年AMI患者接收PCI治療[6]。老年AMI患者病變常累及大血管,導致嚴重的病變如冠狀動脈左主干病變、完全閉塞病變或者多支病變等,再加上合并基礎疾病,心功能偏差,耐受心肌缺血能力減弱,PCI術后容易發生心功能不全,進而造成長期死亡風險。

目前對于老年AMI患者預后評估的研究較少[7],并且大部分為短期(90天)死亡風險,對于長期死亡風險的預測模型未見報道。PCI手術造成的血管內皮損傷,心肌細胞嚴重壞死等因素可能會造成長期影響,危急患者的生命。因此,本研究擬通過對老年AMI患者PCI后一年內死亡風險進行回顧性分析,探討相關的危險因素,進而識別高?；颊?指導其術后康復,改善預后。

資料和方法

1.研究對象

本研究選取2019年1月-2021年12月浙江省東陽市人民醫院收治的老年AMI患者為研究對象,進行回顧性分析。AMI診斷及分級標準按照中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會和中國循環雜志編輯委員會于2001年聯合制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》。本研究病例納入標準為:①年齡>60歲;②有臨床缺血性胸痛史;③心肌壞死相關血清標志物動態變化;④心電圖有動態演變圖形。排除標準為:①患有主動脈夾層、心肌炎、肺心病等非冠心病患者;②合并有嚴重心肺功能不全,重度高血壓及其他系統性疾病患者;③患有惡性腫瘤患者;④患者死于其他因素。通過對所有患者臨床資料篩選,本研究共納入符合標準的老年AMI患者374名,其中男性263名,平均年齡為(71.72±8.21)歲,女性111名,平均年齡為(76.22±8.52)歲。

2.治療方案、觀察指標及臨床結局

所有患者急診入院后予以冠脈內支架植入治療,常規給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷抗血小板及阿托伐他汀治療,心衰的患者使用呋塞米、螺內酯治療。所有入組患者收集一般臨床資料,包括年齡、性別、血壓、是否有高血壓和糖尿病等,同時收集患者各項實驗室檢測指標,包括血紅蛋白、D二聚體(Dminer)、總膽紅素、肌鈣蛋白(troponin T,TnT)、肌酸激酶(creatine kinase-MB,CKMB)等?；颊叱鲈阂荒旰笸ㄟ^隨診及回訪調查臨床結局,本研究中臨床結局分別為存活和死亡。

3.統計分析方法

本研究采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料采用卡方檢驗進行分析,計量資料先進行正態性檢驗,符合正態分布(均數±標準差表示)的用t檢驗比較組間差異,不符合正態分布(中位數-極值表示)的用Wilcoxon秩和檢驗比較組間差異。在單因素分析基礎上,將差異有統計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析,篩選出與老年AMI一年內死亡風險相關的危險因素,用R包rms繪制列線圖模型,并用校準曲線、ROC曲線及決策曲線(DCA)對該模型進行評估。

結 果

1.入組患者基本資料及單因素分析

本研究共納入老年AMI患者374名(表1),其中死亡29例(7.75%),男性14例,女性15例,平均年齡為(79.07±9.012)歲;存活345例(92.25%),其中男性249例,女性96例,平均年齡為(72.55±8.32)歲。單因素分析發現,老年AMI一年內死亡風險在男女之間存在顯著性差異,女性患者發生死亡的風險高于男性患者(P=0.007),并且死亡組平均年均高于存活組。另外年齡、收縮壓、急性心衰、多支病變、ICU入住、Dminer、TnT、CKMB等因素在死亡組和存活組之間有顯著性差異。而高血壓、糖尿病、總膽紅素、血紅蛋白等因素在兩組之間無顯著性差異。

表1 老年AMI患者臨床資料

2.老年AMI一年內死亡風險的多因素logistic回歸分析

以老年AMI一年內臨床結局為因變量(0為存活,1為死亡),將單因素分析中有統計學差異的自變量納入多因素logistic回歸分析。結果表明(表2),患者的年齡是術后一年內死亡的獨立影響因素,患者發病時年齡越大,一年內死亡風險越高。而收縮壓是影響因素,收縮壓高的患者較收縮壓低的患者死亡風險低。另外,CKMB、急性心衰、多支病變和ICU入住均為AMI患者一年內死亡的獨立危險因素。其他單因素分析有統計學差異的因素在多因素分析時均無統計學差異。

表2 老年AMI一年內死亡風險的多因素logistic回歸分析

3.老年AMI一年內死亡風險預測模型可視化

根據多因素logistic回歸結果,將年齡、收縮壓、CKMB、急性心衰、多支病變、ICU入住等因素用R包rms繪制列線圖模型。結果發現,患者年齡每增加一歲,模型評分增加1.2分;而收縮壓每降低20mmHg,模型評分增加10分;CKMB增加100,模型評分增加5分。發生急性心衰的患者較未發生的患者模型評分增加36分,而多支病變患者增加25分,而ICU入住患者增加32分。

圖1 老年AMI一年內死亡風險列線圖模型

4.風險預測模型的效能評估

為了驗證模型的預測效能,本研究使用了校準曲線、ROC曲線和DCA曲線進行評估。由校準曲線(圖2A)可知,內部矯正曲線(apparent)和外部矯正曲線(bais-corrected)均接近理想情況下的預測結果,說明該模型有較高的準確性。ROC曲線(圖2B)顯示該預測模型的AUC為0.917,說明該模型對老年AMI患者的死亡風險預測能力十分顯著。DCA曲線(圖2C)表明,使用該模型預測結果對患者進行干預后,將獲得較好的凈收益。以上結果表明該預測模型具有較好的預測效能,可供臨床使用。

圖2 老年急性心肌梗死一年內死亡風險預測模型的校準曲線,

討 論

近年來,隨著生活水平和醫療水平的提高,人均壽命越來越長,老年人比例越來越高。AMI是最嚴重的一種冠心病,目前已經成為老年人致殘和死亡的主要原因[8]。治療AMI的關鍵在于通過溶栓療法和PCI盡早重建冠脈血運,進而挽救缺血心肌,改善患者的近期和遠期預后[9]。另外,通過預測模型對AMI患者PCI術后患者死亡風險進行評估,對高風險患者及時干預和治療,能有效改善患者的臨床結局[10]。目前,對老年AMI長期死亡風險的預測模型未見報道。本研究通過對老年AMI患者的臨床資料進行單因素logistic回歸分析,發現收縮壓、Dminer、肌鈣蛋白、CKMB、急性心衰、多支病變、ICU入住等因素與一年內死亡風險有顯著相關性。而多因素logistic回歸分析發現,年齡、CKMB、急性心衰、多支病變和ICU入住是影響一年內死亡的獨立危險因素,而較高的收縮壓是保護因素。

研究表明,AMI患者的預后與年齡有很大的相關性,年齡越高的患者發生死亡風險顯著高于年輕患者[11-12]。本研究患者中,死亡組的平均年齡為(79.07±9.012)歲,而存活組為(72.55±8.32)歲,兩組之間具有顯著差異。logistic回歸結果表明,患者年齡每增加一歲,發生死亡的風險增加0.093倍。死亡風險的增高可能與老年患者多合并有高血壓和陳舊性的心肌梗死有關。另外,老年患者發生冠脈多支病變、心率失常等風險高于年輕患者,并且老年人免疫力降低,心肺功能顯著減退,發生感染的幾率大大增加,這些原因都可能導致老年AMI患者死亡率的增加。

CKMB是一種肌酸激酶同工酶,能靈敏地反映心肌損傷程度。陳力行[13]的研究結果顯示,血清CKMB升高的患者,一年內發生心肌梗死加重、心肌再梗阻甚至心源性死亡的風險顯著增加。CKMB是AMI患者近期和遠期發生心血管不良事件的獨立危險因素。Leisong[14]等分析了2485例慢性全阻塞患者PCI術后的CKMB和TnI水平,發現CKMB大于5倍參考值時會增加五年內心血管死亡風險(OR=9.88,95%CI:3.06～31.9)。CKMB增加患者死亡風險可能的原因是CKMB水平與心肌梗死面積正相關[15-16],CKMB水平越高說明梗死面積越大,進而導致患者長期預后不佳。與上述研究結果一致,本研究同樣發現CKMB為老年AMI患者一年內死亡的獨立危險因素。另外,本研究結果提示多支病變、急性心衰和ICU入住為老年AMI患者一年內死亡風險的獨立危險因素,提示非單支冠脈病變、急性心衰及ICU入住史的患者在一年內的死亡風險較高,應做好及時監測和干預。

本研究通過多因素logistic分析確定了與老年AMI一年內死亡風險相關的6個因素,并建立了列線圖模型。校準曲線結果顯示模型的預測結果和實際結果具有良好的一致性。ROC曲線顯示AUC為0.917,說明該模型能很好地預測一年內死亡風險。并且DCA曲線表明,該模型有較高的臨床凈效益,具有臨床實用價值。

綜上所述,本研究對374例老年AMI患者的臨床資料進行研究,發現年齡、CKMB、急性心衰、多支病變和ICU入住與一年內死亡風險相關。PCI術后對以上指標異常的患者加強健康管理,可以降低長期死亡風險。